肖 琨,劉愛華,劉 琨

膽囊結(jié)石好發(fā)于成年人群,女性發(fā)病率明顯高于男性,且在40歲后發(fā)病率顯著升高。膽囊結(jié)石為膽石癥的常見類型,多數(shù)患者無明顯的癥狀,往往在體檢時被發(fā)現(xiàn),稱之為靜止性膽囊結(jié)石,而部分患者則出現(xiàn)典型的膽絞痛,表現(xiàn)為急慢性膽囊炎,嚴(yán)重影響患者生活和工作。膽囊結(jié)石發(fā)病原因較多,肝硬化、高血脂癥、糖尿病、肥胖、妊娠、雌性激素、回腸切除術(shù)、回腸末段疾病、溶血性貧血等均可引起膽囊結(jié)石。流行病學(xué)研究報告,我國約有1.2億人存在膽囊結(jié)石,而在膽囊癌患者中有70%人群存在膽囊結(jié)石。另外,膽囊結(jié)石治療不及時者還可能并發(fā)膽囊穿孔、膽囊壞疽、腹膜炎、急性膽囊炎等并發(fā)癥,危及患者生命安全。盡早診斷和治療在改善膽囊結(jié)石患者預(yù)后方面有重要的價值[1-3]。當(dāng)前,主要采用影像學(xué)檢查診斷膽囊結(jié)石,彩色多普勒超聲為首選方法,具有無創(chuàng)性和可重復(fù)操作,廣泛應(yīng)用。但彩色多普勒超聲在診斷膽囊結(jié)石時,其成像容易受到腸道氣體、肥胖、腹部疤痕等影響,降低了其診斷的準(zhǔn)確性[4-6]。磁共振胰膽管成像(MRCP)采用T2加權(quán)成像技術(shù)讓胰液和膽汁的結(jié)構(gòu)呈明顯的高信號,其周圍呈低信號,從而對胰膽管周圍組織進(jìn)行分辨檢查。隨著磁共振成像技術(shù)的進(jìn)展,MRCP逐漸應(yīng)用于診斷胰膽管疾病[7,8]。我們分析比較了采用彩色多普勒超聲與MRCP檢查診斷膽囊結(jié)石的價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月～2022年3月我院收治的78例疑似膽囊結(jié)石患者,男32例,女46例;年齡為23～76歲,平均年齡為(49.56±6.57)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查提示存在膽囊結(jié)石;(2)無急性化膿性膽管炎表現(xiàn);(3)在我院行膽囊切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有肝膽手術(shù)史;(2)合并急慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、膽道炎性狹窄、膽源性胰腺炎;(3)合并惡性腫瘤。本研究符合赫爾辛基宣言相關(guān)準(zhǔn)則,患者簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查 彩色多普勒超聲檢查：檢查前禁食、禁水8 h,指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位。使用飛利浦公司生產(chǎn)的Epiq7型超聲診斷儀檢查,探頭頻率為3.5 MHz。在右上腹部肋下緣處開始掃描,與脊柱呈45°夾角,按照膽道走向調(diào)節(jié)探頭位置,囑患者多次深呼吸。探查結(jié)石,記錄其大小、數(shù)目、形態(tài)和位置;MRCP：使用GE 1.5 T磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行檢查,應(yīng)用呼吸門控、流動補(bǔ)償、圖像預(yù)飽和和脂肪抑制技術(shù),經(jīng)冠狀位快速自旋回波重T2加權(quán)二維數(shù)據(jù)對圖像進(jìn)行采集,設(shè)置參數(shù)：回波時間為600～700 ms,重復(fù)時間為3000～5000 ms,層厚1.8 mm,矩陣256×192,視野36 cm,層間距0 mm,連續(xù)掃描70～100層,激勵0.5次,成像時間為2～5 min。應(yīng)用最大強(qiáng)度投影技術(shù)進(jìn)行三維重建,多方位、多角度觀察重建圖像。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 彩色多普勒超聲檢查：(1)典型膽囊結(jié)石表現(xiàn)為病灶后方有干凈的聲影,膽囊腔有強(qiáng)回聲,隨體位變動而移動。孤立分布、較大結(jié)石則形態(tài)多樣,呈多角狀、新月形、滿月型強(qiáng)回聲。體位改變還可導(dǎo)致結(jié)石移動(圖1)。(2)特殊表現(xiàn)的膽囊結(jié)石：①膽囊頸部結(jié)石：結(jié)石緊貼囊壁,無膽汁回聲區(qū)襯托,無明顯結(jié)石強(qiáng)回聲區(qū),僅有局部聲影,伴膽囊腫大。有膽汁襯托時,則在橫切膽囊頸部出現(xiàn)“靶環(huán)征”。②泥沙樣結(jié)石：沉積較厚、粗大顆粒的泥沙樣、碎小結(jié)石,膽囊后壁出現(xiàn)可移動、強(qiáng)回聲和聲影。沉積層薄、結(jié)石碎小,在變動體位時,可觀察到膽囊結(jié)石。(3)單純型結(jié)石：呈“雙邊影”、膽囊壁增厚,后方出現(xiàn)“彗星尾征”。(4)充滿型結(jié)石：膽囊區(qū)有弧形強(qiáng)光帶,無明顯膽囊后壁輪廓,存在囊壁-結(jié)石-聲影三聯(lián)征;MRCP：膽囊明顯腫大,可清晰顯示膽總管、左右膽管和胰管。在膽囊里可見數(shù)目不一的結(jié)石,形態(tài)呈不規(guī)則形、條形、橢圓形和圓形(圖2)。

圖1 膽囊結(jié)石超聲表現(xiàn) 膽囊內(nèi)可見多個強(qiáng)回聲團(tuán),后伴聲影,隨體位改變可移動

圖2 膽囊結(jié)石患者腹部MR表現(xiàn) 膽囊內(nèi)可見多發(fā)等或低T2信號影

2.2 手術(shù)探查結(jié)果 在78例疑似膽囊結(jié)石患者中,經(jīng)手術(shù)證實(shí)為膽囊結(jié)石71例(91.0%),典型膽囊結(jié)石51例(65.4%),充滿型膽囊結(jié)石13例(16.7%),多發(fā)性膽囊結(jié)石4例(5.1%),泥沙樣膽囊結(jié)石3例(3.8%);非膽囊結(jié)石7例(9.0%)。

2.3 兩種方法對膽囊結(jié)石的檢出率比較 MRCP對膽囊結(jié)石的檢出率顯著高于彩色多普勒超聲檢查(P<0.05,表1)。

2.4 兩種檢查方法診斷膽囊結(jié)石效能比較 MRCP診斷膽囊結(jié)石的敏感度和特異性均顯著高于彩色多普勒超聲檢查(P<0.05,表2)。

2.5 兩種檢查方法對不同直徑結(jié)石檢出率比較 MRCP對直徑為0.5～1.0cm的結(jié)石檢出率顯著高于彩色多普勒超聲檢查(P<0.05),但兩種檢查對直徑在1.0 cm以上結(jié)石檢出率比較無顯著性差異(P>0.05,表3)。

表1 兩種方法對膽囊結(jié)石檢出率[n(%)]比較

表2 兩種檢查方法診斷膽囊結(jié)石的效能(%)比較

表3 兩種檢查方法對不同直徑結(jié)石檢出率[n(%)]比較

3 討論

膽囊結(jié)石的發(fā)生主要與膽固醇及膽汁酸比例改變導(dǎo)致膽汁瘀滯有關(guān)。在早期無明顯癥狀,且病情相對隱匿,但隨著病情進(jìn)展,患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部疼痛等癥狀,需盡早診斷、治療,否則極易引發(fā)膽囊炎或膽囊穿孔,嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥、休克,危及患者生命[9]。近年來,隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)生活水平的改變,膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年升高。有些膽囊結(jié)石具有特殊的解剖位置,臨床診斷相對困難,且不同位置的膽囊結(jié)石治療方法亦有差異[10]。因此,在術(shù)前明確結(jié)石位置、大小、形狀和數(shù)目,對手術(shù)順利進(jìn)行十分關(guān)鍵。

彩色多普勒超聲為常見的非創(chuàng)傷性檢查方法,操作簡單、經(jīng)濟(jì)安全,可重復(fù)檢查,在臨床檢查時,通常采用仰臥位或右側(cè)前斜位進(jìn)行檢查,部分患者采取俯臥位、坐位、膝胸臥位等變換體位,配合對切面掃描,極易受到患者身體條件的影響,導(dǎo)致檢查過程中出現(xiàn)漏檢[11]。因此,尋找科學(xué)有效的檢查手段是當(dāng)前研究的重點(diǎn)。MRCP為非創(chuàng)傷性檢查手段,近年來常應(yīng)用于膽道系統(tǒng)疾病檢查,在磁共振平掃基礎(chǔ)上應(yīng)用水成像技術(shù),獲取膽胰管成像,應(yīng)用T2加權(quán)的MR序列顯示充滿液體的膽道結(jié)構(gòu),無創(chuàng)性、無需麻醉、無電離輻射等優(yōu)勢使其廣泛應(yīng)用于膽道疾病的篩查和診斷[12,13]。

本研究發(fā)現(xiàn)78例術(shù)前診斷膽囊結(jié)石患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)為膽囊結(jié)石71例,非膽囊結(jié)石7例。MRCP對膽囊結(jié)石的檢出率為83.3%,顯著高于彩色多普勒超聲檢查的64.1%。有報道,磁共振成像對膽道結(jié)石檢出率為93.9%,顯著高于彩色多普勒超聲診斷檢出率的67.8%。本研究檢出率稍低,可能與設(shè)備、技術(shù)和受檢者條件等因素影響有關(guān)。上述研究均提示在膽囊結(jié)石診斷方面,MRCP具有更高的結(jié)石檢出率。膽總管管道細(xì)小彎曲,膽汁較少,影響聲束投影結(jié)果,導(dǎo)致彩色多普勒超聲圖像檢測質(zhì)量不高。膽總管下段受到胃部和十二指腸臟器氣體的影響,進(jìn)一步影響了超聲的檢查結(jié)果[14]。MRCP則是在水成像基礎(chǔ)上,應(yīng)用T2加權(quán)成像凸顯胰管中長T2值液體信號,使胰液和膽汁呈高信號,實(shí)質(zhì)性器官則呈低信號,出現(xiàn)類似造影的效果。MRCP成像可清晰地觀察到細(xì)小彎曲的膽總管、胰管和左右膽管,并清晰顯示結(jié)石形態(tài)、數(shù)目、大小、部位等,成像質(zhì)量高于彩色多普勒超聲檢查[15,16]。另外,本研究還發(fā)現(xiàn)MRCP對膽囊結(jié)石診斷的敏感度為90.1%,特異性為85.7%,顯著高于彩色多普勒超聲檢查的67.6%和71.4%,進(jìn)一步驗(yàn)證MRCP較彩色多普勒超聲對膽囊結(jié)石具有更高的診斷效能。MRCP檢查有7例假陰性和1例假陽性,可能與結(jié)石較小,極易被膽囊管內(nèi)液體信號衍射覆蓋的影響有關(guān)。雖然膽囊結(jié)石患者癌變率較低,但對機(jī)體的危害不容小覷。在膽囊收縮時,較小結(jié)石可到達(dá)膽囊管誘發(fā)梗阻性黃疸,在膽管中停留的結(jié)石則會發(fā)展為繼發(fā)性膽管結(jié)石,引起膽囊腫大,增加臨床治療的難度。因此,針對細(xì)小的結(jié)石,亦需引起重視,但膽囊中常存在泥沙樣、細(xì)小直徑的結(jié)石,其檢查極易受到胃腸道空腔氣體的影響,導(dǎo)致漏檢。在本研究中,MRCP對直徑0.5～1.0cm的結(jié)石檢出率顯著高于彩色多普勒超聲檢查,但兩種檢查方法對直徑在1.0 cm以上結(jié)石檢出率比較無顯著性差異。在彩色多普勒超聲檢查時,部分細(xì)小體積的結(jié)石未引起膽囊管梗阻、擴(kuò)張,檢查中無聲影,導(dǎo)致漏檢[17,18]。MRCP可顯示膽管狹窄部位和膽管阻塞的形態(tài),并從不同方位和角度觀察膽囊結(jié)石,避免周圍結(jié)構(gòu)對膽管的重疊影響,能清晰地顯示結(jié)石的輪廓,有利于診斷直徑較小或存在感染的結(jié)石[19,20]。

綜上所述,在診斷膽囊結(jié)石方面,MRCP較彩色多普勒超聲具有更高的效能,但MRCP對呼吸控制不理想和體內(nèi)存在金屬異物者的檢查受到影響。因此,在臨床工作中,需根據(jù)患者的實(shí)際情況,選擇合適的檢查手段,以達(dá)到提高診斷效率和減少漏診的發(fā)生。