許 梁,梁宏偉,杜 圣,黃愛娜,張 濤

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是臨床常見的原發(fā)性肝臟腫瘤,屬于嚴(yán)重危害患者身體健康的惡性腫瘤,其發(fā)生率占肝臟惡性腫瘤的80%左右。HCC是肝癌的主要組織學(xué)亞型,占原發(fā)性肝癌(PLC)的90%,是全世界癌癥相關(guān)死亡率的第三大常見原因[1]。慢性乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染、黃曲霉毒素暴露、吸煙、肥胖和糖尿病等是肝癌的主要危險(xiǎn)因素。采取肝葉切除術(shù)治療HCC患者具有復(fù)發(fā)率較高和預(yù)后較差的特點(diǎn)。如果HCC患者存在腫瘤微血管侵犯(microvascular invasion,MVI),則提示腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)大,生存率較低[2]。有研究顯示,對(duì)于不同組織分化程度的HCC患者,其治療方案的選擇和預(yù)后也存在較大的差異,其中低分化HCC患者治療效果較差,預(yù)后更差[3]。因此,于術(shù)前對(duì)HCC患者是否存在腫瘤血管MVI情況進(jìn)行預(yù)測(cè),對(duì)決定治療方案和評(píng)估預(yù)后均具有重要的臨床意義。目前,多采用術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷MVI,而術(shù)前采用穿刺活檢病理學(xué)檢查診斷的效果并不理想[4]。相關(guān)臨床研究顯示,肝癌MVI可能在影像學(xué)上存在蛛絲馬跡的特征性表現(xiàn)[5]。影像組學(xué)已被廣泛應(yīng)用于鼻咽癌和非小細(xì)胞肺癌等腫瘤研究,可對(duì)血管侵犯情況進(jìn)行準(zhǔn)確有效的預(yù)測(cè)[6]。本研究旨在探討影響HCC患者M(jìn)VI的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2018年3月～2022年3月我院診治的HCC患者206例,男性176例,女性30例;年齡為31～75歲,平均年齡為(55.8±10.4)歲。經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理學(xué)檢查診斷,其中存在乙型肝炎176例,丙型肝炎10例;肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、混合性肝癌以及合并門靜脈系統(tǒng)癌栓;存在嚴(yán)重的心、腦、腎、肺等重要器官嚴(yán)重?fù)p害、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的凝血功能障礙或出血傾向;因患者不配合或存在技術(shù)原因不能完成Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法與MVI判定 所有患者接受非規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療。氣管插管,全身麻醉,取仰臥位。在肋緣下2 cm處作斜切口,逐層切開皮膚和皮下組織,暴露肝臟,常規(guī)放置阻斷帶,沿病灶外緣約1.5 cm處切除病變肝臟,結(jié)扎血管和膽管,電凝止血,在肝斷面下常規(guī)放置引流管,縫合創(chuàng)口,術(shù)畢。在顯微鏡下觀察,發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)癌細(xì)胞團(tuán)超過50個(gè)時(shí),則判定存在MVI。

1.3 檢查方法 使用西門子公司生產(chǎn)的3.0 T MR掃描儀常規(guī)平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(DEC-MRI)掃描,于橫斷面和冠狀面進(jìn)行常規(guī)T1加權(quán)成像(T1 weighted imaging,T1WI)和T2加權(quán)成像(T2 weighted imaging,T2WI)。T1WI：TR為6.9 ms,TE為2.4/4.8 ms,設(shè)置層厚為3.5 mm,矩陣設(shè)置為320×240,視野設(shè)置為356×380 mm2;T2WI：TR為4918 ms,TE為106 ms,層厚為5.5 mm,矩陣設(shè)置為384×273,視野設(shè)置為285×380 mm2;彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)：TR為5300 ms,TE為70 ms,層厚4 mm,層間距1 mm,矩陣128×128。行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí),使用高壓注射器于肘部淺靜脈注射對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA(德國拜耳醫(yī)藥公司)0.1 nmol.kg-1,速率設(shè)置為1.5 mL/s,并于注射后20～30 s進(jìn)行動(dòng)脈期、60～70 s行門靜脈期和180 s行延遲期掃描。重點(diǎn)觀察腫瘤位置、病灶個(gè)數(shù)、腫瘤最長徑、包膜、瘤周強(qiáng)化、邊緣和肝包膜侵犯等。影像學(xué)解讀標(biāo)準(zhǔn)如下：最長徑是指靜脈期和延遲期腫瘤的最長直徑;包膜是指動(dòng)脈期腫瘤周邊低信號(hào)灶,于門靜脈和延遲期呈分化狀態(tài);包膜分為完整、不完整或無包膜;門靜脈或延遲期出現(xiàn)等密度或等信號(hào)者為瘤周強(qiáng)化;腫瘤靠近肝包膜處不存在肝實(shí)質(zhì)為侵犯肝包膜;邊緣分為光滑、不光滑;腫瘤位置分為肝左葉或右葉;瘤內(nèi)壞死是指腫瘤內(nèi)未見強(qiáng)化低密度灶;根據(jù)病灶個(gè)數(shù)分為單病灶和非單病灶;強(qiáng)化方式則為快進(jìn)快出。對(duì)HCC患者的血管侵犯情況和腫瘤分化等級(jí)進(jìn)行無損預(yù)測(cè),包括圖像分割、高通量特征提取、特征篩選和分類判別。從圖像中共提取基本影像學(xué)特征,主要反映腫瘤大小、形狀、方向等形態(tài)特征,采用支持向量機(jī)器(support vector machines, SVM)與留一法交叉驗(yàn)證(leave-one-out cross-validation, LOOCV)相結(jié)合的方式,根據(jù)之前所提取的特征集進(jìn)行分類并評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以%表示,采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算。應(yīng)用Logistic回歸分析影響HCC患者并發(fā)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例影像學(xué)表現(xiàn) 見圖1。

圖1 HCC患者腹部MRI表現(xiàn) 患者男,73歲。乙型肝炎肝硬化20年。肝右后葉上段見直徑約3.1 cm占位病變,無包膜。術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為HCC,Ⅲ級(jí),伴MVIA：T2WI顯示病灶呈高信號(hào);B：DWI呈高信號(hào);C～F：T1WI平掃顯示病灶呈稍低信號(hào),增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化,門脈期和延遲期病灶強(qiáng)化減退,未見包膜

2.2 影響HCC患者并發(fā)MVI的單因素分析 在206例HCC患者中,病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)并發(fā)MVI 者50例(24.3%);單因素分析結(jié)果顯示,MVI組患者腫瘤≥5 cm和腫瘤細(xì)胞低分化占比顯著高于非MVI組(P<0.05,表1)。

2.3 影響HCC患者并發(fā)MVI的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,納入多因素非條件Logistic回歸模型分析,結(jié)果顯示,腫瘤直徑≥5 cm和腫瘤細(xì)胞低分化為影響HCC患者并發(fā)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.166和OR=1.141,均P<0.05,表2)。

表1 影響HCC患者并發(fā)MVI的單因素(%)分析

表2 影響HCC患者M(jìn)VI形成的多因素Logistic回歸分析

3 討論

HCC是臨床較為常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤,具有較高的病死率,其發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[7]。據(jù)臨床相關(guān)報(bào)道顯示,MVI與HCC的擴(kuò)散有著密切的聯(lián)系[8]。HCC患者M(jìn)VI是指通過顯微鏡下觀察顯示內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)可見癌細(xì)胞巢團(tuán)[9]。據(jù)臨床相關(guān)報(bào)道顯示,HCC患者術(shù)后1 a、3 a和5 a生存率與MVI存在相關(guān)性。不存在MVI的患者術(shù)后生存率相對(duì)較高[10,11]。目前,臨床對(duì)于HCC患者是否存在MVI仍需通過術(shù)后病理學(xué)檢查才能確診,而HCC患者是否存在MVI是否可通過MRI等影像學(xué)檢查也能找到相關(guān)證據(jù)呢?如伴有門靜脈癌栓時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)掃描可以觀察到門脈期有新月形形成,而完全栓塞時(shí)靜脈顯示不清[12,13]。早期對(duì)存在MVI的HCC患者進(jìn)行干預(yù)意義重大。故本研究選取206例HCC患者,經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在MVI者50例和無血管侵犯者156例,所有患者術(shù)前均進(jìn)行MRI檢查,并進(jìn)行影像學(xué)圖片分析,旨在探討不同組織學(xué)分級(jí)的HCC患者M(jìn)VI發(fā)生情況。

既往有研究顯示,HCC患者體質(zhì)量和年齡等因素與MVI之間有密切的聯(lián)系,其中體質(zhì)指數(shù)越大的患者,其體內(nèi)瘦素水平相對(duì)較高,因而發(fā)生MVI的概率較高。有研究認(rèn)為年齡≤65歲是MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[14,15]。在本研究,對(duì)影響HCC患者發(fā)生MVI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了單因素分析,結(jié)果顯示,MVI組患者腫瘤≥5 cm和腫瘤細(xì)胞低分化患者占比顯著高于非MVI組,而兩組肝功能分級(jí)、腫瘤包膜完整與否占比比較,無顯著性差異,表明腫瘤大小和腫瘤細(xì)胞病理學(xué)分級(jí)與HCC 患者M(jìn)VI形成相關(guān)。同時(shí),進(jìn)一步對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),腫瘤直徑≥5 cm和病理學(xué)分級(jí)為低分化為HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究結(jié)果顯示,腫瘤長徑越大,發(fā)生MVI的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。MVI的發(fā)生概率隨著腫瘤增大而逐漸升高,且腫瘤越大,腫瘤細(xì)胞分化程度越低,使腫瘤沿血管擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)增大[16,17]。因此,有報(bào)道將腫瘤直徑在5 cm以上判定為HCC患者發(fā)生MVI的臨界點(diǎn)[18]。臨床通過影像學(xué)檢查可直觀地顯示腫瘤的大小,從而為HCC患者是否存在MVI提供診斷依據(jù)[19]。腫瘤的分化程度指的是腫瘤組織與其來源的組織的相似度,其中腫瘤的分化程度越低,則惡性程度越高[20]。有報(bào)道顯示,低分化HCC患者治療后腫瘤復(fù)發(fā)率與高/中分化癌細(xì)胞患者相比更高。HCC患者腫瘤細(xì)胞分化程度由腫瘤細(xì)胞密度、核質(zhì)比等因素決定,上述腫瘤組織細(xì)胞的變化可通過表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)得以反映。采用3.0 T MRI進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn),ADC值可較為準(zhǔn)確地反映HCC組織內(nèi)部微結(jié)構(gòu)的變化,從而對(duì)HCC組織的MVI情況進(jìn)行判定[21-24]。

綜上所述,腫瘤直徑≥5 cm和腫瘤細(xì)胞低分化為HCC患者并發(fā)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)前對(duì)HCC患者進(jìn)行影像學(xué)檢查可幫助判定腫瘤大小,從而對(duì)可能存在MVI的HCC患者治療方案和預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。本研究存在一些局限性。首先,本研究屬于回顧性和單中心研究,缺乏前瞻性研究。其次,無法從影像學(xué)的角度找到可能存在MVI的證據(jù)。未來可前瞻性地開展研究,結(jié)合新的成像序列或運(yùn)用紋理分析,提前判斷肝細(xì)胞癌患者存在MVI的依據(jù),再術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)這些征象的可靠性。