華勝和,李亞蕓,李上上,王夢(mèng)龍,楊 杰,葛大強(qiáng),王岐朋

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬沭陽中醫(yī)院普通外科,江蘇 沐陽,223614)

右半結(jié)腸癌是指病變位于回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲的惡性腫瘤,在大腸癌中占比較高。目前關(guān)于右半結(jié)腸癌的治療主要包括術(shù)前新輔助化療、手術(shù)及術(shù)后輔助治療[1]。右半結(jié)腸癌根治術(shù)目前已在國(guó)內(nèi)形成以右側(cè)結(jié)腸系膜切除聯(lián)合D3淋巴結(jié)清掃術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)的治療模式,因涉及血管解剖復(fù)雜、清掃范圍大,一直是外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。右半結(jié)腸癌根治術(shù)因吻合腸管為小腸與結(jié)腸,相對(duì)中低位直腸癌根治術(shù),吻合口漏發(fā)生率相對(duì)較低,但因?yàn)槲呛峡谥車狈^多的結(jié)締組織等因素,一旦發(fā)生吻合口漏,無法及時(shí)形成包裹或無法進(jìn)行通常的引流[3],臨床表現(xiàn)往往較重,需要外科手術(shù)干預(yù)[4]。本文通過回顧本中心施行的右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的不同吻合方式,對(duì)比回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合與回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合的手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥,以分析兩種吻合方式的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧2016年1月至2023年2月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬沭陽中醫(yī)院因結(jié)腸癌行右半結(jié)腸切除并一期吻合術(shù)患者的臨床資料,根據(jù)腸道重建方式分為回結(jié)腸側(cè)側(cè)Overlap吻合組(Overlap吻合組,n=110)與回結(jié)腸側(cè)側(cè)π吻合組(π吻合組,n=120)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤位于回盲部、升結(jié)腸或橫結(jié)腸肝曲,病理明確為惡性,需行右半結(jié)腸癌根治術(shù);(2)術(shù)前臨床分期I～Ⅲ期(2022版NCCN指南);(3)手術(shù)方式為腹腔鏡下右側(cè)結(jié)腸全系膜切除術(shù)(D3);(4)R0切除。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤存在梗阻、穿孔、出血等情況;(2)術(shù)前存在低蛋白血癥(白蛋白<30 g/L);(3)患者全身情況較差,不能耐受手術(shù);(4)既往行新輔助放化療或合并其他惡性腫瘤;(5)合并不可切除的轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉,行中間入路法、動(dòng)脈導(dǎo)向的D3淋巴結(jié)清掃術(shù)。首先將大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸推向頭側(cè),小腸推向左側(cè),顯露腸系膜根部及腸系膜上血管主干投影。牽拉腸系膜前葉,沿腸系膜上動(dòng)脈方向剪開系膜前葉,清掃其表面淋巴脂肪組織,達(dá)腸系膜上動(dòng)脈左側(cè),顯露回結(jié)腸血管并離斷,在十二指腸水平部下方顯露Henle干,由此進(jìn)入Toldt間隙,超聲刀銳性+鈍性分離,向頭側(cè)暴露十二指腸及胰腺頭部,顯露右結(jié)腸、副右結(jié)腸血管,用Hem-o-lok夾閉后離斷,繼續(xù)解剖胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈并保留,向右側(cè)游離至右結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜。提起橫結(jié)腸系膜,沿結(jié)腸中血管左右分支空隙處打開橫結(jié)腸系膜,游離系膜至匯入腸系膜上血管根部,Hem-o-lok夾閉結(jié)腸中血管右支后離斷。由胃結(jié)腸韌帶中份向右,沿胃網(wǎng)膜右血管弓外游離至幽門處胃網(wǎng)膜右血管根部并保留,繼續(xù)向右側(cè)離斷肝結(jié)腸韌帶,向下沿腹膜黃白線離斷右側(cè)腹膜,與內(nèi)側(cè)Toldt間隙相通。腹正中做5 cm輔助切口,經(jīng)此體外整塊切除橫結(jié)腸中段右側(cè)至15 cm末端回腸及附屬腸系膜血管脂肪淋巴組織。π吻合組:采用直線吻合器(60 mm)行回腸端、橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合,直線吻合器關(guān)閉盲端,手術(shù)步驟見圖1。Overlap組:分別在近端腸管斷端2 cm處、遠(yuǎn)端結(jié)腸距斷端6 cm結(jié)腸帶上打開腸腔。將遠(yuǎn)端結(jié)腸上提,從尾側(cè)將直線吻合器(60 mm)兩側(cè)臂分別置入遠(yuǎn)端與近端腸腔內(nèi),牽拉遠(yuǎn)近端結(jié)腸系膜,使遠(yuǎn)端與近端結(jié)腸殘端重疊且系膜對(duì)系膜,擊發(fā)后完成Overlap側(cè)側(cè)吻合。倒刺可吸收線手工吻合關(guān)閉共同開口,手術(shù)步驟見圖2。

圖1 小切口輔助小腸-結(jié)腸側(cè)側(cè)π吻合(A:排列小腸及橫結(jié)腸,預(yù)設(shè)吻合位置;B:60 mm切割閉合器行小腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合;C:60 mm切割閉合器離斷閉合殘端;D、E:3-0倒刺線連續(xù)縫合加強(qiáng)閉合端;F:3-0微喬線間斷縫合加強(qiáng)吻合口)

圖2 小切口輔助小腸-結(jié)腸側(cè)側(cè)Overlap吻合(A:60 mm直線切割閉合器離斷結(jié)腸;B:60 mm切割閉合器離斷小腸;C:結(jié)腸段打開小孔;D:小腸段打開小孔;E:60 mm直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合;F:3-0倒刺線關(guān)閉共同開口并加強(qiáng);G:3-0倒刺線加強(qiáng)結(jié)腸閉合端;H:3-0倒刺線加強(qiáng)小腸閉合端)

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后吻合相關(guān)并發(fā)癥情況。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣情況;腸功能恢復(fù)時(shí)間是指手術(shù)結(jié)束至第1次肛門排氣或排便的時(shí)間。術(shù)后吻合相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)出血、吻合口漏或腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析患者的一般資料,連續(xù)變量符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);符合偏態(tài)分布以中位數(shù)M(P25,P75)表示,采用秩和檢驗(yàn)。分類資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線數(shù)據(jù)

兩組患者年齡、性別、糖尿病史、吸煙史、TMN分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Overlap吻合組術(shù)后首次通氣時(shí)間、排便時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間早于π吻合組,見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

π吻合組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率高于Overlap吻合組(P=0.022);兩組吻合口漏、術(shù)后出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

不論是結(jié)直腸抑或小腸的消化道重建,涉及的吻合方式主要有端端吻合、端側(cè)吻合及側(cè)側(cè)吻合[5]。由于直腸解剖位置的特殊性,病變切除后多使用圓形吻合器行端端吻合或端側(cè)吻合[6],尤其近年經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的方式被廣泛應(yīng)用以來,直腸手術(shù)的消化道重建中端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合幾乎已不再應(yīng)用[7]。結(jié)腸小腸端端吻合是最常見的吻合方式之一[8]。端端吻合是將切除的右半結(jié)腸與小腸末端通過縫合或特殊吻合器連接起來,可保留更多的結(jié)腸,有助于維持腸道功能與吸收能力;可重建連續(xù)的消化道通道,并使排便功能相對(duì)正常[9]。缺點(diǎn)是由于結(jié)腸與小腸直接連接,術(shù)后可能出現(xiàn)更多的胃腸道癥狀,如腹瀉、腹脹等。此外,由于吻合處較為脆弱,存在一定的吻合不全的風(fēng)險(xiǎn)。端側(cè)吻合是將切除的右半結(jié)腸末端與近端結(jié)腸側(cè)壁進(jìn)行吻合,而非連接到小腸,更適于右半結(jié)腸腫瘤位于近端結(jié)腸附近的患者[10]。端側(cè)吻合無需結(jié)腸與小腸的連接,減少了術(shù)中操作的復(fù)雜性。由于近端結(jié)腸較為柔軟、富有彈性,吻合處的張力較小,減少了吻合不全、漏氣的風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)是相較結(jié)腸小腸端端吻合,端側(cè)吻合可能需要切除較多的近端結(jié)腸段,導(dǎo)致術(shù)后腸道功能改變;部分患者可能出現(xiàn)術(shù)后腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂等胃腸道并發(fā)癥[11]。因此目前在結(jié)腸與小腸病變切除后應(yīng)用最多的消化道重建方式是采用直線切割閉合器完成的側(cè)側(cè)吻合,主要有功能性端端吻合與Overlap吻合兩種。

雖然功能性端端吻合降低了吻合口狹窄的發(fā)生率,避免了端側(cè)吻合形成盲袋的問題,但改變了腸道電生理蠕動(dòng)方向,因此有學(xué)者在全胃切除后提出Overlap法完成食管與空腸的側(cè)側(cè)吻合,在后續(xù)的觀察中發(fā)現(xiàn),該吻合方式可順應(yīng)腸管的蠕動(dòng)方向,因此在胃癌根治術(shù)后的消化道重建中得到廣泛應(yīng)用[12]。Overlap吻合相較功能性端端吻合所需游離的腸管及系膜更少,可降低吻合張力[13]。近遠(yuǎn)端腸管重疊吻合后,蠕動(dòng)方向一致,避免了功能性端端吻合的逆蠕動(dòng)所致的腸管內(nèi)容物瘀滯,促進(jìn)了吻合口的愈合;Overlap吻合法的操作更為簡(jiǎn)單[14]。

側(cè)側(cè)吻合中Overlap吻合方式在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中操作簡(jiǎn)便,吻合效果確切[15]。對(duì)于近端橫結(jié)腸癌、升結(jié)腸癌、回盲癌,可使用線性吻合器行近端與遠(yuǎn)端腸管由尾至頭的側(cè)側(cè)吻合[16]。與功能性端-端吻合不同,吻合過程中,線性吻合器的釘倉方向與腸長(zhǎng)軸方向平行,可有效降低腸機(jī)械損傷的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。為保證吻合口通暢,通常使用60 mm線性吻合器完成側(cè)側(cè)吻合,吻合口孔徑大,無狹窄、扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)。此外,Overlap法需要重疊的結(jié)腸長(zhǎng)度僅為6 cm,減少了對(duì)腸管游離度的要求。閉合共同開口時(shí),直視下使用倒刺可吸收線手工縫合,可大大降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對(duì)比了兩種吻合方式的術(shù)后恢復(fù)情況,結(jié)果顯示,Overlap吻合對(duì)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)具有一定優(yōu)勢(shì);此外,由于順應(yīng)腸管蠕動(dòng)能力及相對(duì)較低的吻合口張力,Overlap吻合后腸梗阻發(fā)生率較π吻合更低。但吻合口漏、吻合口出血方面,兩種吻合方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,有研究表明,Overlap吻合相較傳統(tǒng)的側(cè)側(cè)吻合,吻合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間更短,患者術(shù)后康復(fù)更快,住院時(shí)間更短,且未增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥[19]。有研究發(fā)現(xiàn),Overlap吻合在眾多的消化道重建方式中具有一定優(yōu)勢(shì),并已證明其安全性、有效性[20]。因此在未來的臨床應(yīng)用中,Overlap吻合法是結(jié)腸病變切除后值得推廣的消化道重建方式。

綜上所述,Overlap吻合在右半結(jié)腸癌根治術(shù)后重建中具有順生理蠕動(dòng)方向的優(yōu)勢(shì),患者康復(fù)更快,且不會(huì)增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,是有效、安全的。但尚缺乏大宗病例相關(guān)的多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,目前尚未被廣泛開展應(yīng)用,未來還需要更多研究進(jìn)一步探索其安全性、有效性。