王建鋒,錢雷敏

(江陰市人民醫(yī)院胃腸外科,江蘇 江陰,214400)

腹股溝疝是常見的普通外科疾病之一,只有通過外科手術(shù)治療才能獲得痊愈[1]。隨著微創(chuàng)理念及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)已成為治療腹股溝疝的重要方法之一,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢[2]。單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(single incision laparoscopic totally extraperitoneal,SIL-TEP)是在傳統(tǒng)三孔法完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)基礎(chǔ)上加以改進(jìn),進(jìn)一步減少了腹壁創(chuàng)傷,取得了更好的美容效果,已逐漸被推廣[3-4]。本研究通過回顧性對比分析30例單孔與傳統(tǒng)三孔法TEP的臨床效果,進(jìn)一步討論SIL-TEP的臨床療效,現(xiàn)將體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年2月至2023年3月我院收治的30例單側(cè)腹股溝疝患者,結(jié)合患者意愿選擇SIL-TEP(SIL-TEP組)或傳統(tǒng)TEP(三孔TEP組),每組15例。手術(shù)均由同一術(shù)者施術(shù)。兩組患者性別、疝側(cè)別相同,且均為斜疝,年齡、體重、身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、疝環(huán)直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。患者可耐受全身麻醉,無腹腔鏡手術(shù)禁忌證,排除標(biāo)準(zhǔn):(1)復(fù)發(fā)疝、難復(fù)性疝、嵌頓疝等;(2)腹部手術(shù)史;(3)嚴(yán)重凝血功能障礙。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

患者入院后完善常規(guī)術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌。兩組患者全身麻醉后均取頭低腳高15°仰臥位,術(shù)者立于患側(cè)對側(cè),助手立于手術(shù)臺頭側(cè)或術(shù)者后方,腹腔鏡顯示器置于手術(shù)臺尾側(cè)。SIL-TEP組:選擇患側(cè)臍緣做25 mm弧形繞臍切口,切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘,自腹直肌后向恥骨方向鈍性分離,置入小型切口保護(hù)圈,外套6.5號手套,分別于手套拇指、中指、小指剪開后穿刺3枚5 mm Trocar,建立操作通道(圖1)。連接CO2氣腹機(jī),使腹膜外氣體壓力維持在12 mmHg,置入5 mm腹腔鏡。鈍性推開腹膜前間隙的疏松組織,顯露恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié),內(nèi)側(cè)分離顯露膀胱前間隙,外側(cè)分離顯露腹膜前間隙(圖2、圖3)。剝離疝囊組織,精索腹壁化,放置自固定補(bǔ)片,腹腔鏡直視下排氣退鏡,縫合腹直肌前鞘、皮下組織及皮膚(圖4～圖6)。三孔TEP組:患側(cè)臍緣做15 mm切口,切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘,自腹直肌后向恥骨方向鈍性分離,穿刺12 mm Trocar,充入CO2使腹膜外壓力達(dá)12 mmHg,置入10 mm腹腔鏡,分別在臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)連線上中1/3、中下1/3處,在腹腔鏡直視下穿刺5 mm Trocar,建立操作通道,其余操作同SIL-TEP組。

圖1 放置單孔操作通道圖2 游離膀胱前間隙

圖3 游離腹膜前間隙圖4 剝離疝囊

圖5 精索腹壁化圖6 放置自固定補(bǔ)片

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓峰值、術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分、術(shù)后住院時(shí)間、切口滿意度、術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率。選取兩乳頭平面以上區(qū)域存在明顯捻發(fā)感作為皮下氣腫的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),并于術(shù)后3個(gè)月調(diào)查患者對切口的滿意度,患者根據(jù)自身對切口硬度、疤痕增生、不適感及美容效果等情況選擇評分,切口滿意度評分0～10分,0分為最不滿意,10分為最滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成,無一例中轉(zhuǎn)開放。SIL-TEP組手術(shù)時(shí)間長于三孔TEP組,術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓峰值、術(shù)后皮下氣腫發(fā)生率及術(shù)后24 h疼痛評分低于三孔TEP組,切口滿意度高于三孔TEP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);三孔TEP組發(fā)生1例切口脂肪液化,1例血清腫,兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后切口脂肪液化及血清腫發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。兩組術(shù)后隨訪3個(gè)月,均無疝復(fù)發(fā)、慢性疼痛發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

隨著微創(chuàng)概念越來越深入人心,腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腹部外科手術(shù)中。目前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要有TEP、腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。臨床中具體術(shù)式的選擇多取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)[5],但由于TEP不進(jìn)入腹腔,對腹腔內(nèi)干擾較小,因此更容易被廣泛接受[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展,腔鏡手術(shù)從傳統(tǒng)多孔逐漸發(fā)展到單孔[7],Filipovic-Cugura等[8]于2008年報(bào)道了首例SIL-TEP。SIL-TEP不僅創(chuàng)傷更小,并且腹部幾乎無瘢痕,更適合有美容要求的患者[9-10],此外,SIL-TEP相較單孔腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)操作更為簡單[11],因此研究SIL-TEP具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

SIL-TEP因存在直線視野、同軸操作等缺點(diǎn),手術(shù)難度較大,對術(shù)者的技術(shù)要求更高,因而學(xué)習(xí)曲線相對更陡[12-13],現(xiàn)對我們在臨床實(shí)踐中的一些技術(shù)問題作一探討。(1)切口選擇經(jīng)患側(cè)臍緣,這樣可使術(shù)后疤痕隱藏于臍部,美容效果更好。(2)選擇在直視下進(jìn)入腹直肌與腹直肌后鞘之間的間隙,食指鈍性分離后用小紗布盡可能多地游離,并充分止血,置入自制單孔裝置。因切口緊貼臍緣,為避免直接打開白線進(jìn)入腹膜前間隙,可于切口下向患側(cè)移行一段距離后切開腹直肌前鞘。如進(jìn)入腹直肌后鞘后間隙行SIL-TEP,技術(shù)上也是安全、可行的,但腹膜破損率高于后鞘前入路[14]。(3)使用5 mm腹腔鏡,以便為操作器械預(yù)留更多空間。觀察孔位于兩操作孔下方,可根據(jù)需要合理調(diào)換操作孔與觀察孔;此外,可將輔助操作鉗旋轉(zhuǎn)180°,以減少與主操作器械之間的干擾。(4)間隙的分離、疝囊的剝離均應(yīng)在腹腔鏡直視下進(jìn)行,輔助抓鉗在保持組織適當(dāng)張力的同時(shí)應(yīng)盡可能減少動作,避免誤損傷及腹膜破裂。若損傷腹膜,小破損可用Hem-o-lok夾閉,較大破損可用4-0薇喬線連續(xù)縫合,也可嘗試用套扎線套扎[15]。(5)向外側(cè)分離顯露腹膜前間隙時(shí),可適當(dāng)切開弓狀線上方腹直肌后鞘外側(cè)緣,為剝離疝囊提供更大的操作空間。較小的疝囊可用電鉤或分離鉗直接剝離,較大的或難以剝離的疝囊,可先結(jié)扎后將其橫斷,如疝囊周圍粘連致密,可于內(nèi)環(huán)上方橫斷疝囊。(6)選用自固定補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ),可有效避免補(bǔ)片移位、卷曲、折疊[16]。有研究顯示,自固定補(bǔ)片的放置未增加手術(shù)時(shí)間[17]。將自固定補(bǔ)片內(nèi)卷后置入,先將內(nèi)側(cè)對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合方向,尾端推向外側(cè),對好底邊后向上展開補(bǔ)片,無需做任何固定。(7)用2-0薇喬線間斷縫合切開的腹直肌前鞘[18],3-0快吸收線間斷縫合皮膚,也可采用4-0快吸收線行皮內(nèi)縫合,美容效果更好。

我們是在熟練的傳統(tǒng)三孔法TEP的基礎(chǔ)上逐漸開展SIL-TEP,其手術(shù)時(shí)間仍長于三孔法TEP,分析原因可能是因單孔操作時(shí)操作三角的缺失、操作器械相互干擾,產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”[19],也可能是術(shù)者與助手的站位、配合不當(dāng)所致[20],可通過熟練操作、固定手術(shù)團(tuán)隊(duì)逐漸縮短手術(shù)時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn),在固定團(tuán)隊(duì)的配合下,具有豐富三孔法TEP經(jīng)驗(yàn)的高年資副主任醫(yī)師的SIL-TEP學(xué)習(xí)曲線約為15例[21],相信隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,通過一定的學(xué)習(xí)曲線,SIL-TEP的手術(shù)時(shí)間會與三孔法TEP接近。本研究結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)三孔手術(shù)相比,SIL-TEP僅有單一弧形小切口,且隱匿于臍緣或臍內(nèi)側(cè),術(shù)后患者疼痛更輕,對切口滿意度更高;雖然有薈萃分析顯示[22],SIL-TEP在術(shù)后疼痛方面是否優(yōu)于三孔法TEP尚存在爭議,但患者切口滿意度明顯高于傳統(tǒng)三孔法TEP,與本研究結(jié)果一致。此外,TEP因操作空間為封閉且廣泛的腹膜前間隙,缺少腹膜的限制,相較腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù),術(shù)中CO2更容易在體內(nèi)蓄積,進(jìn)而出現(xiàn)高碳酸血癥、酸中毒[23],而本研究發(fā)現(xiàn)SIL-TEP組術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓峰值及術(shù)后皮下氣腫發(fā)生率均低于傳統(tǒng)三孔TEP組,表明SIL-TEP對術(shù)中呼吸功能的影響更小,分析認(rèn)為可能與自制單孔裝置中切口保護(hù)套限制了CO2彌散有關(guān),但由于研究的局限性,仍需進(jìn)一步研究論證。

綜上所述,治療腹股溝疝,SIL-TEP與三孔TEP均是安全、有效的,雖然SIL-TEP的手術(shù)時(shí)間不占優(yōu)勢,但術(shù)中對呼吸功能影響小,術(shù)后切口疼痛輕,切口隱蔽,疤痕不明顯,切口滿意度更高,美容效果好,值得進(jìn)一步推廣,可使更多的腹股溝疝患者尤其對美容要求更高的患者受益。