譚會領(lǐng),張 敏,張富杰,崔同陽,武振東,呂吟嘯

(河北中石油中心醫(yī)院麻醉科,河北 廊坊,065000)

膽石癥是臨床常見外科疾病之一,研究發(fā)現(xiàn),膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占所有膽石癥的10%～30%,可對患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展,近年腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療膽石癥的金標(biāo)準(zhǔn),腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)結(jié)合了腹腔鏡與膽道鏡的雙重優(yōu)勢,能減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。雖然微創(chuàng)手術(shù)一定程度上可減輕患者圍手術(shù)期體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度,但術(shù)后仍存在一定的不良反應(yīng),對患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生影響。豎脊肌平面阻滯是一種阻滯脊柱旁神經(jīng)的新興技術(shù),將局麻藥物注入豎脊肌的深面、橫突的表面,達(dá)到麻醉、鎮(zhèn)痛的作用,通過對脊神經(jīng)根的背側(cè)支、腹側(cè)支進(jìn)行阻滯,有效阻斷交感神經(jīng)、脊神經(jīng)交通支,術(shù)后可有效抑制軀體、內(nèi)臟疼痛[2]。本研究觀察了LC聯(lián)合LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果,以期為臨床提供更佳的麻醉方式,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1月至2021年12月收治的85例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)確診;(2)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級;(3)18～65歲;(4)體質(zhì)量指數(shù)≤30 kg/m2;(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重疾病;(2)膽囊穿孔;(3)有認(rèn)知障礙、交流障礙;(4)有吸毒等不良嗜好;(5)穿刺部位感染;(6)有局麻藥過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者分為觀察組(n=44)與對照組(n=41),兩組患者臨床資料具有可比性,見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(審批號:KYLL-2021-18)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室常規(guī)開放靜脈通路,監(jiān)測心電、血壓、脈搏、血氧飽和度。觀察組:采取全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)豎脊肌阻滯麻醉,患者側(cè)臥,定位T7棘突,選擇S-Nerve超聲機(jī)高頻線陣探頭在正中矢狀位再次進(jìn)行確認(rèn),觀察到T7橫突表面向斜方肌與豎脊肌進(jìn)針,觸及T7橫突注入20 mL 0.5%羅哌卡因?；颊呷∑脚P位,予以面罩吸氧,含量設(shè)定:2 L/min,連接腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS),麻醉誘導(dǎo)藥物:咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,依托咪酯0.2～0.3 mg/kg,誘導(dǎo)完成后氣管插管。麻醉維持采取靜脈泵入維持,藥物:瑞芬太尼8～30 μg·kg-1·h-1,1%丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1,確保BIS值維持在45～60。手術(shù)結(jié)束前30 min注射阿扎司瓊10 mg,縫合時停止應(yīng)用麻醉藥物。對照組:常規(guī)全麻,方法同觀察組。兩組術(shù)后均予以一次性自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,藥物為舒芬太尼150 μg+托烷司瓊5 mg,速度為2 mL/h持續(xù)靜脈給藥,追加給藥0.5 mL/次,鎖定時間為15 min。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位,四孔法置入腹腔鏡器械,氣腹壓力維持在12～14 mmHg,探查腹腔、盆腔,探查膽囊情況,松解膽囊周圍粘連,顯露膽囊三角區(qū),分離膽囊管、肝總管、膽總管與膽囊動脈,游離膽囊動脈后將其夾閉,電凝切斷后游離膽囊管,靠膽囊壺腹部結(jié)扎膽囊管遠(yuǎn)端,距膽總管匯合處3 cm橫行切開膽囊管1/2周徑,擴(kuò)張膽囊管,置入膽道鏡觀察結(jié)石情況,置入取石網(wǎng)籃取出結(jié)石,明確無結(jié)石殘余后在膽囊管切口近端夾閉并切斷,沖洗腹腔后結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床時間、住院時間與不良反應(yīng),分析術(shù)前(T0)、麻醉后15 min(T1)、麻醉后30 min(T2)與術(shù)畢(T3)時平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、BIS變化情況,記錄兩組瑞芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù),比較術(shù)后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h的疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分,其中VAS評分評估疼痛程度,分值范圍0～10分,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越嚴(yán)重;Ramsay評分評估鎮(zhèn)靜情況,分值范圍1～6分,其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床時間、住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組不同時點(diǎn)MAP、HR的比較

兩組不同時點(diǎn)MAP、HR、SpO2、BIS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1、T2、T3時,兩組MAP、HR、BIS、SpO2均低于T0時,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)MAP、HR、SpO2、BIS的比較

2.3 兩組術(shù)中麻醉藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較

觀察組瑞芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較

2.4 兩組術(shù)后VAS評分的比較

術(shù)后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h時,觀察組VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后4 h、8 h、16 h、24 h時兩組VAS評分均高于術(shù)后2 h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術(shù)后安靜狀態(tài)下VAS疼痛評分的比較

2.5 兩組術(shù)后Ramsay評分的比較

術(shù)后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h時,兩組Ramsay評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后各時點(diǎn)兩組內(nèi)Ramsay評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組患者術(shù)后Ramsay評分的比較

2.6 兩組不良反應(yīng)的比較

兩組皮膚瘙癢、惡心、嘔吐及嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表7。

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是臨床常見的膽道系統(tǒng)疾病,近年發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢,目前手術(shù)切除膽囊已成為首選,LC已成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后康復(fù)快[3]。合并膽管結(jié)石時,聯(lián)合LCBDE效果良好,由于腹腔鏡手術(shù)時CO2氣腹會造成腹腔高壓及高碳酸血癥,氣腹后膈肌向頭側(cè)偏移會對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生影響,因此對于腹腔鏡手術(shù)麻醉方案的優(yōu)化對于改善患者預(yù)后具有積極意義[4-5]。氣管插管全麻一直是腹腔鏡手術(shù)理想、安全的麻醉選擇,全身麻醉可減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),但不良反應(yīng)較多[6]。本研究于LC+LCBDE術(shù)中采用超聲豎脊肌平面阻滯麻醉,該方法在神經(jīng)病理性疼痛、急性手術(shù)后疼痛中應(yīng)用最早,豎脊肌縱列位于軀干背面、脊柱兩側(cè)溝內(nèi),是背肌中最大、最長的肌肉[7]。局麻藥物注入豎脊肌深部與橫突之間,麻醉藥物在筋膜平面內(nèi)可沿頭尾方向發(fā)生擴(kuò)散,覆蓋多個皮節(jié)感覺區(qū)域,還可對脊神經(jīng)的背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支發(fā)揮阻滯效果,尤其對軀體神經(jīng)纖維、內(nèi)臟神經(jīng)纖維阻滯效果較好,可起到雙重鎮(zhèn)痛作用(軀體鎮(zhèn)痛、內(nèi)臟鎮(zhèn)痛)[8-9]。本研究中兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床時間、住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明聯(lián)合超聲豎脊肌平面阻滯對手術(shù)不會產(chǎn)生明顯影響。

術(shù)后2 h、4 h、8 h、16 h時,觀察組VAS疼痛評分低于對照組,患者疼痛主要為內(nèi)臟疼痛,考慮為氣腹建立造成膈肌擴(kuò)張,導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹,腹腔內(nèi)的酸性環(huán)境紊亂[10]。通過超聲下豎脊肌阻滯麻醉可于術(shù)前對神經(jīng)進(jìn)行阻滯并阻斷術(shù)中傳入,尤其對外周創(chuàng)傷組織痛覺過敏中樞敏化機(jī)制形成具有抑制作用,超前鎮(zhèn)痛效果顯著[11]。在圍手術(shù)期循環(huán)方面,術(shù)后不同時點(diǎn),兩組MAP、HR、SpO2、BIS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明對于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定方面效果尚可。有研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合豎脊肌阻滯麻醉能有助于穩(wěn)定圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo),考慮原因?yàn)樵摲椒蓽p輕手術(shù)與氣腹對患者內(nèi)環(huán)境的刺激[12-14]。本研究中觀察組麻醉藥物使用量減少,鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)也相應(yīng)減少。該麻醉方式應(yīng)用后外周傳入神經(jīng)阻滯可阻斷神經(jīng)-脊髓-大腦神經(jīng)反射弧,減少了網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的傳入刺激,因此能減少機(jī)體抑制沖動所需要的麻醉藥物用量[15-17]。

術(shù)后不同時點(diǎn),兩組Ramsay評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明對患者鎮(zhèn)靜效果不會產(chǎn)生顯著影響。疼痛評分顯著減輕,有研究發(fā)現(xiàn),通過聯(lián)合豎脊肌阻滯麻醉可有效控制患者疼痛,提升術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度及患者睡眠休息質(zhì)量,使其盡早下床活動、恢復(fù)胃腸動力,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中舒適化醫(yī)療理念吻合[18-20]。在安全性方面,本研究中兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,目前認(rèn)為術(shù)后不良反應(yīng)形成主要是術(shù)后鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物,阿片類藥物所帶來的副作用較多,而聯(lián)合豎脊肌麻醉方法可減少術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用劑量,一定程度上有助于減少不良反應(yīng)的發(fā)生;考慮到納入病例少,可能導(dǎo)致結(jié)果未能出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究分析了超聲豎脊肌平面阻滯麻醉方法在LC+LCBDE術(shù)中的應(yīng)用效果,該方法操作簡便,安全性高,可為臨床合理選擇麻醉方法提供相應(yīng)依據(jù),因此適于長期服用抗凝藥物、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等不適合行硬膜外穿刺麻醉的患者。本研究納入病例少,而且未能對豎脊肌阻滯麻醉方法中局麻藥物的類型、濃度及劑量選擇進(jìn)行深入分析,而且目前對于該方法在并發(fā)癥方面的報(bào)道較少見,因此在安全性方面還需要進(jìn)一步觀察,也提示臨床需要擴(kuò)充樣本量,開展多中心、關(guān)于遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸、結(jié)合基礎(chǔ)的臨床研究與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究,更加全面地探討該方法的作用。

綜上所述,膽囊合并膽總管結(jié)石患者于LC+LCBDE術(shù)中應(yīng)用超聲豎脊肌平面阻滯效果較好,具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。