王志剛,張多鈞,任志忠

(巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰脾外科,內(nèi)蒙古 巴彥淖爾,015100)

膽道系統(tǒng)結(jié)石是臨床常見病,10%～20%的有癥狀的膽囊結(jié)石患者存在膽總管結(jié)石[1],多為繼發(fā)性膽總管結(jié)石,源于膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石[2],其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,嚴(yán)重危及患者健康甚至生命[3-4],傳統(tǒng)方法為腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查+T管引流術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高,并且術(shù)后需保留T管2周以上,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科的進(jìn)步,膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的處理亦向微創(chuàng)化發(fā)展,腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE),利用擬“棄用”的自然管道完成探查取石,既可避免膽道切開的并發(fā)癥,又可避免十二指腸鏡帶來的二次創(chuàng)傷,其創(chuàng)傷類似于腹腔鏡膽囊切除術(shù),優(yōu)勢明顯[5]。近年隨著熒光技術(shù)的發(fā)展,吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光成像技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域中的應(yīng)用發(fā)展迅速。ICG靜脈注射后,由肝細(xì)胞吸收并通過膽道系統(tǒng)排泄,因其熒光顯像特異性可于術(shù)中進(jìn)行實時膽道造影,在不觸碰膽囊三角區(qū)的情況下精確識別肝內(nèi)外膽管解剖結(jié)構(gòu),辨別肝總管、副肝管解剖變異在LTCBDE術(shù)中意義重大,可避免重大醫(yī)源性膽管損傷[6]。術(shù)中精確的解剖識別使熒光技術(shù)可在經(jīng)膽囊管膽總管探查手術(shù)中保駕護(hù)航。

1 LTCBDE的優(yōu)勢

隨著技術(shù)發(fā)展,目前膽總管結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療越來越多,腹腔鏡下膽總管切開取石、T管引流術(shù)為主要手術(shù)方法[7],但膽總管切開后留置T管可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,最為常見的并發(fā)癥為膽汁與電解質(zhì)的大量流失導(dǎo)致患者食欲減退、消化功能下降、腸道菌群失調(diào),T管脫落、膽漏、膽總管切開后瘢痕形成、膽總管術(shù)后狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)、長期帶管可能增加膽道感染率,降低了患者的生活質(zhì)量,延長了治療時間,增加了治療費用[8]。隨著微創(chuàng)器械的發(fā)展及手術(shù)技巧的提高,LTCBDE由于利用人體自然管道、避免了膽總管切開與放置T管帶來的相關(guān)并發(fā)癥,同時無需放置T管,術(shù)后康復(fù)快,極大地縮短了住院時間,臨床應(yīng)用越來越多[9]。Fang等[10]的研究結(jié)果顯示,經(jīng)膽囊管取石術(shù)住院時間短,具有廣泛的適用性。手術(shù)成功率高,有學(xué)者報道取石成功率達(dá)80%～96%[11-12];Guo等[13]的研究結(jié)果顯示,腹腔鏡膽囊切除術(shù)+LTCBDE通常用于膽囊管直徑大于3 mm、膽總管結(jié)石數(shù)量小于5或結(jié)石直徑小于2 cm的患者,如果使用3 mm膽道鏡、電液碎石與活檢鉗,成功率可達(dá)93.1%,因為膽囊管直徑較細(xì)(2～4 cm),因此選擇膽囊管直徑較粗、結(jié)石較小、結(jié)石較少的患者,使用直徑較小的膽道鏡,更容易經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管,取石成功率更高。沈晨東等[14]的研究表明,相較傳統(tǒng)腹腔鏡膽總管探查,LTCBDE治療膽總管結(jié)石安全性更有保障,并發(fā)癥發(fā)生率更低,患者痛苦更輕,更加符合臨床微創(chuàng)治療理念。

2 ICG熒光顯像技術(shù)在LTCBDE術(shù)中應(yīng)用的原理

1976年Landsman等[15]發(fā)現(xiàn)近紅外光(750～810 nm)照射ICG血漿蛋白結(jié)合物會發(fā)出峰值約為840 nm的熒光。2010年Ishizawa等[16]首次發(fā)表了將熒光技術(shù)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中并成功完成熒光膽道造影的報道。ICG 作為一種水溶性化合物,半衰期為150～180 s,靜脈注射后,ICG通過血液分配至全身,被肝臟特異性吸收,最終以游離形式分泌至膽汁中。通過膽道排泄,但不參與腸肝循環(huán)或生物轉(zhuǎn)化,完全由肝臟清除,且不通過其他途徑排泄,生物活性穩(wěn)定[17],而且其安全性極高,早在1956年就被食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)臨床應(yīng)用,也是國內(nèi)唯一被批準(zhǔn)用于臨床的紅外熒光造影劑[18-19],熒光系統(tǒng)在手術(shù)中能準(zhǔn)確、清晰地判斷膽道解剖結(jié)構(gòu),尤其復(fù)雜的膽囊管與膽總管、肝總管等解剖位置變異的區(qū)分,快速辨別膽囊管膽總管位置,將解剖關(guān)系可視化、準(zhǔn)確化,更好地避免醫(yī)源性膽管損傷。

3 ICG在LTCBDE術(shù)中的應(yīng)用

目前ICG已被廣泛應(yīng)用于肝膽外科手術(shù)中,在肝臟腫瘤染色、解剖性肝切除術(shù)、肝內(nèi)外膽道顯影、肝臟移植等方面均展現(xiàn)出突出的臨床價值及廣闊的應(yīng)用前景[20],但對于ICG在LTCBDE術(shù)中應(yīng)用的研究較少,2021年我院在LTCBDE術(shù)中應(yīng)用ICG的研究過程中發(fā)現(xiàn),ICG在LTCBDE術(shù)中具有顯著的標(biāo)記導(dǎo)航作用。術(shù)前給藥方式一般分為兩種,一種為靜脈給藥、一種為囊內(nèi)注射。囊內(nèi)注射相對簡單,術(shù)中實時操作即可,但存在穿刺部位漏膽汁、局部藥物外滲導(dǎo)致導(dǎo)航示蹤失敗的可能;靜脈注射更適合實際工作,藥物的便捷性、可操作性及安全性得到很大提高,選擇給藥時間分為兩種,術(shù)前30 min、24 h,因目前選擇術(shù)前24 h給藥在實際工作中難以達(dá)到,大多數(shù)患者入科到手術(shù)時間不足24 h,而入院需急診手術(shù)的患者更難實現(xiàn),無法實際操作[21]。由于影響熒光強度的因素較多,如給藥方式、藥物劑量、給藥時間及藥物對不同患者不同組織穿透能力不同、腹腔鏡與腹腔組織角度等因素,關(guān)于ICG的最佳給藥時間及劑量目前仍存有爭議。有研究表明[22],術(shù)前0.5～1 h給藥肝臟顯影效果更佳,我院參考相關(guān)文獻(xiàn)[23],選擇術(shù)前30 min靜脈注射ICG 0.5 mg,患者取仰臥位,麻醉后建立氣腹,采用傳統(tǒng)四孔法,開啟熒光系統(tǒng),查看肝臟及膽總管、膽囊、膽囊管顯影情況,電鉤分離膽囊三角,明確膽囊管、膽總管匯合處及膽囊動脈解剖,生物夾夾閉膽囊管、膽囊動脈,離斷膽囊動脈,熒光顯像實時動態(tài)觀察膽囊管及膽總管匯合處情況,并游離膽囊,充分顯露膽囊管與膽總管的位置關(guān)系,距膽囊管匯入部5～10 mm處剪開膽囊管前壁約1/2周徑,向膽管方向切開膽囊管,直至膽總管匯合處,并顯露膽囊管螺旋瓣,置入膽道鏡取石,取石成功后,探查膽總管無結(jié)石殘留、碎屑,4-0 PDS-Ⅱ可吸收縫線自膽總管向膽囊方向連續(xù)縫合切開處,縫合至距匯入部5 mm以上時打結(jié),并用Hem-o-lok夾閉膽囊管。然后切除膽囊,小網(wǎng)膜孔放置引流管,期間熒光顯像可動態(tài)觀察膽漏、肝臟與周圍粘連組織關(guān)系、膽總管與膽囊管匯合處關(guān)系,膽總管微切開后縫合時便于觀察側(cè)壁關(guān)系等。

4 ICG熒光技術(shù)應(yīng)用于LTCBDE術(shù)中的優(yōu)劣

應(yīng)用優(yōu)勢:一方面可清晰地分辨肝臟與周圍組織器官,使膽囊管及膽總管匯合處可視化,識別解剖變異、炎癥水腫膽囊管、膽總管,減少膽囊床出血,可精確指導(dǎo)定位[24];另一方面,通過ICG引導(dǎo)可避免醫(yī)源性膽管損傷,尤其觀察膽漏情況,若有膽漏,熒光劑外溢,滲出區(qū)域熒光顯像也可將其可視化,實時顯露,極大地提高了手術(shù)安全性。

ICG導(dǎo)航雖然在LTCBDE術(shù)中的優(yōu)勢較大,但也有一定的局限性。一方面,對醫(yī)院手術(shù)硬件、配置(如熒光顯像系統(tǒng)及小于3 mm膽道鏡)要求較高,同時對術(shù)者的要求也較高,除能熟練掌握常規(guī)腹腔鏡膽總管結(jié)石手術(shù)外,也應(yīng)掌握內(nèi)窺鏡的操作。另一方面,患者膽管自身條件為主要因素,如急性化膿性梗阻性膽管炎癥較重,膽管水腫管腔較細(xì),結(jié)石較大、較多等因素均不易操作;其次,膽囊管與肝總管的匯合區(qū)是銳角,探查肝總管及二級膽管存在一定困難;還有一項重要原因是膽囊管與膽總管解剖位置變異,如膽囊管較短、膽囊管較長、匯管區(qū)位于膽總管后壁、左右肝管分叉處或膽總管下端胰腺段者,手術(shù)風(fēng)險較大,均不易操作。而且我院實際臨床操作過程中發(fā)現(xiàn),膽總管上端結(jié)石嵌頓導(dǎo)致ICG向下排泄受阻,無法熒光顯影。對于熒光劑的注射時機(jī)、注射劑量的選擇也較困難,在膽管結(jié)石嵌頓、肝硬化等肝功能受損的情況下,顯影效果較差,需要對患者病情綜合評估,選擇更加適合的方案,以達(dá)到最佳治療效果。

5 小結(jié)與展望

目前ICG在微創(chuàng)外科已得到廣泛應(yīng)用,尤其對于肝膽外科疾病的應(yīng)用尤為廣泛[25],是簡單、快速、無副作用的顯影手段,避免了傳統(tǒng)腹腔鏡白光顯影的局限性,極大降低了手術(shù)難度、傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險[26],而且其高度靈敏性、方便性、安全性、實時性對于膽道外科疾病的診療也具有巨大的應(yīng)用潛力,筆者認(rèn)為,LTCBDE術(shù)中應(yīng)用ICG應(yīng)用前景較好,通過熒光導(dǎo)航可識別復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),降低膽管損傷、膽漏、膽道狹窄等風(fēng)險,提高手術(shù)成功率,減輕患者疼痛,減少住院費用,縮短住院時間,提高患者就醫(yī)體驗,其臨床應(yīng)用價值及社會價值均值得深入研究。雖然目前ICG已在臨床廣泛應(yīng)用,但仍處于初步探索階段,缺乏大量臨床數(shù)據(jù)研究支持、臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化與統(tǒng)一化,未來值得更進(jìn)一步的優(yōu)化與探索。隨著腹腔鏡設(shè)備的更新、手術(shù)操作人員技術(shù)水平的提高、對ICG的不斷研究,相信未來IGG會在肝膽胰脾外科領(lǐng)域顯示出重要的應(yīng)用價值。