朱世春,劉振勇,李 炳

(1.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科,江蘇 揚(yáng)州,225000;2.江蘇省淮安市婦幼保健院 淮安市兒童醫(yī)院小兒外科)

膽道閉鎖是嬰兒期導(dǎo)致梗阻性黃疸的嚴(yán)重疾病。自1959年首次施行Kasai手術(shù),其一直是膽道閉鎖的主要治療方法;隨著Kasai手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,患兒的原肝存活率得到顯著提高[1]。盡管腹腔鏡Kasai手術(shù)的經(jīng)驗與療效已有較多報道,但由于手術(shù)的復(fù)雜性,至今未獲得普遍接受[2]。對于許多外科醫(yī)生而言,完成腹腔鏡Kasai手術(shù)仍是艱巨的任務(wù),目前手術(shù)的推廣非常困難[3]。腹腔鏡Kasai手術(shù)的關(guān)鍵是盡可能完全切除肝門的纖維組織,否則會影響手術(shù)效果[4]。腹腔鏡下徹底游離肝門血管、暴露肝門臨床報道較少。本文報道了淮安市婦幼保健院單中心腹腔鏡Kasai手術(shù)的經(jīng)驗,包括充分游離肝門血管、暴露肝門,極量切除肝門纖維塊,并與開放Kasai手術(shù)的效果進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2015年1月開始我們?yōu)槟懙篱]鎖患兒行腹腔鏡改良Kasai手術(shù),本文回顧分析2015年1月至2021年7月采用腹腔鏡改良Kasai手術(shù)治療的56例Ⅲ型膽道閉鎖患兒(改良組)的臨床資料,選擇2012年1月至2016年1月采用開放Kasai手術(shù)治療的45例Ⅲ型膽道閉鎖患兒作為對照組,對比分析兩組患兒的臨床資料。通過臨床癥狀、實驗室檢查、影像及術(shù)中膽管造影確診為膽道閉鎖。觀察兩組患兒年齡、性別、手術(shù)時間、失血量、術(shù)后黃疸清除率、術(shù)后2年內(nèi)肝移植數(shù)量及原肝存活率等相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后改良組與對照組分別隨訪(18.5±2.3)個月與(24.3±2.6)個月,血清總膽紅素<20 μmol/L視為早期黃疸完全清除。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。患兒取仰臥、輕度頭高足低位,顯示器置于患兒頭側(cè),術(shù)者立于患兒右側(cè),助手與扶鏡醫(yī)生立于手術(shù)臺左側(cè)。采用4孔法施術(shù),第一枚5 mm Trocar經(jīng)臍部采用開放技術(shù)置入,放置30°腹腔鏡。建立CO2氣腹,壓力維持在6～10 mmHg。另3枚Trocar分別在腹腔鏡監(jiān)視下放置,右上腹部腋前線處穿刺5 mm Trocar,左上腹、右中下腹部腹直肌外緣穿刺3 mm Trocar。在腹腔鏡引導(dǎo)下,通過右上腹Trocar提出膽囊,經(jīng)術(shù)中膽管造影證實為Ⅲ型膽道閉鎖,同時確認(rèn)肝內(nèi)膽管通暢情況。在劍突下方引入經(jīng)皮牽引線,以固定肝圓韌帶,并牽拉抬高肝臟。膽囊游離后采用經(jīng)皮縫線縫合膽囊床組織,并懸吊協(xié)助暴露肝門。對于部分肝腫大明顯的病例,肝門難以暴露,可通過腹腔鏡切除部分肝方葉,以協(xié)助暴露肝門。游離肝十二指腸韌帶前的腹膜,暴露肝左右動脈,肝左右動脈之間可見肝中動脈。如果影響肝門纖維塊的游離,則分離并切斷肝中動脈,這也是暴露門靜脈的關(guān)鍵技術(shù)之一(圖1)。將肝門纖維塊與門靜脈左右支仔細(xì)分離。門靜脈至肝門纖維塊的分支游離后用電鉤挑起離開肝門纖維塊進(jìn)行電凝切斷,以避免電凝損傷肝門毛細(xì)膽管。仔細(xì)分離肝表面與門靜脈之間的薄層結(jié)締組織,直至門靜脈完全游離,肝門血管組織漂浮于肝臟表面。用兩條彈性橡皮筋環(huán)繞肝門血管結(jié)構(gòu),通過向前下方拉伸兩根橡皮筋可擴(kuò)大肝門的暴露(圖2),促進(jìn)改良腹腔鏡Kasai手術(shù)的完成(圖3)。解除氣腹,稍擴(kuò)大臍部切口,Treitz韌帶遠(yuǎn)端10 cm處將空腸提出至腹腔外,完成空腸空腸Roux-en-Y吻合,空腸膽支長度20～25 cm。將空腸重新置入腹腔,空腸膽支由結(jié)腸后牽至肝門,分別用2根5-0可吸收縫合線完成腹腔鏡下肝門腸吻合術(shù)。開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的原理相同,取右肋緣下切口入腹,術(shù)中不切開肝周韌帶,肝臟未提出腹腔,肝門血管未完全游離。

圖1 游離并結(jié)扎肝中動脈圖2 徹底游離門靜脈,使之與肝表面分離,彈性牽拉帶環(huán)繞協(xié)助暴露肝門

圖3 外展彈性牽拉帶協(xié)助肝門腸吻合

1.3 術(shù)后處理

兩組患兒術(shù)后均予以四代頭孢抗感染;術(shù)后1周常規(guī)使用熊去氧膽酸、激素治療,直至實驗室結(jié)果顯示總膽紅素達(dá)正常水平(總膽紅素<20 μmol/L)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組患兒性別、年齡、體重及術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后進(jìn)食時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。改良組術(shù)后發(fā)生大網(wǎng)膜Trocar孔疝1例,對照組發(fā)生切口大網(wǎng)膜疝2例,均經(jīng)復(fù)位并縫合治愈。改良組中3例術(shù)后反復(fù)膽管炎發(fā)作、肝功能衰竭行肝移植手術(shù),對照組無肝移植病例。兩組黃疸清除率、原肝存活率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患兒治療效果的比較

3 討 論

2002年Esteves等[5]成功采用腹腔鏡手術(shù)治療Ⅲ型膽道閉鎖。由于腹腔鏡Kasai手術(shù)的復(fù)雜性及效果較差,至今尚未被廣泛接受[6]。目前淮安市婦幼保健院也是江蘇省唯一實施腹腔鏡Kasai手術(shù)的單位。

Ure等[7]比較了腹腔鏡與開放Kasai手術(shù)的效果,認(rèn)為腹腔鏡Kasai手術(shù)的預(yù)后較差。Sun等[8]總結(jié)了短期與中期療效,并認(rèn)為腹腔鏡Kasai手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效相當(dāng),但仍需高超的腹腔鏡技術(shù)才能完成腹腔鏡Kasai手術(shù)。Murase等[9]通過多中心研究分析認(rèn)為與開放手術(shù)相比,腹腔鏡Kasai手術(shù)的圍手術(shù)期效果相當(dāng)。Hinojosa-Gonzalez等[10]也報道,腹腔鏡Kasai手術(shù)在手術(shù)時間、出血量及飲食恢復(fù)方面具有優(yōu)勢,兩種手術(shù)的住院時間與原肝生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中兩組患兒術(shù)后進(jìn)食時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,與以上研究相符,考慮與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小、腹腔粘連較輕、腸功能恢復(fù)較快有關(guān)。

1997年Ando等[11]報道,改良開放肝門腸吻合術(shù)完全分離門靜脈至纖維塊的分支,直至門靜脈完全游離,從而廣泛暴露肝門完成手術(shù)。Liem等[12]報道腹腔鏡下使用兩根經(jīng)皮縫線通過縫合法環(huán)繞左右肝動脈與門靜脈左右支,牽拉縫線使肝門血管外展以暴露肝門。

Kasai手術(shù)的關(guān)鍵是橫斷肝門纖維組織,包括肝門處的殘余膽管[13]。纖維組織的完全切除及肝門腸吻合技巧可影響手術(shù)效果。許多小兒外科醫(yī)生在努力改良原有的Kasai手術(shù),通過擴(kuò)大肝門的吻合口以改善臨床效果[14]。但由于門靜脈常覆蓋部分肝門纖維塊,腹腔鏡下很難完成門靜脈充分游離并擴(kuò)大纖維塊的切除范圍[15]。我們認(rèn)為肝門纖維塊暴露困難及難以極量切除是腹腔鏡下Kasai手術(shù)效果較差的重要原因[16]。我們既往報道了充分游離門靜脈、兩側(cè)拉伸肝門血管以暴露肝門纖維塊,從而進(jìn)行腹腔鏡肝門腸吻合術(shù)的經(jīng)驗,結(jié)果滿意[17]。根據(jù)我們的經(jīng)驗,仔細(xì)將纖維塊與門靜脈分離,充分游離門靜脈與肝動脈后,環(huán)繞肝門血管結(jié)構(gòu)放置兩條彈性橡皮筋,通過兩側(cè)拉伸兩條彈性橡皮筋可充分暴露肝門。該方法可使肝門纖維組織極量切除,改良組纖維塊橫切面積直徑大于對照組。由于門靜脈完全游離,幾乎不會發(fā)生無法控制的出血。事實上,我們在切除肝門纖維塊時未發(fā)生過無法控制的出血,纖維塊切除、肝門腸腸吻合術(shù)較前更容易操作,并提高了手術(shù)的安全性[18]。膽道閉鎖患兒因肝門部炎癥反應(yīng)往往存在不同程度的粘連,腹腔鏡手術(shù)因視野放大,能更好地分離粘連,保護(hù)毛細(xì)膽管,清晰顯示肝門纖維塊切除范圍,從而使腸壁與纖維塊外緣的吻合更準(zhǔn)確可靠,纖維塊的斷面可完全位于吻合口內(nèi)[19]。游離切斷門靜脈在肝門纖維塊的分支、肝門止血時使用電凝燒灼被認(rèn)為是腹腔鏡Kasai手術(shù)結(jié)果較差的原因之一。本研究中改良組患兒肝血管結(jié)構(gòu)完全游離,在纖維塊切除時使用銳性分離,較少使用電灼止血,盡量使用腎上腺素鹽水止血,從而減少肝門毛細(xì)膽管的損傷,減輕肝門部水腫,利于提高治療效果[20]。有研究認(rèn)為,肝門空腸吻合時應(yīng)在淺層縫合,以減輕細(xì)微膽管的損傷[21]。本研究中縫合均在纖維板外周的結(jié)締組織中進(jìn)行,盡可能避開膽管,前壁與后壁分別用5/0可吸收縫合線連續(xù)縫合,這樣即可嚴(yán)密縫合又節(jié)省了手術(shù)時間。 開放Kasai手術(shù)時未徹底游離肝血管,肝門纖維組織切除時出血更多,需要更多地?zé)浦寡?而且橫斷面積小于腹腔鏡手術(shù),尤其開展初期我們尚未完全通過學(xué)習(xí)曲線,這也可能是對照組黃疸清除率更差的原因。決定Kasai術(shù)后原肝生存率的主要因素是肝門區(qū)纖維塊內(nèi)殘留的膽管數(shù)量與直徑,肝門纖維塊的解剖對于膽汁的獲得及改善預(yù)后意義重大,這與兩組患兒原肝生存率的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果相符合。

改良組中3例患兒黃疸未獲得清除并在2年內(nèi)進(jìn)行肝移植,對照組無肝移植病例。但我們認(rèn)為這個結(jié)果并不重要,因為2016年前肝移植治療膽道閉鎖在中國并未廣泛開展,而2016年后我們放棄了膽道閉鎖的開放術(shù)式。

腹腔鏡下肝門暴露技術(shù)有助于成功實施肝門腸管吻合,降低了腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)率,提高了手術(shù)效果。因此,腹腔鏡改良Kasai手術(shù)可作為膽道閉鎖手術(shù)治療的首選。由于膽道閉鎖發(fā)病率低且操作難度高,手術(shù)應(yīng)由腹腔鏡經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生施行。