楊澤波 張松林 胡 旭

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院]胸心外科,湖北 宜昌 443003)

食管癌是我國發(fā)病率及死亡率均較高的惡性腫瘤[1],外科手術(shù)是食管癌的主要治療方式。隨著腔鏡外科技術(shù)的不斷進(jìn)步,全腔鏡下食管癌根治術(shù)快速發(fā)展,該手術(shù)方式的安全性較高,且治療效果已經(jīng)獲得臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[2-3]。由于腔鏡下胸內(nèi)吻合難度大,操作步驟復(fù)雜[4-5],目前全國范圍內(nèi)開展該術(shù)式的不多。我們通過參考近年來國內(nèi)外有關(guān)腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)治療中下段食管癌的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過一系列的技術(shù)改進(jìn),最終探索出成熟可靠、極具優(yōu)勢的全胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管手術(shù)的操作流程。

1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證:臨床Ⅰ、Ⅱ期(腫瘤無外侵T1～2、無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0)的食管癌患者(技術(shù)熟練后可納入進(jìn)展期食管癌或新輔助治療后的食管癌患者)。禁忌證:術(shù)前分期腫瘤外侵(T4)、多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)(胸腔或者腹腔的嚴(yán)重粘連為微創(chuàng)食管切除的相對禁忌證)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方式

所有患者術(shù)前均接受胃鏡活檢,確診為中下段食管惡性腫瘤。擬行手術(shù)方式為全麻雙腔氣管插管(或單腔加封堵器)下全腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)?；颊呦热∑脚P位,在腹部建立5個操作孔。臍下緣為觀察孔,右側(cè)腹直肌旁臍上二指為主操作孔,劍突下緣、右側(cè)鎖骨中線肋弓下緣、左側(cè)鎖骨中線肋弓下緣與臍連線的中點(diǎn)為輔助操作孔,主刀及扶鏡手站于患者右側(cè),一助站于患者左側(cè)。腹腔部分操作包括全胃的游離、腹腔淋巴結(jié)清掃、管胃的制作、腔鏡下空腸造瘺。

完成腹部操作后將患者改為左側(cè)半俯臥位,暴露右側(cè)胸部,在胸部建立4個操作孔,分別位于腋前線第4肋間、腋前線第7肋間、腋后線第9肋間、腋后線第6肋間。胸腔部分操作包括人工氣胸下完成食管的全系膜游離及縱隔淋巴結(jié)清掃,再在單肺通氣下經(jīng)右側(cè)第四肋間小切口完成食管胃胸內(nèi)吻合。

3 手術(shù)過程(掃碼觀看視頻,D004938)

第一步:進(jìn)入腹腔,打開小網(wǎng)膜,游離胃左動靜脈(圖1A),夾閉后切斷血管,繼續(xù)游離賁門胃底至暴露脾門,離斷胃短血管及韌帶(圖1B)。打開大網(wǎng)膜,保留胃網(wǎng)膜右血管弓,游離胃大彎至幽門,完全游離胃并清掃胃左動脈旁、腹腔干動脈旁、賁門旁淋巴結(jié)。

圖1 腹腔鏡下游離胃過程

第二步:結(jié)扎切斷胃右動脈,腔鏡直線切縫器藍(lán)釘或金釘從胃竇部開始切割制作管胃(圖2A),管胃寬度約3 cm。對于管胃切緣予以倒刺線連續(xù)縫合。

圖2 腹腔鏡下制作管胃及空腸造瘺過程

第三步:空腸起始20 cm 處縫兩個半荷包(圖2B),經(jīng)腹壁引入營養(yǎng)管插入空腸內(nèi),置入深度約40 cm,將荷包線引出腹壁外交叉打結(jié)固定。

第四步:打孔進(jìn)入胸腔,清掃右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(圖3A),打開后縱隔胸膜,游離食管下至膈肌腳,上至胸廓頂。清掃上中下食管旁、左側(cè)喉返神經(jīng)旁及隆突下淋巴結(jié)(圖3B)。

圖3 胸腔鏡清掃淋巴結(jié)過程

第五步:第四肋間開3 cm 小切口,食管近端2-0線縫荷包,置入釘砧頭(圖4A),離斷食管,腔鏡直線切縫器完成管胃制作。

圖4 胸腔鏡胸內(nèi)食管胃吻合過程

第六步:縫線牽引下胸腔內(nèi)經(jīng)胃底置入吻合器,于預(yù)定位置完成吻合,腔鏡切縫器切除多余管胃,吻合口加針固定(圖4B)。將胃管置于幽門水平,關(guān)閉部分縱隔胸膜并固定管胃。

4 討論

食管癌根治性切除術(shù)可完整切除腫瘤病灶,并清掃相應(yīng)引流區(qū)域的淋巴結(jié),以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確分期,在進(jìn)行良好的局部控制前提下,可顯著延長患者的生存期,提高生活質(zhì)量[2]。腔鏡下游離食管、胃及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃都是較為成熟的手術(shù)步驟,吻合口的重建是食管癌手術(shù)成敗的關(guān)鍵[3]。頸部吻合存在明顯缺點(diǎn),如吻合口張力過大、殘胃頂端缺血容易導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷及口咽功能障礙等[4]。胸內(nèi)吻合相比之下就有明顯優(yōu)勢,但是由于手術(shù)空間狹小,胸腔鏡下吻合操作較為困難。如何在保證患者安全的前提下,徹底切除腫瘤病灶并提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后是腔鏡下食管癌手術(shù)的重要難題。

目前食管癌最常用的微創(chuàng)術(shù)式是McKoewn手術(shù)[2-3],即胸腔鏡游離食管,腹腔鏡或開腹游離胃,經(jīng)食管床或胸骨后行頸部食管胃吻合,適用于各種類型的食管癌,應(yīng)用較為普遍。而對于中下段食管癌患者,選擇經(jīng)右胸兩切口的Ivor-Lewis手術(shù),一方面能保證手術(shù)的根治性[4],另一方面胸內(nèi)吻合的吻合口瘺、吻合口狹窄及喉返神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥均顯著低于頸部吻合[5-6]。對于腹腔部分,在腔鏡下完成全部操作,避免了腹部開放切口,首先是保留胃大彎血管弓游離全胃并清掃腹腔淋巴結(jié),然后腔鏡直線切縫器從胃竇部開始切除胃小彎部分,采用倒刺線連續(xù)貫穿縫合切緣,可以起到止血和加固切緣的良好效果。對于空腸造瘺[7],在腹腔鏡下縫兩個半荷包,置入造瘺管后將固定縫線引出腹壁外交叉打結(jié),操作簡便可靠,效果良好,不亞于開放切口下的空腸造瘺。

胸腔部分食管的游離及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃與McKoewn術(shù)式相同[6],但是如何在腔鏡下行胸內(nèi)吻合操作是手術(shù)的一個難點(diǎn)。國內(nèi)外進(jìn)行了大量有關(guān)胸內(nèi)吻合的研究探索,一個方向是使用經(jīng)口OrVil吻合器,操作相對安全,效果滿意,但是OrVil吻合器吻合口處的縫合釘重疊增加了術(shù)后吻合口瘺的潛在風(fēng)險(xiǎn),且費(fèi)用昂貴[8]。另一個方向是采用腔鏡直線切縫器行食管-胃側(cè)側(cè)吻合、三角吻合等[8-9]。但是這些吻合方式一般吻合平面較低,難以保證足夠的切緣,且大量使用耗材,費(fèi)用較高。我們探索的是使用普通管型吻合器行食管及胃胸廓頂吻合:不用荷包鉗,直接用帶線針縫合荷包,切開食管后置入釘砧頭,離斷食管結(jié)扎荷包線;然后經(jīng)胃底切口置入吻合器,吻合完后切除血供較差的胃底組織關(guān)閉管胃,吻合口用3-0薇喬加針,管胃懸吊固定于食管床。本課題組近期50余例全腔鏡Ivor-Lewis食管癌手術(shù),沒有因?yàn)槌鲅蛭呛鲜≈修D(zhuǎn)開腹開胸的病例。圍手術(shù)期總體并發(fā)癥發(fā)生率較低,兩例患者出現(xiàn)輕微的吻合口瘺癥狀,但通過延長禁食時(shí)間后瘺口均愈合。

總之,全腔鏡食管癌Ivor-Lewis手術(shù),雖然學(xué)習(xí)曲線較長[9-10],操作難度較高,但是從技術(shù)和臨床療效上是可行的,特別是經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后,其微創(chuàng)優(yōu)勢會更加明顯,是治療中下段食管癌的合理術(shù)式選擇。