孫來(lái)龍 張松林 劉朝兵

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院]胸心外科 &三峽大學(xué) 心血管病研究所 &宜昌市心臟中心,湖北 宜昌 443003)

心臟瓣膜病是心血管外科最常見(jiàn)的疾病之一,瓣膜性心臟病患者常因左右心房及肺靜脈壓力升高和擴(kuò)張而發(fā)生房顫[1]。房顫是最常見(jiàn)的心律失常,可致心力衰竭及中風(fēng),顯著增加全因死亡率[2]。本單位已開(kāi)展瓣膜病同期行房顫射頻消融診療項(xiàng)目近十年,在不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中,針對(duì)難以充分消融的二尖瓣峽部采取雙極射頻消融聯(lián)合切開(kāi)縫合的方式,效果顯著。

1 手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于需行開(kāi)放心臟手術(shù)(如二尖瓣手術(shù))的患者,無(wú)論合并陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫,均推薦同期行外科房顫消融術(shù)(Ⅰ,B-NR);對(duì)于需行非開(kāi)放心臟手術(shù)(如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或主動(dòng)脈瓣手術(shù)),應(yīng)用至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無(wú)效或不能耐受的陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者,推薦同期行外科房顫消融術(shù)(Ⅰ,B-NR),若患者尚未使用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療,亦推薦同期行外科房顫消融術(shù)(Ⅱa,B-NR)[3]。

2 手術(shù)方式(掃碼觀看視頻,D000078703)

2.1 右心房消融

首先建立體外循環(huán),在并行循環(huán)下游離右冠狀動(dòng)脈并套線懸吊;電刀切開(kāi)右上肺靜脈及右下肺靜脈前壁脂肪層,行右側(cè)肺靜脈環(huán)狀消融;于右心房壁作一小切口,分別向上腔靜脈、下腔靜脈消融;阻斷上下腔靜脈,自右心房小切口向游離右冠狀動(dòng)脈方向(即對(duì)向三尖瓣瓣環(huán)2點(diǎn)鐘方向)切開(kāi)右心房壁;行右心耳基底部消融;消融鉗跨右冠狀動(dòng)脈向三尖瓣瓣環(huán)行消融,此時(shí)應(yīng)掀開(kāi)右心房壁,確認(rèn)消融鉗達(dá)三尖瓣瓣環(huán)。右心房消融線路示意圖見(jiàn)圖1[4]。

圖1 右心房消融線路[4]

2.2 左心房消融

插左心引流管及灌注管,灌注停跳液,心臟停跳良好后切開(kāi)房間隔;于右上肺靜脈開(kāi)口處作一約5 mm 小切口,行左、右上肺靜脈連線消融;于右下肺靜脈開(kāi)口處作一約5 mm 小切口,行左、右下肺靜脈連線消融及二尖瓣峽部消融;行冠狀靜脈竇消融;二尖瓣峽部消融線瓣環(huán)側(cè)行充分切開(kāi)后縫合,切開(kāi)深度達(dá)心外膜脂肪層(圖2);縫合右上、右下肺靜脈開(kāi)口處小切口;切斷Marshall韌帶;行左側(cè)肺靜脈環(huán)狀消融;左心耳作一小切口行左心耳至左上肺靜脈連線消融;直線切割縫合器切除左心耳,切緣兩端給予Prolene線縫扎預(yù)防出血。迷宮手術(shù)所有線路消融完成后開(kāi)始行瓣膜置換或成形術(shù),術(shù)畢常規(guī)心表縫置臨時(shí)起搏導(dǎo)線。射頻消融采用美敦力公司的雙極手術(shù)射頻消融系統(tǒng)(Medtronic Cardioblate)。左心房消融線路示意圖見(jiàn)圖3[4]。

圖2 二尖瓣峽部切開(kāi)

圖3 左心房消融線路[4]

3 討論

研究表明,50%以上房顫由器質(zhì)性心臟病引起[5],行二尖瓣手術(shù)的患者中約1/3合并房顫,行主動(dòng)脈瓣手術(shù)的患者中14%合并房顫,行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者中6%合并房顫[6]。瓣膜病合并房顫最常見(jiàn),尤其是風(fēng)濕性二尖瓣病變,僅行二尖瓣手術(shù)對(duì)房顫治療效果較差[7],瓣膜手術(shù)同期行房顫射頻消融被認(rèn)定為首選方案[8-9]。外科治療房顫經(jīng)歷了心房隔離術(shù)、“走廊術(shù)”等[10-11],均未能根除房顫。Cox迷宮手術(shù)是1987年James Cox為外科治療房顫而開(kāi)展的一種外科消融術(shù)式,稱之為Cox 迷宮Ⅰ手術(shù)[12-15]。經(jīng)持續(xù)隨訪及術(shù)式不斷優(yōu)化,兩次改進(jìn)后的Cox迷宮Ⅲ手術(shù)成為外科治療房顫的主要方式及金標(biāo)準(zhǔn)[16]。Cox迷宮Ⅲ手術(shù)對(duì)心臟左、右心房廣泛切割與縫合,利用創(chuàng)傷形成瘢痕以實(shí)現(xiàn)異常傳導(dǎo)束的電隔離,盡管被證實(shí)有效,但因其技術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大,未能被廣泛接受。為減少Cox 迷宮手術(shù)的侵襲性操作,國(guó)內(nèi)外大量團(tuán)隊(duì)逐步使用消融替代切開(kāi)縫合,包括單極和雙極射頻、冷凍、微波、激光、超聲波等,統(tǒng)稱為Cox迷宮Ⅳ手術(shù),其中射頻消融目前運(yùn)用最廣泛且效果最佳[17]。Cox迷宮Ⅳ手術(shù)與Cox迷宮Ⅲ手術(shù)效果相當(dāng),但前者手術(shù)時(shí)間較短[18]。

目前,瓣膜手術(shù)同期行房顫射頻消融尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。不同心臟團(tuán)隊(duì)采用的術(shù)式不盡相同,尤其針對(duì)二尖瓣峽部消融線,因雙極射頻消融能量無(wú)法延伸至消融鉗尖端,消融的連續(xù)性、透壁性及完整性不能得到有效保障,若消融不徹底,可能出現(xiàn)心房撲動(dòng)[14]。對(duì)于消融鉗無(wú)法達(dá)到的區(qū)域,如二尖瓣瓣環(huán)及三尖瓣瓣環(huán),有團(tuán)隊(duì)采用單極消融筆進(jìn)行補(bǔ)充消融[19],此方式雖有效,但增加了患者住院費(fèi)用。本團(tuán)隊(duì)自2014年開(kāi)展心臟手術(shù)同期行房顫射頻消融術(shù),從2018年開(kāi)始改良手術(shù)方式,行雙極射頻消融聯(lián)合二尖瓣峽部切開(kāi)治療瓣膜病合并房顫,且對(duì)三尖瓣瓣環(huán)消融提前游離右冠狀動(dòng)脈,使消融鉗跨越右冠狀動(dòng)脈,既保證了消融鉗尖端達(dá)到三尖瓣環(huán),也避免了右冠狀動(dòng)脈損傷。此外,房顫射頻消融術(shù)延長(zhǎng)了體外循環(huán)時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間,可削弱凝血功能,并可能引起膈神經(jīng)損傷、肺靜脈狹窄、心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥,且二尖瓣峽部切開(kāi)可增加出血及心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn),因此術(shù)中需嚴(yán)格把握切開(kāi)深度及范圍,并緊密縫合。