張 恒 壽康全 楊華瑞 鄢 飛 譚玉林 鄒 亮 明兵杰 鮑同柱

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院]骨外科,湖北 宜昌 443003)

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶由距腓前韌帶(anterior talofibular ligament,ATFL)、跟腓韌帶(calcaneofibular ligament,CFL)和距腓后韌帶三部分組成,是維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷最易造成外側(cè)副韌帶損傷,其中ATFL損傷占75%,CFL損傷占41%,ATFL 合并CFL 損傷占5%[1]。大多數(shù)外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷通過保守治療可以恢復(fù)到正常功能,但仍有10%～12%的患者經(jīng)過3～6個月的保守治療后逐漸發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)(chronic lateral ankle instability,CLAI),表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、打軟腿、踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷等癥狀,需要盡早手術(shù)治療[2-4]。目前,Brost?m-Gould 術(shù)是治療CLAI的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。開放式Brost?m-Gould術(shù)先將踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶進(jìn)行解剖修復(fù),再將下伸肌支持帶(inferior extensor retinaculum,IER)與腓骨骨膜進(jìn)行強化縫合,通過減少距骨的前移活動度和內(nèi)翻來增加外側(cè)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[5]。但CLAI繼發(fā)的各種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,如距骨軟骨損傷、滑膜炎、撞擊綜合征、游離體、骨贅、腓骨下游離小骨或腓骨撕脫性骨折以及踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等沒有得到適當(dāng)?shù)闹委?預(yù)后功能較差[3,6]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅能夠修復(fù)外側(cè)副韌帶,還能同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變,術(shù)后韌帶固定強度和功能恢復(fù)效果與開放式Brostr?m-Gould手術(shù)相當(dāng),被越來越多的外科醫(yī)生推薦和應(yīng)用[7-8]。但是,隨著關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)的發(fā)展,逐漸出現(xiàn)了一系列爭議性問題,主要包括骨性標(biāo)志定位、錨釘應(yīng)用、CFL 及IER 的處理等。目前,這些爭議性問題尚未達(dá)成臨床共識。

1 慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)

急性踝關(guān)節(jié)損傷后6周內(nèi)撕裂的韌帶沒有正常愈合或恢復(fù)正常的張力,將逐漸形成CLAI[9]。CLAI是一種反復(fù)發(fā)作、以踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降為特征的疾病,表現(xiàn)為初次受傷后持續(xù)1年以上的復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)扭傷,持續(xù)癥狀如疼痛、腫脹、打軟腿或踝關(guān)節(jié)活動范圍減少,以及踝關(guān)節(jié)功能減弱等[10]。根據(jù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的完整性不同,CLAI可分為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是由于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶或肌腱的本體感受器受損,中樞平衡感受器不能協(xié)調(diào)踝關(guān)節(jié)的動力穩(wěn)定系統(tǒng)而表現(xiàn)出的不穩(wěn)定,通過本體感覺運動訓(xùn)練可治愈。機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是由于扭傷后殘留的韌帶松弛或斷裂,不能維持踝關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定,而出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)性不穩(wěn),建議進(jìn)行手術(shù)治療[11]。傳統(tǒng)的Brostr?m-Gould 術(shù)為切開手術(shù),具有解剖修復(fù)外側(cè)副韌帶、增強踝關(guān)節(jié)外側(cè)組織強度及手術(shù)操作便捷等優(yōu)點。但開放式切口創(chuàng)傷較大,遺留的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷易導(dǎo)致術(shù)后疼痛、踝關(guān)節(jié)撞擊及骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。隨著患者需求以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)逐漸成為一種趨勢,適用于CLAI的解剖修復(fù)和關(guān)節(jié)內(nèi)病變的處理。

2 關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)采用鏡下Brost?m-Gould術(shù)進(jìn)行ATFL 解剖修復(fù)聯(lián)合IER 加強縫合,必要時同時修復(fù)CFL,具有侵襲性小、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛減輕且恢復(fù)更快等優(yōu)勢[12]。目前,關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)由最初的關(guān)節(jié)鏡下輔助修復(fù)技術(shù)逐漸發(fā)展為全內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下技術(shù),但鏡下修復(fù)中骨性標(biāo)志定位、錨釘應(yīng)用以及術(shù)中CFL 及IER 的處理仍然存在爭議。

2.1 關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)的發(fā)展

1987年,Hawkins[13]首次報道在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用一種特殊類型的釘將損傷的ATFL 緊縮固定在距骨側(cè)。但該方法需要在固定韌帶前修整距骨表面,且這種釘會引起患者不適。Corte-Real等[14]采用關(guān)節(jié)鏡下前內(nèi)側(cè)入路觀察,前外側(cè)入路清理踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病損,于腓骨尖置入錨釘,最后經(jīng)前外側(cè)輔助入路做外側(cè)副韌帶經(jīng)皮縫合修復(fù),形成真正意義的關(guān)節(jié)鏡下ATFL修復(fù)術(shù)。Nery等[15]采用同樣的關(guān)節(jié)鏡入路,在外踝前方采用開放性小切口進(jìn)行ATFL 殘端和IER強化縫合,但早期帶線錨釘?shù)木€結(jié)易引起局部刺激反應(yīng)。Matsui等[16]采用改良脛前肌腱外側(cè)入路觀察,經(jīng)前外側(cè)輔助入路置入帶線錨釘,采用套索環(huán)縫合ATFL 殘端。這種縫合方法避免了額外收緊IER,使鏡下修復(fù)更加簡單方便。同時,套索環(huán)技術(shù)能夠保持韌帶組織的強度,具有可靠的修復(fù)性[17]。國內(nèi)學(xué)者在關(guān)節(jié)鏡下將錨釘尾線引入韌帶殘端結(jié)合自鎖環(huán)套縫扎固定,將外側(cè)副韌帶斷端解剖修復(fù)至腓骨足印區(qū),具有創(chuàng)傷小、韌帶張力恢復(fù)較好的優(yōu)點[18]。Liu等[12]采用鏡下鉤針過線技術(shù)穿透韌帶形成縫合環(huán),將線結(jié)固定在關(guān)節(jié)上,避免了皮膚刺激以及縫線纏繞包裹,但鉤針材質(zhì)薄弱易導(dǎo)致斷裂和異物殘留。另外,有研究認(rèn)為,關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù),但術(shù)后神經(jīng)損傷等并發(fā)癥較高。于是提出了鏡下韌帶修復(fù)的“安全區(qū)”應(yīng)限制在腓骨前緣、腓淺神經(jīng)(緊鄰第三腓骨肌腱)、腓骨肌腱之間區(qū)域的觀點[19]。根據(jù)以往的文獻(xiàn),部分CLAI是由ATFL 和CFL損傷造成的,關(guān)節(jié)鏡下同時治療ATFL、CFL損傷具有一定的困難。據(jù)此,Vega等[20]首次采用無結(jié)縫合錨釘進(jìn)行全內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下ATFL 上下束和CFL同時修復(fù),并保留了關(guān)節(jié)囊。無結(jié)錨釘術(shù)后效果良好,并發(fā)癥發(fā)生率低,沒有永久性神經(jīng)損傷,是手術(shù)治療CLAI的可行選擇。

此外,Yang等[21]認(rèn)為全內(nèi)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療CLAI具有可視化的優(yōu)勢,使用套索環(huán)技術(shù)的Arthro-Brostr?m 術(shù)結(jié)合全內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下IER 強化縫合是安全可靠的。最新全內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下ATFL修復(fù)技術(shù)-擁抱修復(fù)術(shù),采用無結(jié)縫合固定技術(shù),通過踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外、前中三個手術(shù)入路和踝關(guān)節(jié)無牽張技術(shù)進(jìn)行全內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下ATFL修復(fù)[22]。該技術(shù)在鏡下清理關(guān)節(jié)囊后,手術(shù)視野清晰,減少了神經(jīng)損傷,縫合修復(fù)了ATFL上、下束,保留了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的所有優(yōu)勢。同時,無結(jié)技術(shù)減少了操作時間,避免了縫合線結(jié)損傷關(guān)節(jié)軟骨。但關(guān)節(jié)囊清理可能會影響術(shù)后本體感覺,應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)并保留關(guān)節(jié)囊。

2.2 術(shù)中骨性標(biāo)志定位

目前,關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)時腓骨點的定位多位于腓骨無名結(jié)節(jié),腓骨無名結(jié)節(jié)位于ATFL 和CFL的走行之間,靠近ATFL和CFL的交點[23]。因此,可以將腓骨無名結(jié)節(jié)作為一個可靠的臨床骨性標(biāo)志用于錨釘置入腓骨的定位。也有觀點認(rèn)為ATFL錨釘位置在矢狀面與腓骨縱軸的角度應(yīng)小于45°,CFL 錨釘位置在矢狀面與腓骨縱軸的角度應(yīng)小于30°;在冠狀面,錨釘置入的角度應(yīng)參考外側(cè)間溝和腓骨縱軸方向[24]。此外,ATFL 和CFL 錨釘之間的距離大約為5 mm,避免錨釘穿透關(guān)節(jié)[24]。對于骨骺未閉的青少年,錨釘置入的高度應(yīng)在腓骨尖上10 mm,使用鉆頭進(jìn)行腓骨遠(yuǎn)端鉆孔時的角度應(yīng)控制在0°～27°的安全范圍內(nèi)。若角度大于27°,則鉆頭容易傷及骨骺;若角度為負(fù)值,則鉆頭過度偏向腓骨尖,容易造成腓骨骨折[25]。因此,按照準(zhǔn)確的高度和角度將錨釘精確地置入ATFL和CFL 的解剖附著處,可以達(dá)到既解剖修復(fù),避免損傷骨骺,又減少兩枚錨釘置入時的碰撞干擾以及踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動時出現(xiàn)的韌帶松弛和錨釘脫出。

2.3 術(shù)中錨釘?shù)膽?yīng)用

關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)可用的錨釘類型主要有單錨釘、雙錨釘和無結(jié)縫線錨釘,但固定韌帶的錨釘最佳數(shù)量尚無一致結(jié)論。有研究發(fā)現(xiàn)錨釘?shù)臄?shù)量似乎取決于外科醫(yī)生的偏好,而不是基于循證指南[26]。Nunes等[27]研究表明全內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下ATFL修復(fù)術(shù)使用單錨釘治療CLAI,術(shù)后踝與后足功能評分和疼痛評分均改善,預(yù)后功能良好。Feng等[26]報道全內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下ATFL 修復(fù)時,使用一個或兩個雙負(fù)荷錨釘?shù)慕Y(jié)果相似。這說明使用一個雙負(fù)荷縫合錨釘就能達(dá)到ATFL 修復(fù)并恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。也有研究表明雙錨釘組的Karlsson踝關(guān)節(jié)功能評分和足踝結(jié)果評分顯著高于單錨釘組[28]。所以,使用雙錨釘縫合修復(fù)ATFL比使用單錨釘產(chǎn)生的功能結(jié)果更好。但對于骨骺未閉的青少年患者,置入2顆錨釘存在較大的骨骺損傷風(fēng)險[23]。另外,研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下ATFL修復(fù)時可吸收縫合錨釘和無結(jié)錨釘產(chǎn)生的臨床結(jié)果相似[29]。但是無結(jié)錨釘松動、偏離方向或斷裂的風(fēng)險更高。Cottom 等[30]結(jié)合生物力學(xué)研究表明鏡下韌帶修復(fù)時采用單排雙錨釘、雙排3錨釘和雙排4錨釘之間的生物力學(xué)強度無統(tǒng)計學(xué)意義?？傊?單錨釘費用較低且具有一定的穩(wěn)定作用,但僅修復(fù)ATFL。雙錨釘費用較高,可以同時修復(fù)ATFL與CFL,韌帶修補縫合接觸面積更大,術(shù)后效果更穩(wěn)定,降低了錨釘脫出或韌帶再撕裂的風(fēng)險。無結(jié)錨釘修復(fù)縫合張力較大,術(shù)后易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛及關(guān)節(jié)僵硬。而可吸收帶線錨釘縫合張力較小,但皮下縫合易產(chǎn)生線結(jié)刺激反應(yīng)。因此,需要根據(jù)患者的實際情況確定錨釘?shù)臄?shù)量。

2.4 術(shù)中CFL及IER的處理

目前,對于關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)治療CLAI時是否需要同時修復(fù)縫合ATFL與CFL,或者僅修復(fù)縫合ATFL,存在不同的觀點。CFL 解剖位置較深,位于腓骨長短肌深層,關(guān)節(jié)鏡下探查修復(fù)困難,術(shù)中容易產(chǎn)生腓腸神經(jīng)損傷[31]。Ko等[32]研究發(fā)現(xiàn),與單純的ATFL修復(fù)相比,ATFL與CFL聯(lián)合修復(fù)在3年隨訪后的任何測量結(jié)果中均無明顯差異。也有觀點認(rèn)為單純ATFL 修復(fù)術(shù)即可達(dá)到與同時縫合修復(fù)ATFL與CFL一樣的生物力學(xué)強度,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[33]。然而,另有研究認(rèn)為CFL 的修復(fù)在穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)方面具有重要作用[34]。對于CLAI伴殘余韌帶組織功能差的患者,應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下同時修復(fù)ATFL和CFL[35]。國內(nèi)專家共識認(rèn)為存在ATFL與CFL聯(lián)合損傷合并距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時,建議行CFL修復(fù)縫合[36]。因此,存在CFL 損傷、韌帶殘端功能較差以及距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況,在治療CLAI時最好同時修復(fù)ATFL與CFL,以糾正機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),防止踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。此外,若踝關(guān)節(jié)鏡下ATFL 修復(fù)后,透視下內(nèi)翻應(yīng)力試驗依然陽性,也需要修復(fù)CFL。

另外,針對關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)是否需要強化縫合IER 也存在爭論。有研究認(rèn)為IER 的解剖起點位于跟腓骨韌帶前方10 mm 處,IER 強化術(shù)并非嚴(yán)格意義上的解剖修復(fù),可能會增加術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限的風(fēng)險。同時,全內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下ATFL 修復(fù)后附加IER 強化術(shù)治療CLAI不能保證更好的臨床結(jié)果[37]。Feng等[38]研究表明,關(guān)節(jié)鏡下治療CLAI時,與單純IER 縫合且不處理殘端ATFL 相比,ATFL修復(fù)術(shù)聯(lián)合IER 強化縫合術(shù)的功能評分、恢復(fù)正?；顒訒r間、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體感覺功能均無差異。無論外側(cè)副韌帶修復(fù)中IER 是否強化縫合,具體手術(shù)方式需要根據(jù)ATFL 損傷后殘端的質(zhì)量以及IER是否存在變異情況來決定。

3 小結(jié)與展望

外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷患者經(jīng)保守治療失敗后逐漸形成CLAI,對于機械性CLAI及部分功能性CLAI患者需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放式Brostr?m-Gould術(shù)創(chuàng)傷較大且無法處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變,逐漸被關(guān)節(jié)鏡手術(shù)替代。目前,關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)由最初的關(guān)節(jié)鏡下輔助修復(fù)技術(shù)逐漸發(fā)展為全鏡內(nèi)技術(shù),手術(shù)微創(chuàng),能夠同時修復(fù)ATFL與CLAI,處理關(guān)節(jié)內(nèi)病損,術(shù)后效果確切。但在術(shù)中骨性標(biāo)志定位、錨釘應(yīng)用、CFL及IER 的處理存在一些爭議。這些爭議未來還需要進(jìn)一步探討,以便形成專家共識指導(dǎo)臨床實踐。