董 妍 夏林智 楊 杰

(1.武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院[武漢體育學(xué)院附屬醫(yī)院]骨科麻醉,湖北 武漢 430070;2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院 附屬協(xié)和醫(yī)院 整形外科,湖北 武漢 430022)

上肢骨折多因高空墜落、扭傷、車禍、暴力、跌傷等導(dǎo)致,骨的完整性、連續(xù)性遭到破壞[1]。手術(shù)是上肢骨折的首選治療方式,術(shù)中疼痛會導(dǎo)致患者血流動力學(xué)指標劇烈波動,不利于術(shù)中操作及術(shù)后患肢恢復(fù)[2-3]。因此,采取合適有效的麻醉方式至關(guān)重要,臂叢神經(jīng)阻滯中麻醉藥物作用于臂叢神經(jīng)及其所支配的區(qū)域,從而起到局部麻醉的作用,然而神經(jīng)阻滯不完全、麻醉效果欠佳的情況時有發(fā)生[4]。羅哌卡因是常用局麻藥,可有效阻滯臂叢神經(jīng),抑制患者痛覺傳導(dǎo)。羅哌卡因單一用藥情況下麻醉起效緩慢,若濃度過低易出現(xiàn)阻滯程度不完全或阻滯時間短暫,若濃度過高可能會出現(xiàn)局麻藥中毒[5-7]。

右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑,具有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用,可抑制交感神經(jīng)活性,且不會抑制呼吸[8-10]。研究發(fā)現(xiàn)[11-13],右美托咪定可作為神經(jīng)阻滯中的輔助藥物,且阻滯效果較好。然而針對行臂叢神經(jīng)阻滯的上肢骨折患者,右美托咪定復(fù)合低濃度羅哌卡因的阻滯效果尚未明確?；诖?本研究通過采用右美托咪定復(fù)合低濃度羅哌卡因?qū)ι现钦坌斜蹍采窠?jīng)阻滯的患者進行麻醉,探討其麻醉效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2022年4月武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的上肢骨折患者共150例,采用隨機數(shù)字表法將納入患者分為對照組(n=75)和觀察組(n=75)。本研究通過我院倫理委員會審查(No:zxyy20190504-A)。

納入標準:①符合臨床診療指南-骨科分冊[14]中關(guān)于上肢骨折的相關(guān)診斷標準;②經(jīng)X 線檢查確診;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級;④臨床資料保存完整。

排除標準:①伴有精神障礙;②存在神經(jīng)損傷;③對本研究所用藥物過敏。

1.2 麻醉方法

麻醉前禁食水8 h,監(jiān)測患者心率(heart rate,HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)等生命體征?；颊呷⊙雠P位,行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯(肌間溝、腋間入路),采用多點法注射,至完全包繞臂叢三干。

兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯均采用0.3%羅哌卡因,如下:取12 mL鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準字H20103552,10 mL:100 mg),與生理鹽水稀釋至40 mL,肌間溝、腋間入路各用20 mL。對照組持續(xù)靜脈泵注負荷量(1 μg/kg)氯化鈉注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20056758,50 mL:0.45 g),觀察組靜脈泵注負荷量(1 μg/kg)鹽酸右美托咪定注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20183220,1 mL:0.1 mg),兩組患者靜脈泵注藥物均設(shè)定為10 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果評估

對比兩組患者麻醉起效時間、完全阻滯時間和鎮(zhèn)痛維持時間。采用針刺法對兩組患者痛覺反應(yīng)予以評估,每間隔1 min測量1次。局麻藥注射完畢到患肢橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)觸覺消失,即為麻醉起效時間;痛覺感受消失視為完全阻滯;直至患者再次感受到痛覺,記錄鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。

1.3.2 血流動力學(xué)指標評估

比較兩組患者進入手術(shù)室時(T0)、手術(shù)開始時(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)的血流動力學(xué)指標[心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)]及SpO2,MAP 根據(jù)公式MAP=(SBP+DBP×2)/3計算得出。

1.3.3 不良反應(yīng)

觀察并記錄兩組患者惡心、頭暈、嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料采用()表示,組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組患者男性占66.67%,平均年齡為56.08±5.92 歲;對照組患者男性占69.33%,平均年齡為55.97±5.89歲。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、ASA 分級、既往手術(shù)史、吸煙、高血壓、糖尿病差異比較,均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料對比[n(%),]

表1 兩組患者一般資料對比[n(%),]

注:BMI:身體質(zhì)量指數(shù);ASA:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

2.2 兩組患者麻醉效果

與對照組相比,觀察組麻醉起效時間(6.62±0.75 min vs 7.89±0.86 min)及完全阻滯時間(8.76±0.92 min vs 10.81±1.52 min)均明顯縮短,且鎮(zhèn)痛維持時間延長(615.67±70.13 min vs 558.39±60.06 min),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組麻醉效果對比(,min)

表2 兩組麻醉效果對比(,min)

2.3 血流動力學(xué)指標分析

T0時刻,兩組患者HR、MAP、SpO2水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。T1時刻,觀察組患者MAP明顯低于對照組(85.97±9.35 mmHg vs 89.38±9.76 mmHg,P<0.05)。T2和T3時刻,觀察組HR 和MAP 均明顯低于對照組(均P<0.05);隨著麻醉手術(shù)的進行,兩組患者HR及MAP水平呈下降趨勢(T0>T1>T2>T3);兩組患者術(shù)中不同時刻血氧飽和度(SpO2)水平無明顯差異,見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)相關(guān)指標對比()

表3 兩組血流動力學(xué)相關(guān)指標對比()

注:HR:心率;MAP:平均動脈壓;與T0 比較,aP<0.05;與T1 比較,bP<0.05;與T2 比較,cP<0.05

2.4 不良反應(yīng)情況

患者不良反應(yīng)主要包括:惡心、頭暈、嘔吐、皮膚瘙癢、輕微躁動、嗜睡,觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組(12.00% vs 29.33%,P<0.05),見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯相比較于全身麻醉,對患者的生命體征影響較小且并發(fā)癥發(fā)生率較低,因此廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)中[15]。本研究探討右美托咪定聯(lián)合低濃度羅哌卡因?qū)ι现钦坌斜蹍采窠?jīng)阻滯的患者進行麻醉,結(jié)果顯示,觀察組麻醉起效快且鎮(zhèn)痛時間長,這表明右美托咪定聯(lián)合低濃度羅哌卡因麻醉效果顯著。

分析其原因,右美托咪定直接參與痛覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)過程,從而增強羅哌卡因的麻醉效果;還可抑制交感神經(jīng)興奮,延長藥物鎮(zhèn)痛時間,從而使得觀察組患者麻醉起效時間及完全阻滯時間縮短,而鎮(zhèn)痛時間延長[16]。此外,右美托咪定還可作用于藍斑核α受體及脊髓背根神經(jīng)節(jié)抑制P物質(zhì)釋放,阻斷超極化激活陽離子電流及Na+/K+離子通道,抑制動作電位,阻斷疼痛信號傳導(dǎo),進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[17-18]。

對比兩組患者血流動力學(xué)指標,觀察組患者HR及MAP 水平低于對照組,而兩組患者不同時刻SpO2水平無明顯差異。這表明右美托咪定復(fù)合麻醉相較于單純羅哌卡因麻醉,可更有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,并且不影響患者呼吸功能。這可能是由于右美托咪定可增強羅哌卡因?qū)Σ≡罱M織周圍神經(jīng)的麻醉作用,降低疼痛程度,減小患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[19]。此外,右美托咪定作為高選擇性腎上腺素受體激動劑,可抑制交感神經(jīng)活性,從而有效維持HR、MAP、SpO2水平穩(wěn)定[20-21]。

本研究尚存在一定的局限性,如未對比不同濃度及不同劑量右美托咪定的麻醉效果,后續(xù)將予以深入研究。綜上所述,臂叢神經(jīng)阻滯中采取右美托咪復(fù)合低濃度羅哌卡因,麻醉起效快,鎮(zhèn)痛時間長,還可穩(wěn)定患者血流動力學(xué)水平,且減少不良反應(yīng)發(fā)生率。