劉 璐 高繼奎

(德州市婦幼保健院 麻醉科,山東 德州 253000)

臀位和橫位是產(chǎn)科常見(jiàn)的異常胎位[1],尤其是臀位發(fā)生率約占分娩總數(shù)的3%～4%[2]。目前,國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家提倡選擇經(jīng)陰分娩終止妊娠[3-5]。與剖宮產(chǎn)相比,經(jīng)陰順娩的產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥相對(duì)較少。國(guó)際指南建議足月產(chǎn)婦可以通過(guò)實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)(external cephalic version,ECV)改變胎位,以降低因胎位異常增加的剖宮產(chǎn)率[6-7]。ECV 是指經(jīng)腹壁徒手將非頭位胎兒轉(zhuǎn)為有利于分娩的頭位,可以提高頭位陰道順娩率,降低剖宮產(chǎn)率。在ECV 中,產(chǎn)婦存在一定程度的疼痛和恐懼,椎管內(nèi)麻醉是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式,并得到了廣泛應(yīng)用[8]。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥,是椎管內(nèi)麻醉的常用藥物,目前關(guān)于其在ECV 中應(yīng)用的合適劑量未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究將對(duì)不同劑量羅哌卡因應(yīng)用于ECV 的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià),為其合理臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取就診于德州市婦幼保健院的120例患者,所有患者均擬在椎管內(nèi)麻醉下行ECV,本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No:YXLL-202010)。

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20～42 歲,孕周>37 周,體重48～100 kg,ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn):身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)大于40 kg/m2,合并有胎膜破裂及疤痕子宮的患者,有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的患者。

1.2 麻醉方法

室溫維持在24～26 ℃。入室后開(kāi)放靜脈通道,常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù),測(cè)量血壓、心率、SpO2,吸氧,輸注5%葡萄糖氯化鈉注射液,皮下注射0.25 mg特布他林使子宮松弛。根據(jù)1%鹽酸羅哌卡因注射液(石家莊四藥有限公司)的不同給藥劑量(5 mg、7 mg、9 mg)隨機(jī)分為三組(A 組、B 組、C 組),每組各40例。羅哌卡因用0.9%生理鹽水稀釋,容量均為2.5 mL。

消毒鋪巾后選擇L3～4 間隙進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺,蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功見(jiàn)腦脊液回流后,推注配置好的羅哌卡因溶液。退出腰麻針后,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管并留置4 cm 長(zhǎng)度,用無(wú)菌敷料固定導(dǎo)管。幫助患者翻身平躺后以針刺法測(cè)定感覺(jué)阻滯平面,達(dá)到T10可以開(kāi)始手術(shù),血壓每3 min測(cè)量一次,血壓下降超過(guò)入室血壓的20%為低血壓發(fā)生,酌情給予麻黃堿進(jìn)行處理并記錄總用量。

超聲監(jiān)測(cè)下再次確定胎兒位置后開(kāi)始實(shí)施ECV,均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)操作并評(píng)價(jià)腹部松弛程度,分為好、一般、差三種等級(jí)。麻醉效果不能滿足術(shù)者要求時(shí),如腹部松弛程度差、產(chǎn)婦感覺(jué)疼痛不能配合,即硬膜外追加利多卡因并記錄用量。如果產(chǎn)婦不能耐受疼痛,或手術(shù)操作過(guò)程中一旦發(fā)生胎膜早破、胎盤(pán)早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫及持續(xù)嚴(yán)重的胎心減慢等危及產(chǎn)婦及胎兒安全的情況時(shí),立即征求家屬意見(jiàn)后決定是否行剖宮產(chǎn)術(shù),或者幾次操作后胎位都沒(méi)有成功改變,則終止ECV。最終通過(guò)超聲判斷ECV 是否成功。

手術(shù)結(jié)束連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率30 min無(wú)異常后返回病房,囑患者記錄下肢恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間,即阻滯時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 基線資料記錄年齡、身高、體重、產(chǎn)次、孕周、羊水指數(shù)、有無(wú)臍繞頸、胎盤(pán)位置。

1.3.2 結(jié)局指標(biāo)

記錄患者入室(T0)、麻醉后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)血壓、心率、胎心率,麻醉后阻滯平面及術(shù)畢后阻滯平面。記錄是否發(fā)生低血壓、麻黃堿用量、肌松程度、產(chǎn)婦疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、產(chǎn)婦滿意度、阻滯時(shí)間、倒轉(zhuǎn)是否成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD 法;偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(P25,P75)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周、產(chǎn)次、羊水指數(shù)、有無(wú)臍繞頸和胎盤(pán)位置比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 三組產(chǎn)婦一般情況的比較[(),n(%)]

表1 三組產(chǎn)婦一般情況的比較[(),n(%)]

注:aFisher確切檢驗(yàn)

2.2 三組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較

T0時(shí),三組血壓、心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。T1時(shí),與A 組比較,B 組和C 組患者的收縮壓及舒張壓更低、心率更快、胎心率更低(均P<0.05);與B 組比較,C 組患者的收縮壓及舒張壓更低、心率更快、胎心率更低(均P<0.05)。T2時(shí),與A 組比較,C組患者的收縮壓及舒張壓更低、心率更快、胎心率更低(均P<0.05);B 組與C 組患者的血壓、心率、胎心率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。T3時(shí),三組血壓、心率、胎心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 三組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較()

表2 三組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較()

注:與A 組比較,aP<0.05;與B組比較,bP<0.05

2.3 三組產(chǎn)婦并發(fā)癥及各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的比較

與A 組比較,B 組和C 組低血壓發(fā)生率和麻黃堿用量更高,阻滯時(shí)間更長(zhǎng)(均P<0.05)。三組產(chǎn)婦VAS評(píng)分、滿意度、肌松程度及手術(shù)成功率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 三組產(chǎn)婦并發(fā)癥及各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的比較[(),M(P25,P75),n(%)]

表3 三組產(chǎn)婦并發(fā)癥及各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的比較[(),M(P25,P75),n(%)]

注:VAS:疼痛視覺(jué)模擬量表;與A 組比較,aP<0.05;與B組比較,bP<0.05;cFisher確切檢驗(yàn)

3 討論

自國(guó)家二胎政策全面放開(kāi)以來(lái),各地分娩人數(shù)增加,無(wú)經(jīng)陰分娩禁忌癥的臀位和橫位產(chǎn)婦可通過(guò)實(shí)施ECV 來(lái)改變胎位[9-14],這提高了產(chǎn)婦的經(jīng)陰順娩率,也減少了剖宮產(chǎn)并發(fā)癥帶來(lái)的不良影響。隨著孕周增長(zhǎng),胎兒體重增加,羊水量減少,會(huì)增加實(shí)施ECV的難度,影響ECV 的成功率。一般建議37周以后可行ECV[15-16],故本研究納入孕周大于37周的孕婦。在ECV 實(shí)施過(guò)程中,產(chǎn)婦會(huì)存在一定程度的疼痛[17],而有效的麻醉可以提高產(chǎn)婦接受率,降低產(chǎn)婦的疼痛,并且減少術(shù)中不良反應(yīng),對(duì)母嬰干擾輕微。研究表明[18-21],ECV 中實(shí)施椎管內(nèi)麻醉可以快速準(zhǔn)確地阻斷外來(lái)傷害傳入和交感神經(jīng)的傳出,降低應(yīng)激,減緩產(chǎn)婦疼痛并提高其滿意度。

本研究分析比較了三種不同劑量的羅哌卡因腰麻給藥應(yīng)用于外倒轉(zhuǎn)術(shù)中的麻醉效果。參考有關(guān)研究,腰麻給藥布比卡因劑量大于2.5 mg并不會(huì)增加ECV 成功率或降低剖宮產(chǎn)率[22]。但該項(xiàng)研究布比卡因中加入了芬太尼15 μg。鑒于混合阿片類(lèi)藥物可明顯改善神經(jīng)阻滯效果,根據(jù)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用羅哌卡因2.5～3 mg腰麻給藥即可達(dá)到T12左右的阻滯平面[23]。同時(shí)為了方便藥液抽取,本研究將羅哌卡因初始劑量設(shè)定為5 mg,每組遞增2 mg。由于ECV 手術(shù)時(shí)間一般較短,故采取固定容量的給藥方式,容量均為2.5 mL,以保證麻醉平面的實(shí)現(xiàn)。

本研究結(jié)果表明,三組均無(wú)追加利多卡因,隨著羅哌卡因劑量的增加,羅哌卡因5 mg、7 mg、9 mg的情況下,腰麻有效率逐漸升高。由于藥物抑制交感神經(jīng)使血管擴(kuò)張,術(shù)中低血壓的發(fā)生率也逐漸增加[24-25],進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)婦心率更快和胎心率更低。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,應(yīng)用高劑量羅哌卡因會(huì)進(jìn)一步增加剖宮產(chǎn)率,且剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也將大幅增加,包括死亡、出血、感染和栓塞等[26]。而與高劑量羅哌卡因組相比,5 mg羅哌卡因的仰臥位低血壓和胎心下降的發(fā)生率明顯降低,但產(chǎn)婦VAS 評(píng)分、肌松程度無(wú)差異,未增加產(chǎn)婦疼痛不適及手術(shù)操作難度,也并未降低手術(shù)成功率。本研究結(jié)果提示,羅哌卡因5 mg的用量既能滿足手術(shù)中鎮(zhèn)痛肌松的需要,又能最大限度地減少麻醉藥物對(duì)母親和胎兒帶來(lái)的不良影響,使椎管內(nèi)麻醉在ECV 中得到了充分應(yīng)用。

綜上所述,羅哌卡因應(yīng)用于ECV 中的適宜劑量是5 mg。但由于本研究納入樣本量較少,研究結(jié)論仍需大樣本、多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。