趙 斌,褚慶玉,李 筱△,冉玲華,王 英

(1.重慶慎安醫(yī)院/重慶萊佛士醫(yī)院骨科,重慶 401123;2.重慶市人民醫(yī)院健康管理中心,重慶 400014;3.重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨與創(chuàng)傷中心,重慶 401120)

開放性骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾病之一,骨折部位與外界環(huán)境相通,甚至異物進(jìn)入傷口,常伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷;傷口被微生物污染高達(dá)65%[1],處理不當(dāng)可能導(dǎo)致感染、骨折不愈合、延遲愈合、截肢率增加、病程延長、肢體功能障礙等并發(fā)癥[2]。開放性骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科的一個挑戰(zhàn),而感染是開放性骨折后常見并發(fā)癥;雖然隨著清創(chuàng)、沖洗、抗生素、手術(shù)治療等醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,但開放性骨折術(shù)后感染在世界范圍內(nèi)感染率仍高達(dá)30%[3]。如何提高開放性骨折的手術(shù)成功率,降低并發(fā)癥發(fā)生率,一直是創(chuàng)傷骨科研究的熱點(diǎn)。目前,負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)廣泛應(yīng)用于急性創(chuàng)傷、慢性難愈合性創(chuàng)面、糖尿病足、感染創(chuàng)面取得良好的效果,其通過增加血液灌注、促進(jìn)傷口創(chuàng)緣的機(jī)械牽拉、促進(jìn)血管生成、增殖細(xì)胞因子的表達(dá)等促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4];其次,通過充分引流,從而防止細(xì)菌進(jìn)入傷口床,降低創(chuàng)面感染。作者將VSD用于開放性骨折的治療收到了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2021年10月重慶慎安醫(yī)院(重慶萊佛士醫(yī)院)骨科共收治開放性骨折80例作為研究對象,其中男57例,女23例。按傷處治療方法的不同分為VSD組和常規(guī)組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～80歲;(2)所有患者受傷時間≤3 d;(3)四肢開放性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并臟器損傷;(2)可能影響傷處愈合的其他伴發(fā)疾病(糖尿病、下肢靜脈曲張、下肢閉塞性脈管炎);(3)GustiloⅢC型開放性骨折;(4)重度骨質(zhì)疏松癥、骨腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折;(5)超過4～5 cm的大段骨缺損。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、骨折類型(Gustilo分型)、骨折部位、傷處面積組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)重慶慎安醫(yī)院倫理委員會審批通過[批號2023-01-02(科)]。

1.2方法

1.2.1處理方法 患者隨機(jī)分組,按第一優(yōu)先原則處理休克。病情平穩(wěn)后,常規(guī)行清創(chuàng)術(shù),清除壞死組織、傷口異物,聚維酮碘、雙氧水、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面,消毒。伴有皮膚脫套傷,在皮瓣上點(diǎn)狀開窗。清創(chuàng)時注重沖洗創(chuàng)面(依據(jù)傷口Gustilo分型,Ⅰ、Ⅱ型沖洗液體量分別為3、6 L)[5]。徹底清創(chuàng)后進(jìn)行一期骨折修復(fù),取適量創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌和藥敏培養(yǎng)結(jié)果選用抗菌藥物。常規(guī)組傷口中放置引流條充分引流,無菌敷料覆蓋創(chuàng)面,加壓包扎,術(shù)后給予抗菌藥物治療,術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面滲液情況及時更換敷料,直至創(chuàng)面通過二期縫合、植皮、皮瓣修復(fù)等方式閉合。VSD組在清創(chuàng)后,據(jù)創(chuàng)面大小、形狀修剪VSD醫(yī)用泡沫敷料,75%乙醇涂擦創(chuàng)面周圍正常皮膚,起到脫脂的作用,覆蓋3M貼膜(貼膜比VSD泡沫敷料≥3 cm為宜),封閉創(chuàng)面后打開中心負(fù)壓,將負(fù)壓調(diào)至16.7～26.7 kPa(125～200 mm Hg)[6]。必要時行0.9% 氯化鈉溶液沖洗防止引流管堵塞,VSD使用時間依據(jù)創(chuàng)面大小、感染情況而確定,直至創(chuàng)面通過二期縫合、植皮、皮瓣修復(fù)等方式閉合。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1療效評價 比較兩組患者治療療效,從住院時間、抗菌藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評估。

1.2.2.2疼痛、舒適度、應(yīng)激障礙、滿意度評估 比較兩組患者疼痛、舒適度、創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙、滿意度情況。疼痛改善情況采用VAS評分表:無痛0分;輕度1～<3 分;中度3～<7分;重度7～10分[7]。舒適度采用Kolcaba舒適狀況量表(社會、生理、心理和環(huán)境評分),共28項(xiàng),每項(xiàng)1～4分,分?jǐn)?shù)越高,舒適度越高[8]。應(yīng)激障礙評估采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表(PCL-L)評定,含17個項(xiàng)目,最低17分,最高85分,評分越高則誘發(fā)創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的發(fā)生概率較高[9]。滿意度采用Likert scale量表5分評分法,其中非常滿意5分;基本滿意4分;一般3分;不滿意2分;非常不滿意1分[10]。

1.2.2.3有效率評估 對總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。評價標(biāo)準(zhǔn)如下:治愈:傷口愈合,表皮成活良好,無需換藥;有效,創(chuàng)面明顯縮小,皮瓣部分成活,分泌物減少,但需換藥;無效,治療前后癥狀體征略有緩解,創(chuàng)面及分泌物無明顯變化[11]?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.2.2.4術(shù)后恢復(fù)評估 術(shù)后恢復(fù)采用15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分量表(QOR-15),該量表含疼痛、身體舒適度、身體獨(dú)立、心理支持和情緒狀態(tài)5個維度15個項(xiàng);每項(xiàng)0～10分,共計(jì)150分,得分越高,表示患者的恢復(fù)質(zhì)量越好[12]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者住院時間、抗菌藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間、醫(yī)療費(fèi)用比較 比較兩組患者住院時間、抗菌藥物使用時間、傷處愈合時間、醫(yī)療費(fèi)用。VSD組住院時間、抗菌藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間均顯著低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);醫(yī)療費(fèi)用組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VSD組住院時間、抗菌藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間均少于常規(guī)組,組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VSD組醫(yī)療費(fèi)用低于常規(guī)組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者住院時間、抗菌藥物使用時間、傷處愈合時間、醫(yī)療費(fèi)用比較

2.2疼痛、舒適度、應(yīng)激障礙、滿意度比較 兩組術(shù)后疼痛、應(yīng)激障礙明顯降低,但VSD組降低更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后舒適度、滿意度均升高,但VSD組升高更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

注:A.VAS評分;B.舒適度評分;C.PCL-L評分;D.滿意度評分。

2.3治療效果 VSD組總有效率為100.0%,明顯高于常規(guī)組(77.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);VSD組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%,明顯低于常規(guī)組(27.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者總有效果、并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4術(shù)后恢復(fù)評估 兩組術(shù)后1、3、7 d恢復(fù)評估,兩組QOR-15均明顯升高,但VSD組明顯高于常規(guī)組;術(shù)后1 d組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3、7 d組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 兩組術(shù)后恢復(fù)評估

3 討 論

開放性骨折往往由高能量創(chuàng)傷所致,常伴有軟組織缺損,處理不當(dāng)可引發(fā)感染、骨折不愈合、延遲愈合、肢體功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。開放性骨折的治療既要及時閉合創(chuàng)面,又要促進(jìn)骨折愈合;既要固定骨折,又要有保障肢體功能。開放性骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科的一個挑戰(zhàn),本研究發(fā)現(xiàn),VSD的臨床應(yīng)用為開放性骨折的治療提供一個良好的選擇。

VSD作用機(jī)制有以下幾點(diǎn):(1)宏觀變形,持續(xù)的封閉負(fù)壓促使VSD泡沫敷料塌陷,施加到傷口表面的向心力誘導(dǎo)傷口收縮,加速傷口愈合;(2)VSD泡沫敷料與傷口表面界面處的微變形,包括炎癥反應(yīng)、快速增殖、分化和肉芽組織形成,最后是再上皮化和瘢痕形成;(3)充分引流,去除多余的細(xì)胞外液,減少毛細(xì)血管處的靜水壓力并減少所需的擴(kuò)散距離,其次優(yōu)化組織灌注,有助于傷口愈合;(4)改善傷口環(huán)境,3M半透膜對蛋白質(zhì)和微生物具有不可滲透性,可顯著降低傷口污染的風(fēng)險(xiǎn),此外,3M半透膜對水蒸氣和其他氣體的滲透性有限,有助于維持穩(wěn)定、濕潤的傷口環(huán)境[14]。本研究發(fā)現(xiàn),VSD組術(shù)后住院時間減少,創(chuàng)面愈合時間縮短、減少抗菌藥物的使用。袁情等[15]研究認(rèn)為,VSD有效促進(jìn)開放性脛腓骨骨折術(shù)后傷口愈合,縮短傷口愈合時間,降低傷口并發(fā)癥的發(fā)生率。與常規(guī)換藥干預(yù)相比,VSD治療創(chuàng)傷骨科患者總有效率更高,創(chuàng)面愈合時間更短,降低術(shù)后不良事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率[16]。

關(guān)于VSD對細(xì)菌負(fù)荷的影響,目前的研究結(jié)果相互矛盾。有研究表明,VSD減少傷口的細(xì)菌負(fù)荷,治療組和對照組之間傷口細(xì)菌符合水平相當(dāng)[17-18]。但遺憾的是,這些結(jié)果是對VSD泡沫敷料的研究,而并非傷口的細(xì)菌負(fù)荷。本研究發(fā)現(xiàn),VSD可以減少創(chuàng)面感染方面的作用,VSD組的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05);VSD通過持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引對傷口施加可控負(fù)壓,將創(chuàng)面的滲液予以充分引流,通過清除多余液體和細(xì)菌負(fù)荷、促進(jìn)創(chuàng)面局部灌注的能力,加速創(chuàng)面組織的修復(fù),促進(jìn)創(chuàng)面愈合[19]。由此可見,VSD作為開放性骨折的一種輔助創(chuàng)面治療方法,可提高創(chuàng)面愈合效果,降低創(chuàng)面感染概率。

開放性骨折患者常伴有急、慢性疼痛,對患者的生理功能和生活質(zhì)量均產(chǎn)生持久的影響。目前,研究證實(shí)VSD可以激活皮膚神經(jīng)系統(tǒng),從而刺激神經(jīng)生長和神經(jīng)肽表達(dá)。上調(diào)P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽和神經(jīng)生長因子,同時血漿腎上腺素和去甲腎上腺素短暫升高,而P物質(zhì)、神經(jīng)肽Y水平持續(xù)、緩慢地升高[20]。P物質(zhì)對痛覺信息的傳遞起雙重作用,一方面對疼痛信息進(jìn)行傳遞;另一方面對痛覺信息進(jìn)行調(diào)節(jié),從而降低對疼痛的敏感度,抑制疼痛,達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[21]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后VAS評分、PCL-L評分術(shù)后均降低,且VSD組低于常規(guī)組(P<0.05),而舒適度評分、滿意度評分均升高,VSD組較常規(guī)組升高更顯著(P<0.05)。既往有研究證實(shí),疼痛持續(xù)時間長會加重患者焦慮和抑郁等不良情緒,極易造成創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥,影響患者恢復(fù)[22]。VSD減少換藥頻繁給患者帶來的傷害,有效地緩解術(shù)后急、慢性疼痛,減少創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[23]。VSD治療可以有效地減輕患者疼痛,提高舒適度、滿意度,減少應(yīng)激障礙給患者帶來的傷害。

開放性骨折術(shù)后恢復(fù)受到傷情的嚴(yán)重程度、治療方案、手術(shù)操作等多因素影響。首先,降低創(chuàng)傷所致的疼痛可以有效地加快患者術(shù)后的恢復(fù)[24];其次,VSD通過敷料與傷口的壓力梯度增加誘導(dǎo)傷口邊緣淋巴密度增加改善引流,減少組織水腫,促進(jìn)肢體腫脹消退,有利于術(shù)后功能鍛煉,提高肢體功能恢復(fù)效果[25]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后兩組QOR-15評分均明顯升高,但VSD組明顯高于常規(guī)組;術(shù)后3、7 d組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究從治療療效、并發(fā)癥、疼痛、舒適度、應(yīng)激障礙、滿意度、術(shù)后恢復(fù)等多因素綜合分析了VSD技術(shù)的臨床應(yīng)用療效與安全性,證實(shí)VSD在開放性骨折患者中的有效性,為開放性骨折提供輔助治療方案;提高開放性骨折的治療成功率,降低并發(fā)癥。但該研究存在一定的缺陷:(1)本研究為單中心、樣本量少;(2)舒適度評分、PCL-L評分、QOR-15評分均未具體到各個項(xiàng)目;(3)該研究未評估術(shù)后肢體功能康復(fù),以上問題將是作者下一步研究的重點(diǎn)。

綜上所述,VSD治療開放性骨折安全、有效,加速創(chuàng)面愈合,減輕患者疼痛,降低抗菌藥物的應(yīng)用、縮短住院時間、提高患者舒適度、滿意度,降低應(yīng)激障礙給患者帶來的傷害,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),值得臨床推廣。