李艷萍,閔慧慧,孫兆菲

(河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科二病區(qū),河南 鄭州 450000)

肝門部膽管癌(HC)是一種膽道系統(tǒng)惡性腫瘤,多是由膽管系統(tǒng)長(zhǎng)期慢性炎癥狀態(tài)引發(fā)的癌變,約占膽管癌的60%[1]。HC早期以消化不良、尿色異常、消化不良、上腹部疼痛、皮膚鞏膜黃染等為主要臨床表現(xiàn),病情不斷進(jìn)展,會(huì)逐漸出現(xiàn)皮膚瘙癢等,患者往往坐立難安、反復(fù)抓撓,夜間癥狀加重會(huì)嚴(yán)重影響睡眠,降低其生活質(zhì)量[2]。近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,HC的手術(shù)策略也在不斷完善,能大幅度提高患者的存活率,并延長(zhǎng)其生存時(shí)間。但手術(shù)范圍切除增大的同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多,其中營(yíng)養(yǎng)不良較常見(jiàn),其會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度體重下降,增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn),不利于遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。因此,了解HC患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良影響因素,指導(dǎo)臨床制定有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策具有重要意義。鑒于此,本研究通過(guò)分析老年HC患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀與影響因素,為臨床護(hù)理的制定提供科學(xué)的參考意見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2023年3月本院收治的300例老年HC患者,其中男173例,女127例;年齡60～87歲,平均(69.90±4.18)歲;病程5個(gè)月至3年,平均(1.86±0.35)年。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《肝門部膽管癌規(guī)范化診治專家共識(shí)(2015)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn);均行手術(shù)治療;臨床資料完整;患者及家屬均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能異常;免疫系統(tǒng)異常;術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;存有其他器官腫瘤等。

1.2方法

1.2.1方法 (1)營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查:使用主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定法(PG-SGA)[5]評(píng)估患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況,包括自評(píng)、醫(yī)療測(cè)評(píng)2個(gè)部分,總分23分,0～<3分為營(yíng)養(yǎng)良好、4～23分為營(yíng)養(yǎng)不良。(2)一般資料:收集患者一般資料,包括性別(男、女)、年齡(≥70歲、<70歲)、體重指數(shù)(≥24.0 kg/m2、<24.0 kg/m2)、醫(yī)療付費(fèi)方式(醫(yī)保、自費(fèi))、婚姻狀況(已婚、離異/喪偶/未婚)、貧血史(有、無(wú))、手術(shù)期間體重下降情況(≥5%、<5%)、是否有糖尿病(有、無(wú))、肝功能分級(jí)(A/B級(jí)、C級(jí))、TNM分期(Ⅰ/Ⅱ期、Ⅲ/Ⅳ期)、清蛋白水平(偏低、正常)、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分(≥3分、<3分)、手術(shù)史(有、無(wú))、吸煙史(有、無(wú))、飲酒史(有、無(wú))、文化水平(高中及以上、初中及以下)。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查:統(tǒng)計(jì)所有患者PG-SGA評(píng)分,將0～<3分的患者納入營(yíng)養(yǎng)良好組,4～23分的患者納入營(yíng)養(yǎng)不良組。(2)老年HC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素分析:對(duì)一般資料進(jìn)行單因素分析,再對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異因素的進(jìn)行多因素logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查 300例老年HC患者,198例患者PG-SGA評(píng)分為0～<3分,102例患者PG-SGA評(píng)分為4～23分。

2.2影響老年HC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析 單因素分析顯示,性別、醫(yī)療付費(fèi)方式、婚姻狀況、貧血史、是否有糖尿病、肝功能分級(jí)、TNM分期、手術(shù)史、文化水平與營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)關(guān),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組年齡、體重指數(shù)、手術(shù)期間體重下降情況、清蛋白水平、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、吸煙史、飲酒史與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響老年HC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析[n(%)]

2.3影響老年HC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析 logistic回歸分析顯示,年齡≥70歲、體重指數(shù)<24.0 kg/m2、手術(shù)期間體重下降≥5%、清蛋白水平偏低、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分≥3分、有吸煙史、有飲酒史是影響老年HC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,OR>1)。見(jiàn)表2、3。

表2 老年HC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良主要影響因素自變量賦值情況

表3 影響老年HC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析

3 討 論

HC是肝內(nèi)外膽管癌中常見(jiàn)類型,始發(fā)于膽囊管開(kāi)口,并侵襲于肝總管與分叉部、左右的膽管癌[6]。HC病因復(fù)雜,其原因至今尚未完全明確,可能與原發(fā)性硬化性膽管炎、肝膽管結(jié)石、肝吸蟲(chóng)感染、先天性膽管性擴(kuò)張癥等因素有關(guān),且長(zhǎng)期吸煙或暴露于有毒環(huán)境等,會(huì)進(jìn)一步增加HC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。由于HC對(duì)于放化療不敏感,使得根治性手術(shù)成為該類患者獲得長(zhǎng)期生存的主要選擇[9]。近年來(lái),HC的根治手術(shù)策略逐漸完善,手術(shù)切除范圍不斷擴(kuò)大,其目的是確保腫瘤R0的切除,提高患者的遠(yuǎn)期生存率。

營(yíng)養(yǎng)不良在惡性腫瘤患者中尤為常見(jiàn),表現(xiàn)為體重減輕、脂肪含量減少、消瘦等癥狀[10]。肝臟是機(jī)體代謝的主要器官,具有儲(chǔ)存肝糖、去氧化、合成分泌性蛋白等作用;同時(shí)肝臟是人體最大的消化腺,可分泌膽汁,如肝功能不全則會(huì)降低肝臟代謝物質(zhì)消化與合成率,增加身體代謝紊亂、貧血、消化不良等風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。HC患者因長(zhǎng)時(shí)間存在膽道梗阻,營(yíng)養(yǎng)攝入減少,加之肝功能下降等,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高。HC術(shù)后患者一旦發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,會(huì)降低機(jī)體免疫力,增加感染等風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,甚至縮短生存期。因此,臨床上需及時(shí)深入明確HC術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良影響因素,從而制定有針對(duì)性的預(yù)防措施。本研究結(jié)果顯示,300例老年HC患者中198例患者PG-SGA評(píng)分為0～<3分,102例患者PG-SGA評(píng)分為4～23分;單因素分析顯示,性別、醫(yī)療付費(fèi)方式、婚姻狀況、貧血史、是否有糖尿病、肝功能分級(jí)、TNM分期、手術(shù)史、文化水平與營(yíng)養(yǎng)不良均無(wú)關(guān),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組年齡、體重指數(shù)、手術(shù)期間體重下降情況、清蛋白水平、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、吸煙史、飲酒史與營(yíng)養(yǎng)不良均有關(guān),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);logistic回歸分析顯示,年齡≥70歲、體重指數(shù)<24.0 kg/m2、手術(shù)期間體重下降≥5%、清蛋白水平偏低、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分≥3分、有吸煙史、有飲酒史是影響老年HC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,OR>1)。其分析的原因?yàn)?(1)年齡≥70歲:年齡是影響惡性腫瘤患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的重要原因,高齡患者肝臟功能逐漸衰退,身體合并多種慢性疾病,身體難以耐受手術(shù),術(shù)后飲食恢復(fù)較為緩慢,加之機(jī)體消耗營(yíng)養(yǎng)速度增加,長(zhǎng)期消耗未能獲得補(bǔ)充,易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。(2)體重指數(shù)<24.0 kg/m2:體重指數(shù)為衡量機(jī)體代謝的重要指標(biāo),其水平下降會(huì)影響機(jī)體吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);惡性腫瘤會(huì)引起機(jī)體代謝功能紊亂,導(dǎo)致肌肉中大量的脂質(zhì)分子與肌糖原分子降解,促使體重指數(shù)下降,誘發(fā)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。(3)手術(shù)期間體重下降≥5%:臨床普遍認(rèn)為,手術(shù)期間體重下降的原因包括腫瘤惡病質(zhì)、解剖學(xué)上的腫瘤破壞作用、圍手術(shù)期食物攝入的改變、心理作用等;負(fù)面情緒會(huì)影響對(duì)胃部造成負(fù)面影響,影響消化功能與進(jìn)食欲望,容易引起體重下降。(4)清蛋白水平偏低:清蛋白可調(diào)節(jié)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,清蛋白多由肝臟合成,分布在血漿中,可通過(guò)結(jié)合微量元素促進(jìn)微量元素吸收;碘、鐵等微量元素是血紅蛋白與甲狀腺素分子活性重要輔助成分,清蛋白水平下降會(huì)降低甲狀腺素分子與血紅蛋白水平等分子活性,引起激素分泌與血液循環(huán)系統(tǒng)紊亂,誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良;老年HC患者的的清蛋白水平下降促使血漿持續(xù)持續(xù)低滲狀態(tài),細(xì)胞中營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)入血漿,導(dǎo)致細(xì)胞缺乏營(yíng)養(yǎng),進(jìn)一步增加營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(5)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分≥3分:術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分偏高,提示機(jī)體已經(jīng)存有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),如臨床上未加以重視,未開(kāi)展規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),則增加術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。(6)吸煙史:吸煙會(huì)引起味覺(jué)及食欲減退,進(jìn)食少則會(huì)減少機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)攝入;煙草中的尼古丁對(duì)維生素有直接破壞作用,并阻礙人體對(duì)維生素C的吸收,導(dǎo)致維生素缺乏,增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。(7)飲酒史:酒會(huì)降低胃蠕動(dòng)與排空能力,引起繼發(fā)性惡心,減少進(jìn)食量,導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)、糖、脂肪等缺乏;飲酒還會(huì)導(dǎo)致消化吸收障礙,影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收。因此,臨床上針對(duì)上述因素制定如下護(hù)理對(duì)策:(1)予以患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,針對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分≥3分的患者,實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。王乙舒等[13]研究顯示,早期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠改善癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。(1)開(kāi)展積極心理護(hù)理,了解患者不良情緒,分析不良情緒來(lái)源,實(shí)施有針對(duì)性的情感與精神支持;同時(shí)做好家屬健康教育,鼓勵(lì)家屬多陪伴關(guān)愛(ài)患者,避免不良情緒影響食欲。(2)協(xié)助患者制訂飲食計(jì)劃,并將計(jì)劃打印成冊(cè),要求患者按照計(jì)劃調(diào)整飲食,多食富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物,如蝦、雞蛋、魚(yú)等,早晚均飲用一杯牛奶,改善清蛋白水平;護(hù)士加強(qiáng)患者的生活指導(dǎo),囑患者戒煙戒酒,講解吸煙飲酒對(duì)身體的危害、對(duì)術(shù)后預(yù)后的影響,要求家屬監(jiān)督患者[14-15]。(3)對(duì)于年齡較大的患者,在積極控制慢性病的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,延緩各項(xiàng)功能減退,促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收。但本研究尚有不足,納入樣本量有限、影響因素不多,未來(lái)盡可能地增加樣本量,明確更多的危險(xiǎn)因素,從而更好地指導(dǎo)護(hù)理對(duì)策的制定。

綜上所述,年齡≥70歲、體重指數(shù)<24.0 kg/m2、手術(shù)期間體重下降≥5%、清蛋白水平偏低、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分≥3分、有吸煙史、有飲酒史是影響老年HC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素,通過(guò)分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素能夠制定有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策。