胡志偉,鐘楚毓

(珠海市第三人民醫(yī)院:1醫(yī)教部;2.感染內(nèi)科,廣東 珠海 519000)

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病,結(jié)核桿菌主要侵害人體的肺、氣管、支氣管和胸膜等,以肺結(jié)核多見(jiàn)。根據(jù)WHO發(fā)布的《2021年全球結(jié)核病報(bào)告》《2022年全球結(jié)核病報(bào)告》得知,結(jié)核病是全球第十三大死因之一,也是當(dāng)下僅次于新型冠狀病毒感染的第二大單一感染致死原,我國(guó)結(jié)核病患者達(dá)58萬(wàn)余例,但兒童結(jié)核病發(fā)病報(bào)告率及耐藥結(jié)核病治療成功率都低于全球水平。結(jié)核病門(mén)診及住院都有強(qiáng)制報(bào)傳染病卡要求,但報(bào)病系統(tǒng)及國(guó)家省市《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》填寫(xiě)的內(nèi)容包含診斷與病例分類(lèi),不包括疾病診斷國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD)編碼,ICD編碼是根據(jù)疾病的某些特征,按照規(guī)則將疾病分門(mén)別類(lèi)并用編碼的方法來(lái)表示[1]。目前,結(jié)核病的報(bào)病診斷比較籠統(tǒng),醫(yī)生和預(yù)防保健部公衛(wèi)人員對(duì)結(jié)核病的ICD編碼規(guī)則不夠熟悉,會(huì)影響結(jié)核病(如耐藥結(jié)核治愈率)的分類(lèi)及死因統(tǒng)計(jì),從而妨礙國(guó)家對(duì)結(jié)核病的防控措施[2-4]。

1 結(jié)核病的分類(lèi)

1.1臨床結(jié)核病分類(lèi) 目前,我國(guó)最新結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是2017年由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院等眾多研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的《WS 196-2017結(jié)核病分類(lèi)》并與2018年5月1日正式實(shí)施。本次結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)按潛伏感染、活動(dòng)性結(jié)核、非活動(dòng)性結(jié)核一級(jí)分類(lèi),又按病變部位、病原學(xué)檢查結(jié)果、耐藥情況、治療室二級(jí)分類(lèi),具體見(jiàn)表1[5]。由此可以看出,參考借鑒了國(guó)際疾病分類(lèi)中結(jié)核病的分類(lèi),這有利于醫(yī)生正確書(shū)寫(xiě)疾病名稱(chēng),醫(yī)生和公衛(wèi)人員應(yīng)仔細(xì)掌握標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)確診療避免籠統(tǒng)下肺部感染診斷導(dǎo)致兒童結(jié)核病發(fā)病報(bào)告率過(guò)低。

表1 結(jié)核病臨床與ICD-10分類(lèi)比較情況

1.2結(jié)核病ICD10分類(lèi) 在國(guó)際疾病分類(lèi)中,結(jié)核病類(lèi)目章節(jié)分類(lèi)在A15～A19,其分類(lèi)軸心為是否經(jīng)細(xì)菌學(xué)或組織學(xué)的證實(shí)。因肺結(jié)核為結(jié)核病最常見(jiàn)的一種形式,故ICD-10分類(lèi)中主要以肺結(jié)核進(jìn)行講解。未接受編碼培訓(xùn)的醫(yī)生一般都是診斷繼發(fā)性肺結(jié)核A16.200并進(jìn)行傳染病上報(bào),會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)耐藥結(jié)核病不準(zhǔn)確且治療成功率降低。但值得注意的是,《WS 196-2017結(jié)核病分類(lèi)》中的分子生物學(xué)檢查(DNA)在ICD-10中未具體細(xì)分,《WS 288-2017 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》中提到的免疫學(xué)檢查在結(jié)核病臨床分類(lèi)和ICD10分類(lèi)中都沒(méi)有細(xì)分,故都只能分類(lèi)至A15.300[6-7]。

傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中的病例分類(lèi)包含臨床診斷病例和確診病例,無(wú)法具體統(tǒng)計(jì)是某種病原體檢查證實(shí)的,不能體現(xiàn)出新技術(shù)的發(fā)展與優(yōu)勢(shì),其他具體ICD-10分類(lèi)見(jiàn)表1。

2 結(jié)核病操作編碼分析

從某醫(yī)院實(shí)際收治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者最常見(jiàn)的是肺結(jié)核,針對(duì)肺結(jié)核的手術(shù)操作集中在支氣管鏡的相關(guān)檢查或灌洗或刷檢或活檢。纖維支氣管鏡檢查(33.22)與電子支氣管鏡檢查(33.23)的主要區(qū)別在于方法和鏡子不同,需仔細(xì)查看病歷。手術(shù)碼查:支氣管鏡檢查NEC 33.23-纖維光學(xué),編碼為33.22。氣管鏡刷檢與支氣管鏡下支氣管活檢,手術(shù)碼查,編碼為33.24。支氣管鏡下肺活檢,手術(shù)碼查:支氣管鏡檢查NEC-伴活組織檢查-肺,編碼為33.27。

在結(jié)核病中的手術(shù)操作編碼中,最易出錯(cuò)的在肺灌洗。ICD-9-CM-3中關(guān)于肺灌洗的手術(shù)操作有纖維支氣管鏡檢查伴肺泡灌洗、支氣管鏡下診斷性支氣管肺泡灌洗(BAL)、支氣管肺灌洗術(shù)、肺灌洗術(shù)、支氣管灌洗、氣管灌洗術(shù)6個(gè)手術(shù)操作[8-9]。其中纖維支氣管鏡檢查伴肺泡灌洗、支氣管鏡下診斷性支氣管肺泡灌洗(BAL)是用于肺結(jié)核患者的確診診斷使用的操作方法,如灌洗液進(jìn)行病理檢驗(yàn)是否有結(jié)核桿菌,手術(shù)碼查:沖洗,灌洗-支氣管NEC-診斷性(內(nèi)鏡)BAL 33.24。支氣管肺灌洗術(shù)、肺灌洗術(shù)主要用于矽肺、塵肺、吸入性肺炎等疾病的治療,需全麻操作一側(cè)通氣時(shí)另一側(cè)肺進(jìn)行大量灌洗,循環(huán)操作,手術(shù)碼查:沖洗,灌洗-肺(全部)33.99。支氣管灌洗、氣管灌洗術(shù)主要目的是解除氣管的阻塞,灌洗量較少,手術(shù)碼查:沖洗,灌洗-支氣管NEC 96.56。

在上述手術(shù)操作中,仔細(xì)查看手術(shù)記錄、支氣管鏡報(bào)告單和病程記錄就能比較清楚的編碼,具體ICD9編碼見(jiàn)表2。雖然傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中不需要上報(bào)手術(shù)操作內(nèi)容,但是在院內(nèi)進(jìn)行結(jié)核病種的操作分析時(shí)有著重要的作用。

表2 結(jié)核病常見(jiàn)手術(shù)操作明細(xì)表

3 結(jié)核病診斷的編碼要點(diǎn)

3.1原發(fā)性肺結(jié)核 指原發(fā)感染,即初次感染造成,主要包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核)。原發(fā)性肺結(jié)核也按是否經(jīng)細(xì)菌學(xué)和組織驗(yàn)證分類(lèi)至A15.7和A16.7,編碼查:結(jié)核,結(jié)核性-肺-原發(fā)性(復(fù)合性)A16.7-伴有細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)證實(shí)A15.7。而胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核按表1進(jìn)行分類(lèi)至A15.4和A16.3,編碼查:結(jié)核,結(jié)核性-淋巴腺或淋巴結(jié)(周?chē)?-胸內(nèi)A16.3-伴有細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)證實(shí)A15.4。

3.2結(jié)核分枝桿菌潛伏感染 機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌,但沒(méi)有發(fā)生臨床結(jié)核病,沒(méi)有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù)。編碼查:攜帶者,病原攜帶者(可疑的)-傳染性病原體-特指的NEC Z22.8,故應(yīng)為Z22.8傳染病病原攜帶者,其他的。醫(yī)保2.0中有Z22.700潛伏性結(jié)核更為貼切,可自行映射。

3.3非活動(dòng)性肺結(jié)核 該病經(jīng)治療后無(wú)活動(dòng)性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征,細(xì)菌學(xué)檢查陰性,影像學(xué)檢查檢查一般表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化,并排除其他原因所致的肺部影像改變,可診斷為非活動(dòng)性肺結(jié)核。在 ICD-10 中將非活動(dòng)性肺結(jié)核編碼于呼吸道結(jié)核和未特指結(jié)核的后遺癥 B90.9[10],編碼查:后遺癥-結(jié)核病(的)B90.9-肺(呼吸道)B90.9。

3.4空洞型肺結(jié)核 空洞型肺結(jié)核是繼發(fā)性肺結(jié)核一種類(lèi)型,也稱(chēng)慢性纖維空洞性肺結(jié)核,是由于治療效果和身體免疫水平,病變吸收修復(fù)、惡化進(jìn)展交替發(fā)生,病灶部位逐漸形成空洞。在實(shí)際診療過(guò)程中,醫(yī)師較多診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核伴空洞(涂陽(yáng)DNA陽(yáng)培未)等格式,若編碼員不細(xì)心會(huì)編碼至A15.000x002,但具體查看病歷可發(fā)現(xiàn)伴有空洞,編碼修正為A15.007。

3.5結(jié)核性胸膜炎 該病是結(jié)核桿菌引起胸膜腔感染造成的胸膜炎,包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。其分類(lèi)軸心也為是否經(jīng)細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)證實(shí),證實(shí)分類(lèi)在A15.6,未證實(shí)分類(lèi)在A16.5,獲得性免疫缺陷綜合征(HIV)。

3.6結(jié)核性胸膜炎分類(lèi)在B20.0 實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題有:(1)若為滲出性胸膜炎抽取胸水進(jìn)行DNA分子生物學(xué)檢驗(yàn),在A15.6中未細(xì)分,作者建議分類(lèi)至A15.600;(2)A16.5未提及細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)的證實(shí),若已做細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢查但為陰性,也未有具體細(xì)分亞目,作者建議繼續(xù)分類(lèi)至A16.5。上述問(wèn)題都需等待ICD10進(jìn)一步更新擴(kuò)展細(xì)目[11]。

此外,容易影響編碼準(zhǔn)確率的問(wèn)題還有:(1)因結(jié)核桿菌的隱匿性、病情的治愈等因素存在,存在多次痰涂片、DNA等檢查結(jié)果不一致,造成各醫(yī)院編碼不一致,在實(shí)際臨床診療中,痰涂片和DNA檢驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)過(guò)陽(yáng)性結(jié)果,那往后的診斷就可以按陽(yáng)性進(jìn)行診斷。(2)既往病原學(xué)結(jié)果為陰性,本次為陽(yáng),醫(yī)生診斷未更改;痰培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后未做藥敏結(jié)果,不能精準(zhǔn)區(qū)分耐藥情況;同時(shí)存在痰涂片DNA陽(yáng)性等,優(yōu)先分類(lèi)在.0.1亞目中;(3)肺結(jié)核需區(qū)分病原學(xué)檢查未做和為陰性的區(qū)別,不能盲目編碼,都陰性分類(lèi)在A16.0,未做分類(lèi)在A16.1,未提及分類(lèi)在A16.2。

總之,結(jié)核病是重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一,我國(guó)結(jié)核病患者例數(shù)排在世界第2位,真實(shí)準(zhǔn)確的ICD編碼對(duì)結(jié)核病的統(tǒng)計(jì)分析及死因統(tǒng)計(jì)有重要意義。世界衛(wèi)生組織曾提出2035年實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病策略”目標(biāo)[12],并不斷推廣新技術(shù)應(yīng)用如分子生物學(xué)檢查[7-8]。結(jié)核病的臨床診斷與分類(lèi)都有詳細(xì)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷,病程詳細(xì)記錄。編碼員應(yīng)熟悉掌握標(biāo)準(zhǔn)、仔細(xì)閱讀病歷并與醫(yī)生溝通后對(duì)照ICD診斷與手術(shù)編碼就能較為準(zhǔn)確地進(jìn)行編碼,針對(duì)新技術(shù)及未細(xì)分不明確的地方需根據(jù)臨床意見(jiàn)溝通后進(jìn)行選擇,盡量做到準(zhǔn)確編碼,為國(guó)家對(duì)結(jié)核病的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、死因統(tǒng)計(jì)及防控措施提供病案人的貢獻(xiàn)。本文給公衛(wèi)人員提供結(jié)核防控及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)新的思路,可以在基于ICD編碼的基礎(chǔ)上完善傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中的信息收集。只有原始數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,分類(lèi)準(zhǔn)確,全國(guó)結(jié)核病防治才能上下一盤(pán)棋,爭(zhēng)取早日實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病策略”目標(biāo)。