林令君,萬(wàn)永麗,高 楊

(1.天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院感染管理科,天津 300134;2.天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院ICU,天津 300134 ;3.天津市內(nèi)分泌研究所/國(guó)家衛(wèi)健委激素與發(fā)育重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/天津市代謝性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津 300134 )

胰腎聯(lián)合移植術(shù)是1型、2型糖尿病合并終末期腎病患者有效的治療方法,成功移植后絕大多數(shù)患者血糖恢復(fù)正常,不需要依靠透析和胰島素治療,但有研究顯示胰腎聯(lián)合移植術(shù)不能逆轉(zhuǎn)已形成的血管、神經(jīng)病變[1]。本例患者成功行胰腎聯(lián)合移植術(shù),術(shù)后血糖穩(wěn)定,但1年后出現(xiàn)糖尿病足,且患者術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑,機(jī)體免疫力低,糖尿病足感染重并繼發(fā)重癥肺炎,感染性休克及多器官功能障礙綜合征。經(jīng)過(guò)多學(xué)科共同救治,成功救治患者并保留肢體?，F(xiàn)對(duì)該患者救治過(guò)程進(jìn)行回顧分析,報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,男,61歲,主訴因“左足破潰2個(gè)月余,加重1周”于2020年7月23日收治于本院足科?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)足底破潰,予外院換藥,效果差,1周前創(chuàng)面紅腫加重,伴發(fā)熱,體溫最高達(dá)39.0 ℃?；颊哌M(jìn)行胸部CT檢查見(jiàn)圖1。于本院門(mén)診清創(chuàng)換藥,靜脈滴注莫西沙星,體溫恢復(fù)正常,足部創(chuàng)面未愈合,為進(jìn)一步治療收入院。既往高血壓病史30余年、糖尿病病史19年,冠心病、心肌梗死、心功能Ⅱ級(jí)[美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)]病史3年,因糖尿病腎病、腎衰竭于1年前行胰腎移植術(shù),術(shù)后服用抗排斥藥強(qiáng)的松(潑尼松)5 mg,每天1次,他克莫司2 mg,每天2次,咪唑立賓100 mg,每天1次。自行監(jiān)測(cè)空腹血糖波動(dòng)于4～6 mmol/L,目前未服用降糖藥。入院時(shí)查體:體溫36.2 ℃,心率 78次/分,呼吸頻率18次/分,血壓164/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清語(yǔ)利,心肺查體未見(jiàn)異常,雙下肢不腫,左足背指凹性水腫,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,左足外踝可見(jiàn)4 cm×4 cm創(chuàng)面,內(nèi)可見(jiàn)大量壞死組織,向近端可探及深約5 cm隧道,按壓可見(jiàn)少量膿性滲出,創(chuàng)周紅腫,不伴觸痛。然后對(duì)患者進(jìn)行輔助檢查。 血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 15.96×109L-1,血紅蛋白(Hb)106g/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT) 485×109L-1;生化指標(biāo)檢測(cè):血清肌酐(Cr) 111 μmol/L,清蛋白(ALB)30.7 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)23 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)20 U/L,總膽紅素(TBIL)10.1 μmol/L;糖化血紅蛋白6.6%。眼底鏡可見(jiàn)激光斑,黃斑區(qū)可見(jiàn)黃白色改變,考慮雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變。雙下肢動(dòng)脈超聲結(jié)果示雙下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)附壁斑塊形成,右股總、雙股淺、左脛后動(dòng)脈節(jié)段性狹窄(輕度),雙腘、雙脛前、左足背動(dòng)脈階段性狹窄(中度)。入院診斷:(1)2型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥、2型糖尿病足3級(jí)D期(左足)、足軟組織感染(中度)、2型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病、2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變。(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、心功能Ⅱ級(jí)。(3)高血壓3級(jí)(極高危)。(4)胰腎聯(lián)合移植術(shù)后。(5)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。入院后進(jìn)一步完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,給予清創(chuàng)換藥,分泌物培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌,依據(jù)藥物敏感度先后給予莫西沙星及頭孢他啶抗感染治療,予欣康(單硝酸異山梨酯片)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、阿司匹林抗血小板及對(duì)癥支持等治療,患者間斷低熱。入院后第13天,患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,體溫最高38.8 ℃,自訴間斷憋氣,夜間可平臥,生命體征尚平穩(wěn)。血常規(guī):WBC 36.04×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比(N%)91.60%,Hb 92 g/L,PLT 275×109L-1。生化指標(biāo)檢測(cè):Cr 197 μmol/L,ALB 26.4 g/L,BNP 858 pg/mL,更換抗生素為亞胺培南西司他丁鈉,同時(shí)送分泌物培養(yǎng)。第15天,實(shí)驗(yàn)室復(fù)查WBC 33.48×109L-1,N% 88.80%,Hb 91 g/L,PLT 272×109L-1,Cr 294 μmol/L,B型腦鈉肽(BNP) 1 078 pg/mL,24 d尿量530 mL。第16天,Cr 水平升至335 μmol/L,B型鈉尿肽(BNP) 1 105 pg/mL,24 h尿量200 mL。血?dú)夥治鰌H 7.455,氧分壓(PO2)57.6 mm Hg,二氧化碳分壓(PCO2)31.9 mm Hg,患者出現(xiàn)胸悶、憋氣,不能平臥,雙肺可聞及濕啰音,左下肢出現(xiàn)指凹性水腫,呼吸衰竭,為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。入ICU診斷:(1)膿毒癥、 膿毒性休克;(2)慢性心功能不全急性失代償期 、心功能Ⅳ級(jí);(3)急性腎損傷;(4)重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭;(5)2型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥、2型糖尿病足3級(jí)D期(左足)、足軟組織感染中度、2型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病、2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變;(6)高血壓3級(jí);(7)胰腎聯(lián)合移植術(shù)后;(8)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。8月10日,復(fù)查胸部CT,提示肺水腫、肺部炎癥(圖2)。足部分泌物培養(yǎng)提示球菌、桿菌,痰涂片可見(jiàn)大量革蘭陽(yáng)性(G+)球菌及真菌。治療過(guò)程:(1)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸改善低氧血癥;(2)循環(huán)功能支持、腎臟替代治療:加強(qiáng)容量管理、新活素等改善心功能,血液凈化清除體內(nèi)代謝廢物、減輕容量負(fù)荷;(3)抗菌藥物:完善相關(guān)血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng),痰培養(yǎng)、真菌檢測(cè)實(shí)驗(yàn)(G實(shí)驗(yàn))、半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)(GM實(shí)驗(yàn))等,積極控制肺部、足部傷口感染?；颊呒韧幸饶I聯(lián)合移植,長(zhǎng)期口服免疫抑制劑,存在免疫抑制因素,出現(xiàn)重癥感染,不除外合并機(jī)會(huì)致病菌感染,給予亞胺培南西司他丁、利奈唑胺聯(lián)合伏立康唑覆蓋球菌、桿菌及真菌,并根據(jù)藥物敏感度及抗感染治療效果,適時(shí)調(diào)整抗感染治療方案;(4)免疫抑制方案調(diào)節(jié):監(jiān)測(cè)血藥濃度及根據(jù)感染控制情況,動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)[強(qiáng)的松(潑尼松)、他克莫司、咪唑立賓]劑量;(5)其他臟器功能支持及對(duì)癥輸血、清蛋白,補(bǔ)充免疫球蛋白提高免疫力,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,加強(qiáng)傷口換藥及對(duì)癥支持等治療。經(jīng)過(guò)積極治療,患者WBC、BNP水平均呈下降趨勢(shì),自主尿量逐漸增多;8月16日,停止血液凈化;8月17日,復(fù)查胸部CT明顯好轉(zhuǎn)(圖3),8月18日,24 d自主尿量達(dá)2 400 mL,血常規(guī):WBC 8.66×109L-1,N% 62.9%,Cr 141 μmol/L,BNP 613 pg/mL,PCT 0.08 μg/L。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,左足核磁共振成像(MRI)結(jié)果示:(1)左足距骨頸部、跟骨上緣、第1跖骨頭、中間鍥骨囊變或骨侵蝕;(2)左距上關(guān)節(jié)面下軟骨損傷伴骨髓水腫;(3)左足、踝骨質(zhì)增生;(4)左足跟部軟組織缺損伴竇道形成,伴足底筋膜,足底肌群廣泛炎癥;(5)左踝關(guān)節(jié)周?chē)白愕总浗M織腫脹。左小腿MRI結(jié)果示:(1)左側(cè)脛骨前方高信號(hào)影,考慮積膿;(2)左側(cè)小腿肌群廣泛高信號(hào),考慮炎性累及;(3)左小腿周?chē)浗M織腫脹;(4)左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。患者足皮膚軟組織感染,創(chuàng)面遷延不愈,已出現(xiàn)左小腿及左足膿腫,存在深部竇道,且內(nèi)踝處紅腫,不除外兩側(cè)相通,截肢風(fēng)險(xiǎn)高,在病情稍穩(wěn)定時(shí)給予積極手術(shù)治療,盡力保肢,于8月20日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左下肢膿腫切開(kāi)清創(chuàng)術(shù)+抗生素骨水泥填充+負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD),術(shù)后繼續(xù)給予抗感染等治療,病情平穩(wěn)后于9月2日轉(zhuǎn)入骨科繼續(xù)治療。先后于9月9日、9月18日、9月30日、10月13日行左小腿清創(chuàng)+左足清創(chuàng)+VSD更換術(shù),術(shù)后繼續(xù)給予抗感染、定期換藥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療,術(shù)后恢復(fù)良好,創(chuàng)面面積減小,左足跟缺損面積約1 cm×4 cm,少量滲出,基底肉芽組織新鮮,患者出院后繼續(xù)定期換藥。血常規(guī):WBC 8.71×109L-1,Hb 143 g/L,PLT 239×109L-1;生化指標(biāo)檢測(cè):Cr 60.2 μmol/L,ALB 41.1 g/L。出院診斷:(1) 2型糖尿病足病、 左小腿膿腫、 左足膿腫 、左足軟組織感染 ;(2)膿毒性休克;(3)慢性心功能不全急性失代償期 、心功能Ⅳ級(jí);(4)急性腎損傷;(5)重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭;(6)2型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥、2型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病、2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變;(7)高血壓3級(jí)(極高危);(8)胰腎聯(lián)合移植術(shù)后;(9)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。

圖1 7月28日患者胸部CT

圖2 8月10日患者胸部CT

圖3 8月17日患者胸部CT

2 討 論

胰腎聯(lián)合移植最初主要用于治療1型糖尿病合并終末期腎病,自從2001年2型糖尿病伴腎衰竭被納入胰腎聯(lián)合移植適應(yīng)證范圍[1]。胰腎聯(lián)合移植已被證明可以顯著提高糖尿病合并終末期腎病患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)其預(yù)期壽命[2-3]。成功的胰腎聯(lián)合移植不僅能治愈糖尿病、終末期腎病,還能延緩甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。有研究結(jié)果顯示,2型糖尿病尿毒癥患者胰腎聯(lián)合移植術(shù)后生存時(shí)間和移植腎存活時(shí)間較單純腎移植延長(zhǎng),胰腎聯(lián)合移植在患者預(yù)后和并發(fā)癥控制方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)[4]。絕大多數(shù)患者在接受了胰腎聯(lián)合移植后血糖控制良好,不再需要依賴胰島素和血液透析,對(duì)于其他并發(fā)癥如大血管病變、外周血管病變可以延緩其進(jìn)展,但不能逆轉(zhuǎn)已形成的病變[5-6]。糖尿病患者足部組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)是由動(dòng)脈功能不全和周?chē)窠?jīng)病變共同引起的,糖尿病患者的足部潰瘍不能通過(guò)腎移植或腎胰腺移植來(lái)預(yù)防[7]。一項(xiàng)回顧性研究調(diào)查了糖尿病腎移植和腎/胰腺聯(lián)合移植患者足部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果顯示兩組患者下肢截肢率和足部骨折率都很高。接受移植前透析的患者移植后截肢的風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。

糖尿病足患者因?yàn)樽悴抗┭蛔?常同時(shí)伴有嚴(yán)重感染,感染又會(huì)進(jìn)一步加重足部缺血,形成惡性循環(huán),治療難度大,截肢率高,有些患者甚至需要多次截肢[9]。有研究報(bào)道,全球截肢患者中大約70%是因糖尿病足導(dǎo)致的[10]。糖尿病足往往感染嚴(yán)重且常合并下肢血管?chē)?yán)重病變,靜脈滴注一般劑量抗生素?zé)o法在創(chuàng)面端達(dá)到有效的血藥濃度,而加大抗生素劑量則不良反應(yīng)顯現(xiàn)[11]?？股毓撬嘣诠强聘腥局械玫綇V泛應(yīng)用,其療效不受局部缺血的影響?？股毓撬嗤ㄟ^(guò)濃度梯度向周?chē)鷶U(kuò)散抗生素,創(chuàng)面的藥物濃度遠(yuǎn)高于全身靜脈用藥,且作用時(shí)間較長(zhǎng),在局部達(dá)到治療感染的目的,同時(shí)可減少全身長(zhǎng)期用藥所引起的不良反應(yīng)[12-13]。

本例患者行胰腎聯(lián)合移植術(shù)后1年,出現(xiàn)糖尿病足、皮膚軟組織感染,因患者移植術(shù)后長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑預(yù)防器官排異反應(yīng),免疫力低下易致感染,發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)更高?；颊咴谧≡褐委熯^(guò)程中疾病進(jìn)一步加重,出現(xiàn)膿毒癥,重癥肺炎及多臟器功能不全(呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性腎損傷)。治療方面需要兼顧患者4個(gè)方面:(1)加強(qiáng)血藥濃度的監(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整免疫抑制方案。(2)控制感染,根據(jù)足部分泌物及痰培養(yǎng)等細(xì)菌學(xué)資料調(diào)整抗感染治療方案,加強(qiáng)創(chuàng)面清創(chuàng)換藥,同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,為后期盡早手術(shù)創(chuàng)造了條件。(3)早期無(wú)創(chuàng)通氣改善低氧血癥,血液凈化聯(lián)合新活素改善心臟、腎臟功能,精準(zhǔn)的容量管理,避免氣管插管,同時(shí)血液凈化及時(shí)清除體內(nèi)炎性介質(zhì)、代謝廢物,保護(hù)了移植的腎臟。(4)在患者病情有所穩(wěn)定后,及時(shí)進(jìn)行手術(shù),膿腫切開(kāi)清創(chuàng)、持續(xù)引流,以及局部抗生素骨水泥填充,對(duì)感染的控制起到很大作用,保留了肢體。

糖尿病足患者多數(shù)病史較長(zhǎng),常合并多種嚴(yán)重內(nèi)科疾病,臨床工作中需要多學(xué)科協(xié)作,共同救治。本例患者是1例胰腎聯(lián)合移植術(shù)后的患者,長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑治療,存在免疫抑制因素,感染難以控制,創(chuàng)面遷延不愈,出現(xiàn)左小腿及左足膿腫,并出現(xiàn)膿毒癥、膿毒性休克,導(dǎo)致重要器官功能損傷,病情危重,救治難度大,截肢風(fēng)險(xiǎn)高。前期足科及ICU的積極治療,全面改善患者的整體狀況,為盡早手術(shù)治療創(chuàng)造了條件。骨科盡力保肢,在經(jīng)歷多次手術(shù)及術(shù)后綜合管理,患者病情改善明顯,保留了肢體,避免了截肢。本病例經(jīng)過(guò)多學(xué)科積極、綜合治療,轉(zhuǎn)逆為順,免于高位截肢致殘,收效甚佳。