李云隆,南國新,鄺銘業(yè),謝文冠,陳嘉輝△

[東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院):1.小兒骨科;2.骨外科,廣東東莞 523325]

第五掌骨頸骨折約占所有掌骨骨折的25%,是最常見的手部骨折類型,不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡軙?dǎo)致第五掌指關(guān)節(jié)伸直受限、握力減小、掌骨頭塌陷和背側(cè)凸起等問題。對于其治療目前仍存在爭議,骨折無移位或輕微移位,并無旋轉(zhuǎn)畸形時,可通過保守治療獲得較好的結(jié)果,而當(dāng)?shù)谖逭乒穷i干角>30°并且不穩(wěn)定時,則需手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法也多種多樣,對于青少年群體,本院小兒骨科使用較多的是單枚順行髓內(nèi)針或逆行交叉克氏針的方法,但哪種方法更優(yōu),學(xué)術(shù)界尚無定論,所以本研究擬對2種方法進行回顧性分析,比較二者的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2023年6月期間本院小兒骨科診斷為第五掌骨頸骨折的青少年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)第五掌骨頸干角>30°;(2)經(jīng)保守治療失敗的不穩(wěn)定骨折;(3)伴或不伴旋轉(zhuǎn)畸形;(4)短縮移位>2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):開放性骨折,粉碎性骨折,病理性骨折,陳舊性骨折(超過2周)。最終共有31例患者符合標(biāo)準(zhǔn)被納入,均為男性,年齡11～17歲,平均(14.19±1.56)歲。受試者分為髓內(nèi)針組和克氏針組,其中,髓內(nèi)針組15例,右側(cè)14例,左側(cè)1例,平均年齡(14.20±1.42)歲,采用單枚順行彈性髓內(nèi)針固定;克氏針組16例,右側(cè)14例,左側(cè)2例,平均年齡(14.19±1.72)歲,采用經(jīng)皮逆行交叉克氏針內(nèi)固定。所有手術(shù)由同一名經(jīng)驗豐富的小兒骨科副主任醫(yī)師完成,材料選擇為隨機,術(shù)后均進行石膏外固定。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已經(jīng)通過本院倫理委員會的批準(zhǔn),術(shù)前所有患者家屬已簽署知情同意書。

表1 2組一般資料差異比較

1.2 方法

1.2.1第五掌骨頸干角測量方法[1]

取斜位片,第五掌骨干遠、近1/3中點連線為第五掌骨干的長軸,第五掌骨頭、頸的連線為第五掌骨頸的長軸,2條長軸相交形成的銳角為第五掌骨頸干角。

1.2.2髓內(nèi)針組手術(shù)方法

手術(shù)于全身麻醉下進行,將一枚φ1.5 mm彈性髓內(nèi)針預(yù)彎以適應(yīng)第五掌骨的曲度。術(shù)中定位后,于第五掌骨近端背尺側(cè)做約0.5 cm縱向切口,鈍性分離至第五掌骨基底骨面,開髓器開髓,C型臂透視入針點位置及方向滿意后,插入髓內(nèi)針并緩慢旋轉(zhuǎn)進針,到達骨折線近端時停止進針,采用三點折頂進行骨折復(fù)位,C型臂透視查看骨折復(fù)位滿意后繼續(xù)進針,直至髓內(nèi)針進入骨折遠端髓腔(對于生長潛力較大的患兒應(yīng)注意盡量避免穿過骺板),再次透視滿意后將針尾剪短,置于皮內(nèi),縫合包扎后行石膏外固定。術(shù)后石膏外固定1.0個月,拆除石膏開始行功能鍛煉,骨折完全愈合后二次手術(shù)取出內(nèi)植物。典型病例見圖1。

男,13歲,因打架致右手第五掌骨頸骨折,門診行手法復(fù)位石膏外固定,次日復(fù)查示骨折再移位,行單枚順行髓內(nèi)針固定。A:術(shù)前X線片可見右手第五掌骨頸骨折,頸干角約65°; B:術(shù)后第2天復(fù)查X線片可見骨折端對位對線良好; C:術(shù)后6個月X線片示可見骨折線已完全消失,第五掌骨已達到正常骨小梁結(jié)構(gòu)。

1.2.3克氏針組手術(shù)方法

采用三點折頂進行骨折復(fù)位,C型臂透視見骨折復(fù)位滿意,維持復(fù)位并通過電鉆將一枚克氏針從掌骨頭處逆行穿入,經(jīng)過骨折線并穿透對側(cè)皮質(zhì),同樣方法置入另一枚克氏針,使2枚克氏針交叉固定骨折端,再次透視滿意后將克氏針折彎并剪短,置于皮外。術(shù)后石膏外固定約1.0～1.5個月,當(dāng)于正位和側(cè)位X線片同時觀察到三面連續(xù)性骨痂通過骨折線時即可拔除克氏針行功能鍛煉。

1.3 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪時間為2～24個月,平均6個月,比較2組頸干角、手術(shù)時間和C臂使用次數(shù)、取針時間等指標(biāo)。同時采用關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)來評估患兒第五掌指關(guān)節(jié)活動情況,采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分評估術(shù)后疼痛程度;采用上肢功能評定量表(DASH)評分評估上肢功能[此評分一般不適用于兒童,但本研究納入的均為青少年,平均年齡為(14.19±1.56)歲,接近骨骼成熟]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、取針時間及C臂使用次數(shù)比較

髓內(nèi)針組手術(shù)時間和C臂使用次數(shù)明顯少于克氏針組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);髓內(nèi)針組的取針時間大于克氏針組,差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組各時間指標(biāo)、C臂使用次數(shù)比較

2.2 頸干角比較

2組術(shù)前、術(shù)后即刻、骨折愈合時頸干角組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組頸干角不同時間點組內(nèi)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后即刻、骨折愈合時均小于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)后即刻與骨折愈合時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組不同時間頸干角差異比較

2.3 第五掌指ROM比較

術(shù)后1.5個月,2組ROM患側(cè)均小于同組健側(cè),而髓內(nèi)針組患側(cè)ROM大于克氏針組患側(cè),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組健側(cè)ROM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3.0個月,2組ROM患側(cè)組間比較、健側(cè)組間比較及患側(cè)與健側(cè)組內(nèi)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患側(cè)術(shù)后3.0個月ROM均大于術(shù)后1.5個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而2組健側(cè)術(shù)后3.0個月ROM與術(shù)后1.5個月比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 2組術(shù)后ROM比較

2.4 VAS評分比較

術(shù)后1.5個月、術(shù)后3.0個月2組VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較,2組術(shù)后3.0個月VAS評分均低于術(shù)后1.5個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 2組不同時間VAS評分比較[M(Q1,Q3),分]

2.5 DASH評分比較

2組術(shù)后3.0個月DASH評分[0(0,0)分vs.0(0,0)分]比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.068,P=0.946)。

2.6 并發(fā)癥比較

髓內(nèi)針組針尾皮膚激惹1例、掌骨頭遠端穿孔1例,克氏針組針尾皮膚刺激2例、淺表感染1例、術(shù)后短縮移位1例,2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

第五掌骨頸骨折,常見于男性患者的優(yōu)勢手,通常與攻擊行為有關(guān),故又稱為“拳擊手骨折”,常由于握拳時關(guān)節(jié)受到縱向壓縮造成。其治療方法多種多樣,目前學(xué)術(shù)界仍未達成共識,通常認為骨折無移位或輕微移位,并無旋轉(zhuǎn)畸形時,可通過保守治療獲得較好的結(jié)果,ZONG等[2]在一項meta分析中指出,保守治療是治療第五掌骨頸骨折的最佳方法。然而,如果嚴重移位或伴有旋轉(zhuǎn)畸形時,通過手法復(fù)位不滿意或再移位者,則建議手術(shù)治療。

常用的手術(shù)方法包括髓內(nèi)針固定、經(jīng)皮克氏針固定、橫向克氏針或鋼板固定等[1,3]。目的主要以恢復(fù)解剖,減少殘留畸形為主,從而可以讓患者進行早期關(guān)節(jié)活動和功能鍛煉。ZONG等[2]認為,順行髓內(nèi)針和鋼板固定應(yīng)作為一線選擇,但鋼板固定對于青少年的創(chuàng)傷較大,筆者認為不應(yīng)作為首選,FUJITANI等[4]的報道也支持了筆者的觀點,他們將順行髓內(nèi)針與鋼板治療第五掌骨頸骨折的結(jié)果進行比較,發(fā)現(xiàn)在3個月時通過髓內(nèi)針固定的小指ROM更大。ASSI等[5]也認為髓內(nèi)針在治療第五掌骨骨折時療效更快、更安全。

早在1995年,有學(xué)者就描述了順行髓內(nèi)針技術(shù),因其侵入性小且相對簡單而在外科醫(yī)生中獲得普及。髓內(nèi)針經(jīng)預(yù)彎,可在掌骨的近端、遠端和骨干中部實現(xiàn)三點接觸[6],研究表明,此弓與掌骨的弧形方向相反,形成剛性結(jié)構(gòu),可以防止髓內(nèi)針移位,從而提供足夠的穩(wěn)定性[7],此外,經(jīng)國家集中采購后彈性髓內(nèi)針的價格也較低廉,與克氏針無異,患者接受度高。

目的,關(guān)于第五掌骨頸干角大小的手術(shù)指征也無定論,有學(xué)者認為超過45°[8],甚至70°才需手術(shù)干預(yù),但近年來更多學(xué)者認為30°是可接受的最大角度,因為有研究顯示第五掌骨頸干角超過30°就會引起手部功能降低[9]。筆者也認同30°的觀點,并作為此次研究的納入標(biāo)準(zhǔn),但本次研究也遵循只有保守治療失敗的不穩(wěn)定骨折才需手術(shù)治療的原則。

本研究結(jié)果顯示,在術(shù)前、術(shù)后即刻、骨折愈合時髓內(nèi)針組與克氏針組頸干角組內(nèi)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但2組術(shù)后即刻、骨折愈合時的頸干角均小于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后即刻與骨折愈合時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明2種手術(shù)方式對于糾正第五掌骨頸頸干角畸形均可獲得滿意療效,同時,術(shù)后即刻與骨折愈合時的頸干角無明顯變化,說明2種內(nèi)固定方式在術(shù)后早期和晚期均可靠,未出現(xiàn)復(fù)位丟失或畸形愈合的情況。KIM等[1]發(fā)現(xiàn),與逆行克氏針固定比較,第五掌骨頸骨折的順行髓內(nèi)針固定在3個月時的療效更好,但在6個月時二者療效差異不明顯,說明青少年骨的塑形能力極強。同時,他們還報道了在術(shù)后3個月時,順行髓內(nèi)針組的平均DASH評分低于逆行克氏針組,認為順行髓內(nèi)針治療移位的第五掌骨頸骨折在早期恢復(fù)期比逆行髓內(nèi)釘治療有一定的臨床優(yōu)勢,對于運動員這類需要手部功能早期恢復(fù)的患者,更適宜順行髓內(nèi)針固定治療。而本研究的2組在術(shù)后3.0個月時的DASH評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明術(shù)后3.0個月時順行髓內(nèi)針固定在上肢功能方面未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢,2種術(shù)式在骨折后期對于上肢活動均可獲得較好的療效。

在疼痛方面,2組在術(shù)后1.5個月、3.0個月的VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而每組術(shù)后3.0個月時的VAS評分均低于術(shù)后1.5個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明2種手術(shù)方式在骨折愈合時均可獲得無痛的手,療效均好。而2組術(shù)后1.5個月時的疼痛程度均高于術(shù)后3.0個月,筆者分析可能是因為術(shù)后1.5個月時骨折仍未完全愈合,且部分患者的石膏未去除、僵硬及外露克氏針卡壓皮膚所致。

在并發(fā)癥方面,SHE等[8]總結(jié)出:在嚴重腫脹或皮膚挫傷的情況下,順行髓內(nèi)針可使手部功能迅速恢復(fù),避免了并發(fā)癥的發(fā)生。POGLIACOMI等[12]也認為,對于第五掌骨頸骨折,順行髓內(nèi)針固定是一種有效且并發(fā)癥發(fā)生率低的方法。雖然經(jīng)皮克氏針固定也是手術(shù)治療的常用方法,但是報道中的并發(fā)癥相對較多,包括針道感染、松動和移位、骨髓炎、肌腱斷裂、神經(jīng)損傷等。本研究的克氏針組中有2例出現(xiàn)針尾皮膚刺激,其中1例發(fā)生淺表感染,該患者通過換藥并在拔除克氏針后恢復(fù)正常,未發(fā)生骨髓炎。髓內(nèi)針組也有1例因針尾保留較長而出現(xiàn)皮膚激惹,另1例則出現(xiàn)掌骨頭遠端穿孔,幸運的是髓內(nèi)針突出較少,并且不位于關(guān)節(jié)接觸面,因此并未干擾掌指關(guān)節(jié)活動,該名患者在術(shù)后3個月去除髓內(nèi)針后完全正常。由于納入的患者正處于或接近骨骼成熟期,所以內(nèi)固定物即使穿透骺板也幾乎無影響[13],但對于年齡<11歲的患兒[14],仍應(yīng)盡力避免穿過骺板,這也是順行髓內(nèi)針的優(yōu)勢,因為髓內(nèi)針可以靠近骺板固定而不穿透,而克氏針固定必定會穿透骺板。

手術(shù)時間方面,本研究結(jié)果顯示,髓內(nèi)針組明顯短于克氏針組,同時髓內(nèi)針組的C臂使用次數(shù)也明顯少于克氏針組,表明髓內(nèi)針置針方法比克氏針置入相對簡便,無須全程透視,僅在確認進針及骨折復(fù)位時透視即可,使醫(yī)務(wù)人員與患者減少輻射暴露,更能節(jié)約手術(shù)時間,手術(shù)效率更高。筆者分析,克氏針在置針時會使用更多次的C臂可能是因為掌骨頭與骨干存在頭干角,導(dǎo)致穿針時不容易尋找角度所致。而姚永鋒等[15]卻在研究中發(fā)現(xiàn)順行髓內(nèi)針固定的手術(shù)時間長于逆行交叉克氏針固定,與本研究結(jié)果相反,但是在療效方面與本研究結(jié)果一致,認為二者均能獲得較好的療效。逆行交叉克氏針固定也并非完全沒有優(yōu)勢,在取針時間方面,克氏針組明顯短于髓內(nèi)針組,因為克氏針早期即可在門診拔除,無須麻醉,費用低廉,可減輕患者經(jīng)濟負擔(dān),而順行髓內(nèi)針固定取出則需二次住院及麻醉,費用更高。

本研究的局限性在于患者數(shù)量較少,對比指標(biāo)相對簡單,并有多種干擾因素可能影響所測量的變量,隨訪時間較短等。

綜上所述,在治療青少年第五掌骨頸骨折時,單枚順行髓內(nèi)針固定是一種簡單、微創(chuàng)、可靠的技術(shù),比逆行交叉克氏針更容易置入,可減少手術(shù)時間及醫(yī)患輻射暴露,可更早進行功能鍛煉,但2種方法最終均可獲得滿意的療效?？耸厢樄潭ǖ膬?yōu)勢在于可以門診拔除,減輕患者的負擔(dān),而髓內(nèi)針則需二次手術(shù)取出。2種術(shù)式各有優(yōu)劣,術(shù)者需根據(jù)具體情況選擇,本研究為青少年第五掌骨頸骨折的治療提供了思路。