熊 西,周圣濤

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,成都 610041)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)也在不斷改良,現(xiàn)臨床已開展的微創(chuàng)技術(shù)包括傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、機器人系統(tǒng)輔助腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然腔道單孔腹腔鏡手術(shù)、免氣腹腹腔鏡手術(shù)等,臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況來制定更個體化的手術(shù)方式。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)都需要持續(xù)性氣腹以建立手術(shù)空間,隨著腹內(nèi)壓升高、膈肌抬高、機體對CO2的不斷吸收,這可能導(dǎo)致心律失常、CO2栓塞、高碳酸血癥、皮下氣腫、術(shù)后肩痛等并發(fā)癥[1-3],因此部分患者可能無法耐受。免氣腹腹腔鏡作為改良腹腔鏡技術(shù)之一,其利用腹壁懸吊系統(tǒng)代替氣腹建立手術(shù)空間,從而在一定程度上彌補了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足?，F(xiàn)就免氣腹腹腔鏡的工作原理、在婦科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用、展望等方面做一綜述,以期為臨床開展免氣腹腹腔鏡手術(shù)提供幫助。

1 免氣腹腹腔鏡技術(shù)的工作原理

免氣腹腹腔鏡手術(shù)空間的建立是通過機械裝置提拉或懸吊前腹壁。目前常用的有兩種方式:(1)將各類提拉器經(jīng)腹部切口進入腹腔,再將提拉器與懸吊裝置連接將前腹壁全層向上抬起(圖1A);(2)將不同形狀的剛性鋼條穿過腹壁皮下或由腹壁夾鉗夾腹壁組織,再與可調(diào)節(jié)高度的懸吊裝置連接以提起腹壁[4](圖1B)。

圖1 免氣腹腹腔鏡手術(shù)空間的建立

2 免氣腹腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展

1991年日本Nagai首次通過腹壁皮下懸吊式免氣腹腹腔鏡技術(shù)完成了膽囊切除術(shù),建立了免氣腹裝置的雛形。但隨著此技術(shù)在臨床的開展應(yīng)用,其缺陷逐漸顯露:(1)手術(shù)空間暴露不足,在肌張力較大或腹壁脂肪組織較厚時暴露更困難;(2)缺乏簡易的免氣腹裝置,早期的腹壁懸吊裝置較笨重且安裝較復(fù)雜。這些不足限制了免氣腹技術(shù)的發(fā)展,因此國內(nèi)外展開了優(yōu)化免氣腹技術(shù)的研究。自20世紀90年代國外學(xué)者相繼研制出了衣架式提拉器、螺旋狀提拉器、扇式腹壁提拉器、半圈型提拉器等。1993年王秋生利用自行研發(fā)的非氣腹裝置與三腔雙囊支撐管進行動物實驗,開啟了我國對于免氣腹技術(shù)的探究。隨后我國學(xué)者研制了機械式扇型腹壁提吊器、人工肋弓Ⅰ型等[5]。近年來國外報道較多的免氣腹裝置有J型牽開器[2]、KeyLoop[6-7]、內(nèi)置充氣式術(shù)野形成裝置[8]。2021年Jin等[9]報道一種特殊的臍部固定裝置,其可將切口空間完全轉(zhuǎn)化為手術(shù)空間,從而增加操作范圍,同時設(shè)計了一些特殊的腹腔鏡器械,如彎管分離鉗和肌瘤夾持鉗,有效減少了手術(shù)中器械間的碰撞干擾。以上免氣腹裝置及相關(guān)器械在一定程度上優(yōu)化了安裝程序及手術(shù)空間,但仍存在整體性欠佳、術(shù)野暴露差等問題,其大批量投入使用的可行性及安全性還需更多臨床研究的支持。

A:提拉器經(jīng)腹部切口進入腹腔,再將提拉器與懸吊裝置連接將前腹壁全層向上抬起;B:將剛性鋼條穿過腹壁皮下或由腹壁夾鉗夾腹壁組織,再與可調(diào)節(jié)高度的懸吊裝置連接以提起腹壁[4]

3 免氣腹腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

3.1 免氣腹腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢 (1)圍術(shù)期安全性更高。Hwang等[10-11]提出,免氣腹腹腔鏡手術(shù)可在局部麻醉下進行,降低了患者氣道損傷、術(shù)后肺不張等全麻風險,并且術(shù)中沒有CO2氣腹的影響,血流動力學(xué)更平穩(wěn)[12],這為合并心肺基礎(chǔ)疾病或無法耐受長時間氣腹的患者提供了微創(chuàng)手術(shù)的機會。此外,因不需使用氣腹穿刺針,降低了腹腔穿刺的相關(guān)風險[13];(2)術(shù)中可自由抽吸煙霧及出血,保持術(shù)野的清晰及穩(wěn)定[14];(3)學(xué)習周期短,并且具有開腹手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生更能在短期內(nèi)適應(yīng)并掌握[10,15];(4)手術(shù)成本低,因不需氣腹機、一次性穿刺器等設(shè)備,并且術(shù)中可僅局部麻醉,因此很大程度上降低了手術(shù)成本,從長遠看,這使微創(chuàng)手術(shù)在低資源地區(qū)的推廣施行成為了可能[16]。

3.2 免氣腹腹腔鏡技術(shù)在婦科良性疾病中的應(yīng)用

3.2.1 子宮切除術(shù) 臨床研究證實,免氣腹腹腔鏡應(yīng)用于子宮切除術(shù)安全可行。Takeda等[17]證實,免氣腹腹腔鏡下切除500g以上子宮安全有效,進一步擴寬了免氣腹腹腔鏡的手術(shù)適應(yīng)證。此外,免氣腹腹腔鏡術(shù)中在子宮切除后不用擔心氣體經(jīng)斷端泄漏,在陰道殘端的縫合中,助手可用兩個Kocher鉗夾住陰道斷端向上推使縫合更容易[18]。經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(V-NOTES)是一種新興的婦科微創(chuàng)技術(shù),手術(shù)操作空間狹窄是其一個弊端,氣腹裝置往往對手術(shù)空間造成進一步的干擾,因此有研究者將V-NOTES與免氣腹相結(jié)合,可在一定程度上降低手術(shù)難度,減少中轉(zhuǎn)為腹部手術(shù)的風險[19-20],這將提供一種新型的替代手術(shù)方案。

3.2.2 子宮肌瘤切除術(shù) 傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡無法探及較小的、位置較深的肌瘤,而免氣腹腹腔鏡允許術(shù)者的手指進入腹腔,通過觸覺判斷肌壁間肌瘤,從而處理更干凈。在傳統(tǒng)腹腔鏡下,縫合、打結(jié)有一定的難度且耗時,雖然臨床上可使用倒刺線降低難度,但其可能導(dǎo)致機械性腸梗阻,且費用較昂貴[2],而免氣腹手術(shù)的腹壁切口的空間允許傳統(tǒng)手術(shù)器械進入盆腹腔,這可讓術(shù)者像開腹手術(shù)一樣操作,大大降低了子宮創(chuàng)面縫合的難度,有助于術(shù)中快速止血[21-22]。

3.2.3 附件良性疾病 免氣腹單孔腹腔鏡由于手術(shù)視野相對受限及缺乏三角操作區(qū),因此更適合應(yīng)用于附件良性疾病等單象限手術(shù)。免氣腹腹腔鏡處理附件腫物的優(yōu)勢在于術(shù)中允許將卵巢囊腫經(jīng)腹部操作口拖至腹腔外進行處理,易于將卵巢囊腫完整剝除,可減少囊腫在腹腔內(nèi)破裂的風險,且操作更精細,術(shù)中出血更少、對卵巢功能保護更好,術(shù)后自然妊娠率高、炎癥反應(yīng)較低[23]。

3.3 免氣腹腹腔鏡技術(shù)在婦科惡性疾病中的應(yīng)用 研究表明,腹腔鏡技術(shù)在治療惡性腫瘤中其手術(shù)分期的準確性、術(shù)中腫瘤破裂率、切口轉(zhuǎn)移率及長期生存結(jié)局等方面與開腹手術(shù)相當[24]。2018年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的2篇文章中提到,在早期宮頸癌的根治性子宮切除術(shù)中,相較于開腹手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率更高,無病生存期和總生存期更短,分析原因之一可能是CO2氣腹有導(dǎo)致腫瘤播散的風險[25-26]。這一結(jié)論使氣腹腹腔鏡手術(shù)在惡性腫瘤手術(shù)中的使用再次面臨挑戰(zhàn)。免氣腹腹腔鏡手術(shù)過程中不需使用氣腹,相較于氣腹腹腔鏡,可能更適合用于早期惡性腫瘤的診治,臨床上也在逐漸深入免氣腹腹腔鏡應(yīng)用于婦科惡性疾病的探索。Wang等[27]回顧分析2019年1月至2020年8月行陰式單孔免氣腹腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)的早期宮頸癌患者的臨床資料,結(jié)果顯示其具有良好的近期腫瘤學(xué)療效和安全性。并于2022年報道了1例有生育要求的Ib1期宮頸癌患者于免氣腹腹腔鏡下行根治性子宮頸切除術(shù)并在術(shù)后9個月自然受孕的病例,初步證實了免氣腹V-NOTES用于早期宮頸癌保留生育功能手術(shù)的安全有效性[28]。Ito等[15]發(fā)表了關(guān)于免氣腹腹腔鏡技術(shù)治療55例早期子宮內(nèi)膜癌的研究,數(shù)據(jù)表明與開腹手術(shù)相比,免氣腹腹腔鏡的手術(shù)失血量減少、住院時間更短、術(shù)后并發(fā)癥更少,并且兩種手術(shù)方式的術(shù)后4年無病率和總生存率無顯著差異。但惡性腫瘤患者在免氣腹腹腔鏡手術(shù)中的獲益相較于其他手術(shù)方式是否具有優(yōu)勢還需更大樣本的臨床研究及更長時間的術(shù)后隨訪來進一步證實。

3.4 免氣腹腹腔鏡技術(shù)在其他手術(shù)中的應(yīng)用 對于部分特殊人群,采用免氣腹腹腔鏡可獲益更多。對于需行腹腔鏡手術(shù)診治的妊娠期女性,CO2氣腹可能誘發(fā)胎兒酸中毒,且氣腹針或套管穿刺器可能對妊娠狀態(tài)的子宮造成穿刺損傷風險[29-30]。2021年我國報道了1例在中孕期行免氣腹腹腔鏡下卵巢巨大囊腫剝除術(shù)的病例,術(shù)中用小型甲狀腺拉鉤經(jīng)臍部小切口輕輕提起腹壁形成手術(shù)空間,從而避免了氣腹對孕產(chǎn)婦及胎兒可能造成的影響[31]。國外報道了1例對孕31周合并孤立性輸卵管扭轉(zhuǎn)伴輸卵管旁囊腫成功施行免氣腹腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)的病例,初步證實了在孕晚期行免氣腹腹腔鏡手術(shù)安全可行[30]。對于感染呼吸道病毒的患者,氣腹的使用可能增加潛在的病毒傳播的風險[32]。在以上情況下,免氣腹腹腔鏡手術(shù)或許是一種更好的微創(chuàng)手術(shù)方式。筆者中心于2022年3月收治了1例不排除新型冠狀病毒感染的疑似異位妊娠患者,經(jīng)多科室共同討論后,在負壓手術(shù)間順利完成了腹壁皮下懸吊免氣腹單孔腹腔下患側(cè)輸卵管切除術(shù),證實了在此種特殊情況下,免氣腹手術(shù)安全、可行。

4 免氣腹腹腔鏡技術(shù)的展望

免氣腹腔鏡作為近年來重要的手術(shù)方式之一,在國內(nèi)外學(xué)者的努力下不斷改良完善,包括腹部提升系統(tǒng)及手術(shù)器械等的優(yōu)化,這對于其在臨床的廣泛推廣應(yīng)用有著重要意義。免氣腹腹腔鏡的目的不是代替氣腹腹腔鏡,而是作為腹腔鏡手術(shù)的一種重要補充,臨床醫(yī)生需在術(shù)前全面評估患者的情況,包括腹腔可能粘連情況、BMI、年齡等,為患者制定個體化的手術(shù)方案。相信今后在外科醫(yī)生的不斷探索與努力下,針對免氣腹腹腔鏡手術(shù)的局限性提出更多優(yōu)化的方法,使其有更好更長遠的發(fā)展。