馮 靜,謝靜燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院婦科,南京 210000)

女性盆底功能障礙(female pelvic floor dysfunction,FPFD)是指各種原因引起盆底支持組織解剖結(jié)構(gòu)及功能改變所導(dǎo)致的一系列疾病,主要包括盆底臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、性功能障礙和產(chǎn)后功能綜合征等。其中,POP是FPFD的主要病癥,包括膀胱、直腸膨出及子宮、陰道脫垂等,是中老年女性的常見病和多發(fā)病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代解剖學(xué)將女性的盆底從垂直方向分為前、中、后三個(gè)腔室,從水平方向分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個(gè)平面。當(dāng)骨盆底組織支持作用減弱時(shí),易發(fā)生相應(yīng)部位器官松弛、脫垂或功能缺陷。其中中腔室的POP主要表現(xiàn)為子宮脫垂(uterine prolapse,UP)、陰道穹窿脫垂、小腸疝等。近年研究發(fā)現(xiàn),宮頸延長(zhǎng)(cervical elongation,CE)常與子宮脫垂關(guān)系密切[1],部分子宮脫垂患者常合并CE。既往宮頸長(zhǎng)度是產(chǎn)科妊娠管理過程中的重要指標(biāo),但在婦科疾病中少有關(guān)注。隨著人口日趨老齡化及社會(huì)醫(yī)療意識(shí)的增強(qiáng),POP的發(fā)病率逐年上升,CE受到越來越多的關(guān)注。為了更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐,提高診療水平,本文現(xiàn)將近年來CE的診治進(jìn)展綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

宮頸,即為子宮頸部,上端通過宮頸內(nèi)口(解剖學(xué)內(nèi)口)與子宮體相連,下端通過宮頸外口深入陰道,可由陰道頂端穹窿分為陰道部和陰道上部。宮頸長(zhǎng)度為宮頸內(nèi)口到宮頸外口之間的距離,宮頸長(zhǎng)度及與宮體的比例隨年齡和內(nèi)分泌狀態(tài)等而變化,成年女性長(zhǎng)約2.5～3cm。目前CE的定義仍不明確。在國(guó)際疾病分類[2]中記載有宮頸肥厚性延長(zhǎng)(hypertrophic elongation of cervix uteri),是指宮頸脫垂的一種情況,多由子宮脫垂引起,其特征是宮頸陰道部或陰道上部的肥大、增生、伸長(zhǎng)或拉傷,可能導(dǎo)致性交困難或不孕。

CE發(fā)病的病理生理機(jī)制尚未明確。Ibeanu等[3]對(duì)延長(zhǎng)的子宮頸和正常的子宮頸分別進(jìn)行組織病理學(xué)分析,發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)的宮頸組織中雌激素和孕激素受體水平較高,推測(cè)宮頸肥厚性延長(zhǎng)的原因之一是雌激素和孕激素降低導(dǎo)致宮頸局部雌激素受體代償性增加,導(dǎo)致局部宮頸組織的反應(yīng)性增厚[4]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道有2例先天性CE,認(rèn)為CE可能是生殖裂孔和肛提肌功能不全所致[5]。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院一項(xiàng)單中心回顧性病例對(duì)照研究表明[4],宮頸肥厚性延長(zhǎng)與絕經(jīng)前POP顯著相關(guān),且與前腔室或后腔室POP相比,中腔室POP與宮頸肥厚性延長(zhǎng)顯著相關(guān),提示可能是不斷加重的脫垂通過向下牽拉導(dǎo)致CE。既往研究表明,雖然宮頸肥厚性延長(zhǎng)的病因尚不明確,但在育齡婦女(40歲以下)中,可能與妊娠時(shí)間長(zhǎng)、難產(chǎn)相關(guān)。目前的理論傾向于,盆底組織支持結(jié)構(gòu)薄弱、子宮骶韌帶缺乏足夠的牽引力,可能是導(dǎo)致CE的主要因素。長(zhǎng)期腹壓增大引起骶主韌帶復(fù)合體支持結(jié)構(gòu)薄弱,同時(shí)對(duì)宮頸及其周圍組織造成損傷,導(dǎo)致局部、慢性、刺激性結(jié)締組織增生,宮頸向下移位,表現(xiàn)為宮頸肥厚性延長(zhǎng)[6]。一項(xiàng)單中心前瞻性病例對(duì)照研究顯示[7],有癥狀的POP女性宮頸長(zhǎng)度占子宮總長(zhǎng)度的比例明顯高于無(wú)POP的女性。Mothes等[8]發(fā)現(xiàn),因POP行全子宮切除術(shù)的患者中,97.6%合并CE。Berger等[9]采用MRI測(cè)量發(fā)現(xiàn),女性POP患者的宮頸和宮體均延長(zhǎng),且宮頸延長(zhǎng)的程度更大,數(shù)據(jù)顯示39.2%的POP患者合并有CE,這表明POP是CE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。此外,胎次、產(chǎn)次、年齡、絕經(jīng)狀態(tài)等也與CE發(fā)病相關(guān)。Hsiao等[10]研究發(fā)現(xiàn),46.1%的POP患者合并有CE,且晚期子宮脫垂和低產(chǎn)次與CE顯著相關(guān)。Patrick等[11]則指出,CE僅與年齡具有相關(guān)性,而與BMI、種族、胎次、盆腔手術(shù)史、絕經(jīng)狀態(tài)等因素?zé)o關(guān)。Liu等[1]研究表明,年齡在65歲以上、陰道總長(zhǎng)度超過9.5cm、子宮重量小于51g、POPDI-6(Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6)評(píng)分超過12分是POP患者發(fā)生CE的四個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 癥狀及體征

CE患者一般表現(xiàn)為POP癥狀,外陰?？蓲屑澳[物脫出于陰道口,長(zhǎng)期站立或勞累后加重,平臥或休息后減輕。此外,部分患者還可有陰道分泌物異常、腰骶部酸痛、腹脹等非特異癥狀。少部分患者可有不孕、性生活困難、性生活不適等。部分嚴(yán)重患者因脫出的宮頸長(zhǎng)期接觸衣物磨損,可有出血、潰瘍、感染等表現(xiàn)。

查體時(shí),患者需排空膀胱,取膀胱截石位,檢查醫(yī)師使用一次性窺陰器暴露陰道和宮頸,觀察靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下的宮頸位置,部分患者宮頸外口達(dá)到或超出處女膜緣,行雙合診時(shí)可捫及宮頸陰道段延長(zhǎng)。

3 診斷及輔助檢查

目前診斷CE尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)[12]。1996年Bump等[13]首次提出CE的概念,將其描述為POP-Q檢查時(shí)C點(diǎn)下降而D點(diǎn)保留在較高的位置。Ibeanu等[3]在2010年一項(xiàng)研究中將CE的標(biāo)準(zhǔn)定為POP-Q評(píng)分中C點(diǎn)與D點(diǎn)之間的距離>8cm。2012年,Berger等[9]指出僅C點(diǎn)的位置是宮頸長(zhǎng)度和CE的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素,并將CE的標(biāo)準(zhǔn)定為宮頸長(zhǎng)度>3.38cm和(或)宮頸與宮體長(zhǎng)度之比>0.79。2014年Dancz等[14]進(jìn)行POP-Q檢查、經(jīng)陰道超聲測(cè)量和直接解剖測(cè)量宮頸長(zhǎng)度之間的關(guān)系,得出結(jié)論,宮頸解剖長(zhǎng)度≥5cm時(shí),應(yīng)診斷CE。2019年P(guān)ark等[15]在研究曼氏手術(shù)治療子宮脫垂的療效時(shí),將宮頸延長(zhǎng)定義為POP-Q評(píng)分中C點(diǎn)>+1,D點(diǎn)<-4,估計(jì)宮頸長(zhǎng)度>5cm。也有學(xué)者[16]認(rèn)為,POP-Q評(píng)分中C點(diǎn)≥0,D點(diǎn)≤-4,估計(jì)宮頸長(zhǎng)度≥5cm,即可定義為CE。此外,有研究發(fā)現(xiàn),宮體與宮頸長(zhǎng)度之比(corpus/cervix ratio,CCR)可反應(yīng)宮頸延長(zhǎng)狀態(tài)[1],因此定義CE為CCR≤1.5。

在實(shí)際臨床工作中,常用的CE定義為C-D≥4cm,但其可靠性仍存爭(zhēng)議。Finamore等[17]發(fā)現(xiàn),C點(diǎn)>0時(shí),C-D測(cè)量值與術(shù)后宮頸長(zhǎng)度測(cè)量值存在顯著差異。Dancz等[14]研究也證實(shí),≥Ⅱ期POP患者的C-D測(cè)量值明顯大于宮頸實(shí)際解剖測(cè)量值。Williams等[18]報(bào)道,隨著POP-Q分期的加重,C-D和術(shù)后宮頸長(zhǎng)度測(cè)量之間的一致性降低?？紤]原因可能是,晚期POP患者中骶韌帶薄弱,后穹窿處可能與骶韌帶附著點(diǎn)并不對(duì)應(yīng),D點(diǎn)可能不是真正的宮頸近端,因此使用C-D值無(wú)法測(cè)量實(shí)際宮頸長(zhǎng)度[19]。

此外,根據(jù)盆底Ⅰ平面支持結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性不同,可將CE分為Ⅰ平面穩(wěn)定的CE和Ⅰ平面不穩(wěn)定的CE[20]。Ⅰ平面穩(wěn)定的CE即為單純的子宮頸延長(zhǎng),Ⅰ平面盆底支撐結(jié)構(gòu)相對(duì)完整,無(wú)子宮下降,POP-Q檢查時(shí)D點(diǎn)相對(duì)較高。Ⅰ平面不穩(wěn)定的CE即宮頸延長(zhǎng)伴子宮脫垂,骶主韌帶復(fù)合體損傷、組織薄弱,POP-Q檢查時(shí)D點(diǎn)下降。臨床中除根據(jù)臨床癥狀和查體體征外,還可行下列檢查以輔助診斷。

3.1 超聲 經(jīng)陰道探頭對(duì)患者進(jìn)行超聲評(píng)估,在矢狀位上測(cè)量子宮體和宮頸長(zhǎng)度,具有操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、可重復(fù)性高等特點(diǎn)[21]。記錄子宮底與宮頸內(nèi)口之間的長(zhǎng)度即為超聲下宮體長(zhǎng)度,記錄宮頸內(nèi)口與宮頸外口之間的長(zhǎng)度即為超聲下宮頸長(zhǎng)度。Danez等[14]對(duì)因POP行全子宮切除術(shù)的患者進(jìn)行宮頸長(zhǎng)度測(cè)量評(píng)估,發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲測(cè)量的宮頸平均長(zhǎng)度明顯短于C-D測(cè)量值和術(shù)后宮頸長(zhǎng)度,因此可靠性相對(duì)較低。此外,重度POP患者在Valsalva狀態(tài)下膨出物常超出處女膜緣,阻擋陰道口及超聲探頭,影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。經(jīng)會(huì)陰超聲可在一定程度上減少對(duì)宮頸位置變化的影響。以恥骨聯(lián)合后下緣水平作為參考線,測(cè)量靜息和Valsalva狀態(tài)下宮頸內(nèi)口相對(duì)恥骨聯(lián)合參考線的移動(dòng)度,即可判斷Ⅰ平面的下降程度,鑒別UP和單純CE[22]。此外,還可測(cè)量靜息和Valsalva狀態(tài)下的恥骨聯(lián)合到子宮底部的距離。國(guó)外研究顯示,若移動(dòng)度≥15mm,可有助于鑒別UP與無(wú)UP的CE(敏感性75%,特異性95%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86%,陰性預(yù)測(cè)值89%)[23]。經(jīng)直腸雙平面超聲近幾年興起,由于探頭位于直腸內(nèi),因此對(duì)陰道內(nèi)宮頸的位置影響較小,對(duì)宮頸形態(tài)的動(dòng)態(tài)觀察具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。記錄靜息和Valsalva狀態(tài)下宮頸內(nèi)口外口之間的距離即為超聲下宮頸長(zhǎng)度。以會(huì)陰體上緣水平作為參考線,測(cè)量靜息和Valsalva狀態(tài)下宮頸內(nèi)口相對(duì)會(huì)陰體上緣參考線的移動(dòng)度,即可判斷Ⅰ平面的下降程度,鑒別UP和單純CE。

3.2 MRI MRI對(duì)軟組織的分辨率高,可直接觀察盆腔器官、肌肉組織等解剖細(xì)節(jié),相對(duì)無(wú)創(chuàng)且無(wú)輻射。而盆底動(dòng)態(tài)MRI可在靜息和Valsalva狀態(tài)下對(duì)盆底組織進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估,已成為一種有效的檢查方式。測(cè)量宮頸內(nèi)口與宮頸外口之間的長(zhǎng)度即為MRI下宮頸長(zhǎng)度。以恥骨尾骨線(pubococcygeal line,PCL)為參考線,測(cè)量靜息相和力排相宮頸最低點(diǎn)至PCL線的垂直距離,即可判斷I平面的穩(wěn)定性,敏感性較高。Berger等[9]研究發(fā)現(xiàn),CE患者的生殖裂孔面積比無(wú)CE的POP患者更大,且陰道形態(tài)的改變可能與盆底支持系統(tǒng)的缺陷有關(guān)。如宮骶韌帶損傷導(dǎo)致的Ⅰ水平缺陷可導(dǎo)致陰道頂端兩側(cè)下移,使陰道在橫斷面上失去正常的“H”形結(jié)構(gòu)而呈“V”形[24]。

3.3 Foley導(dǎo)管 使用10號(hào)Foley球囊導(dǎo)管直接測(cè)量宮頸長(zhǎng)度。研究顯示[25],此法測(cè)量宮頸長(zhǎng)度較準(zhǔn)確,但患者常有疼痛不適感,因此多用于麻醉狀態(tài)下的術(shù)前評(píng)估。在常規(guī)消毒后,通過宮頸管將10號(hào)Foley球囊導(dǎo)管插入子宮腔,向球囊內(nèi)注入適量生理鹽水,輕輕牽拉Foley導(dǎo)管將球囊在宮頸內(nèi)口上方固定。在宮頸外口處對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)記,抽出球囊內(nèi)鹽水后取出導(dǎo)管,測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)(宮頸外口)與球囊近端點(diǎn)(宮頸內(nèi)口)之間的距離。

3.4 Hegar擴(kuò)張器 此法原理與Foley導(dǎo)管相同,為侵入性檢查,因此多用于麻醉狀態(tài)下的術(shù)前評(píng)估。將合適大小的Hegar宮頸擴(kuò)張棒置入子宮頸,達(dá)到的第一個(gè)阻力點(diǎn)即認(rèn)為是宮頸內(nèi)口。測(cè)量宮頸內(nèi)、外口之間的距離即為宮頸長(zhǎng)度[26]。

4 干預(yù)及治療

4.1 隨訪觀察 CE患者如無(wú)自覺癥狀可隨訪觀察,定期在門診完成POP-Q評(píng)分及相關(guān)檢查、量表等,監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展?fàn)顩r,無(wú)需特殊治療。

4.2 保守治療 可用于輕癥或重癥患者的輔助治療。(1)培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。避免長(zhǎng)時(shí)間站立或持重物,避免長(zhǎng)期咳嗽、用力排便等腹壓增加的狀態(tài)。(2)盆底功能訓(xùn)練(pelvic floor muscles training,PFMT)。PFMT可恢復(fù)盆底肌張力,改善盆底功能。必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用生物反饋治療、功能性電刺激治療等。

4.3 手術(shù)治療 是重癥CE患者的主要治療方式。手術(shù)方式的選擇應(yīng)個(gè)體化,根據(jù)患者的年齡、生育要求、合并癥狀、全身健康狀況、結(jié)合患者的個(gè)人意愿,選擇合適的術(shù)式。(1)曼氏(Manchester)手術(shù)。此術(shù)式為目前治療單純CE的主流術(shù)式,主要包括宮頸部分切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)及主韌帶縮短術(shù)[27]。此術(shù)式創(chuàng)傷較小,手術(shù)時(shí)間短,并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)較快,主要適用于年齡較輕、有生育要求的患者[28]。研究顯示,曼氏手術(shù)治療單純CE的復(fù)發(fā)率極低[15],因此臨床上受到廣泛應(yīng)用。常見的并發(fā)癥有宮頸機(jī)能不全、宮頸狹窄等[26]。(2)經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(vaginal hysterectomy,VH)。適用于年齡較大、無(wú)生育要求的患者,尤其是合并有Ⅰ平面下降的UP患者。研究顯示[29],CE會(huì)增加經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間,給術(shù)者造成挑戰(zhàn)。常見的并發(fā)癥有鄰近結(jié)構(gòu)損傷、術(shù)后感染等。(3)陰道封閉術(shù)。僅適用于年老體弱、身體狀況不能耐受大手術(shù)的患者,術(shù)后失去性交功能,因此臨床應(yīng)用較少。(4)其他。當(dāng)CE合并有嚴(yán)重的子宮脫垂或其他腔室脫垂時(shí),可視不同情況行相應(yīng)腔室的重建手術(shù),必要時(shí)可采取聯(lián)合手術(shù)治療[30]。

5 小結(jié)

CE的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,目前研究認(rèn)為CE主要與不斷加重的POP有關(guān)。POP患者盆底組織支持結(jié)構(gòu)薄弱,子宮骶韌帶缺乏足夠的牽引力,向下牽拉導(dǎo)致CE。目前診斷CE尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)。常用的CE定義為宮頸長(zhǎng)度≥5cm。部分CE患者無(wú)明顯自覺癥狀,僅在常規(guī)體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。典型的癥狀為外陰腫物脫出,可在長(zhǎng)期站立或勞累后加重。查體時(shí)可捫及宮頸陰道段延長(zhǎng),POP-Q檢查C-D測(cè)量值≥4cm。盆底超聲和MRI是臨床常用的檢查方法,Foley導(dǎo)管和Hegar擴(kuò)張器應(yīng)用不多但準(zhǔn)確率較高,均可用于CE的輔助診斷,與UP相鑒別。CE治療目的主要是改善患者的臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量。如無(wú)自覺癥狀可行隨訪觀察,無(wú)需特殊治療。如有外陰膨出腫物、性生活不適等癥狀的患者,則建議積極治療,以免病情進(jìn)一步加重。保守治療可用于輕癥或重癥患者,包括調(diào)整生活習(xí)慣、盆底功能訓(xùn)練、生物反饋治療、功能性電刺激治療等。重癥CE患者需采用手術(shù)治療,其中曼氏手術(shù)效果顯著,復(fù)發(fā)率低,較為常用。對(duì)于合并有其他腔室脫垂的CE患者,可視情況行盆底重建手術(shù),需注意術(shù)前明確脫垂的類型及程度,制訂全面、個(gè)體化的手術(shù)方案,是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的重要基礎(chǔ)。