陳 征,汪 燕,韓鈞德,徐 成

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院麻醉科,上海 200233)

甲狀腺術(shù)后疼痛可表現(xiàn)為切口部位和咽喉部的痛覺反應(yīng)。盡管咽喉疼痛通常會(huì)在幾天內(nèi)自行緩解,但由于甲狀腺切除術(shù)后的切口疼痛強(qiáng)度通常遠(yuǎn)低于大手術(shù)后的疼痛強(qiáng)度。因此,POST可能是術(shù)后急性期最常見的主訴和引起不適的主要原因[9]。而以往研究中,研究者對(duì)受試者疼痛部位定義的模糊概念可能也是目前BSCPB技術(shù)對(duì)甲狀腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生異質(zhì)性的重要因素[2-8]。因此,本研究將甲狀腺術(shù)后切口疼痛和咽喉疼痛這兩種性質(zhì)的痛覺反應(yīng)進(jìn)行更為細(xì)致的區(qū)分,假設(shè)單次BSCPB可以減少甲狀腺手術(shù)后POST嚴(yán)重程度,主要結(jié)果是拔管后6 h吞咽時(shí)POST的VAS分值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 方法

1.2.1 隨機(jī)與盲法 根據(jù)CONSORT標(biāo)準(zhǔn),以隨機(jī)數(shù)字法將入組患者分為頸淺叢組(R組)和安慰劑組(S組)。兩組的分配序列號(hào)是由計(jì)算機(jī)按照1∶1的比例隨機(jī)生成的,并由2名沒有參與研究的非盲人員裝入160個(gè)不透明的信封。兩組患者均接受BSCPB操作,R組:接受雙側(cè)各10 mL 0.5%羅哌卡因;S組:接受雙側(cè)各10 mL生理鹽水。篩選和納入是由致盲的主要研究人員完成的。在手術(shù)前由非盲的1名麻醉護(hù)士打開隨機(jī)化信封,知曉分組后進(jìn)行相應(yīng)試驗(yàn)藥物的準(zhǔn)備,研究藥物均被稀釋進(jìn)2支10 mL的針筒中,并交給負(fù)責(zé)實(shí)施BSCPB的致盲的麻醉醫(yī)生。BSCPB操作均在全身麻醉前完成。受試者、負(fù)責(zé)術(shù)中管理的麻醉醫(yī)生、術(shù)后調(diào)查員和外科醫(yī)生對(duì)干預(yù)措施均是盲目的。

1.2.2 BSCPB技術(shù) 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度,以18 G留置針建立外周靜脈通道,并給予3 L/min鼻導(dǎo)管吸氧?；颊呷∑脚P位,將頭部偏向阻滯側(cè)的對(duì)側(cè),將超聲高頻線陣探頭放置于胸鎖乳突肌上,位置與環(huán)狀軟骨同一水平。超聲圖像中可見胸鎖乳突肌,頸外靜脈,頸內(nèi)靜脈,頸動(dòng)脈,部分前斜角肌以及頸淺叢。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)操作,用22 G,50 mm穿刺針(Stimuplex?D,德國(guó)B.Braun公司)向頸淺叢目標(biāo)區(qū)域注射10 mL研究藥物,以同樣方法再行對(duì)側(cè)阻滯。

1.2.5 樣本量計(jì)算 本研究的主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后6 h吞咽時(shí)POST的VAS疼痛評(píng)分。根據(jù)以前的研究數(shù)據(jù),本研究設(shè)定頸淺叢組VAS分值為3.9,對(duì)照組VAS分值為4.8,共同標(biāo)準(zhǔn)差為1.8。并且設(shè)定組間Ⅰ型錯(cuò)誤(α)為0.05,檢驗(yàn)效力(1-β)為80%,因此每組至少要有63例患者?？紤]到20%的失訪率,最終在每組中招募了80例患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

共計(jì)160例患者被納入此項(xiàng)研究,頸淺叢組和對(duì)照組各80例。其中R組2例術(shù)后24 h行二次手術(shù),3例患者術(shù)后失訪,最終75例納入統(tǒng)計(jì)。S組1例術(shù)后依從性差,4例患者失訪,最終75例納入統(tǒng)計(jì)。兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及臨床特征相似,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般性資料和臨床特征的比較

2.2 兩組組內(nèi)與組間VAS分值比較

表2 兩組術(shù)后2、6、24、48 h切口疼痛和咽喉疼痛(包括靜態(tài)疼痛和動(dòng)態(tài)疼痛)比較

2.3 兩組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛與術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的對(duì)比

R組和S組術(shù)后使用氟比洛芬酯進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的人數(shù)分別為33例(44.0%)和37例(49.3%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.513)。R組和S組術(shù)后48 h以內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率以及術(shù)后止吐藥的使用比例相似,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

表3 兩組術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐比較

2.4 術(shù)后感染率

R組和S組術(shù)后分別有1例(1.3%)和2例(2.7%)輕度感染,后以抗生素進(jìn)行抗感染治療后好轉(zhuǎn)并于術(shù)后1周順利拆線,兩組感染率相似,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于頸淺叢神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)經(jīng)氣管插管全身麻醉術(shù)后咽喉疼痛的研究報(bào)道較少。以往研究者主要關(guān)注某種神經(jīng)阻滯技術(shù)與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的關(guān)系[10-11],缺乏對(duì)疼痛的性質(zhì)及確切部位的研究,未進(jìn)一步區(qū)分是切口痛或咽喉痛,不利于臨床上采取針對(duì)性的干預(yù)措施。

本研究評(píng)估了超聲引導(dǎo)下雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)經(jīng)氣管插管全身麻醉的甲狀腺切除術(shù)患者POST的嚴(yán)重程度的影響。與安慰劑相比,BSCPB可減少術(shù)后6 h和24 h切口疼痛(動(dòng)態(tài))的嚴(yán)重程度,但并不能減輕術(shù)后48 h咽喉疼痛。此外,也不能降低甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明,BSCPB在甲狀腺切除術(shù)后雖然對(duì)切口疼痛有一定程度的緩解,但不足以緩解POST的嚴(yán)重程度。

甲狀腺術(shù)后咽喉疼痛的原因是多因素的。有研究發(fā)現(xiàn)部分甲狀腺切除術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率為52%,而甲狀腺全切術(shù)后咽喉痛發(fā)生率則為81%[12]。主要包括以下兩方面:(1) 手術(shù)因素,包括手術(shù)部位創(chuàng)傷嚴(yán)重程度,術(shù)中牽拉會(huì)引起氣管導(dǎo)管移位從而加重咽喉部的刺激;(2) 麻醉因素,包括氣管導(dǎo)管型號(hào),氣管導(dǎo)管套囊壓力以及麻醉醫(yī)生插管經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)等多種因素[13-14]。氣管插管引起的氣道黏膜的局部炎癥反應(yīng)仍被認(rèn)為是引起甲狀腺術(shù)后咽喉疼痛的主要原因[15]。加之手術(shù)因素和麻醉因素的共同作用,可能加重急性炎癥反應(yīng),從而導(dǎo)致甲狀腺切除術(shù)患者POST的高發(fā)。因此,推測(cè)其預(yù)防POST的藥理機(jī)制是基于甾體和非甾體藥物的抗炎活性。

甲狀腺術(shù)后切口疼痛主要與手術(shù)傷口的炎癥反應(yīng)和術(shù)后頸部活動(dòng)引起的牽拉相關(guān)。兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)BSCPB可有效減輕全麻氣管插管下甲狀腺手術(shù)術(shù)后切口疼痛,減少鎮(zhèn)痛藥的用量并延長(zhǎng)第一次使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛劑的時(shí)間[5,16]。本研究進(jìn)一步定義了甲狀腺術(shù)后手術(shù)區(qū)域疼痛的性質(zhì),包括切口疼痛和咽喉疼痛,并發(fā)現(xiàn)BSCPB可有效減少甲狀腺切除術(shù)后6 h和24 h頸部活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的牽拉疼痛,但VAS評(píng)分僅產(chǎn)生了2分以內(nèi)的差異,其緩解疼痛的臨床意義有限。與以往的研究證據(jù)相似[5],本課題組認(rèn)為BSCPB的效果可對(duì)頸部表淺的感覺神經(jīng),如小枕神經(jīng)、大耳神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)產(chǎn)生有效阻斷,但無法達(dá)到頸部深層肌肉和喉部阻滯。咽喉黏膜部的感覺是由喉上神經(jīng)支配,確實(shí)無法緩解甲狀腺術(shù)后深部咽喉不適感。

氣管插管全身麻醉下行甲狀腺切除術(shù)的患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生概率較高,但機(jī)制尚未闡明。有研究發(fā)現(xiàn),BSCPB可顯著減輕甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,同時(shí)減少術(shù)中阿片類藥物的使用量[17-18]。在本研究的結(jié)果中,發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究者認(rèn)為阿片類藥物的過多使用是引起圍術(shù)期惡心嘔吐的主要原因,BSCPB僅能緩解切口疼痛,而對(duì)患者抱怨最多的咽喉疼痛并無鎮(zhèn)痛效果,這也很好地解釋了兩組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度并無差異的結(jié)果。

綜上所述,甲狀腺切除術(shù)后疼痛主要表現(xiàn)為咽喉疼痛和手術(shù)部位切口疼痛,BSCPB可有效緩解甲狀腺切除術(shù)后6 h和24 h內(nèi)的頸部活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的切口疼痛,而對(duì)咽喉疼痛的鎮(zhèn)痛效果相對(duì)不明顯,臨床意義有限。