李澤遠(yuǎn),葉 穎

(同濟(jì)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科·上海牙組織修復(fù)與再生工程技術(shù)研究中心,上海 200072)

在美學(xué)區(qū)的種植治療中,骨量不足是常見(jiàn)的臨床問(wèn)題[1]。在諸多骨增量術(shù)式中,引導(dǎo)骨再生(guide bone regeneration,GBR)是臨床證據(jù)充足、長(zhǎng)期療效確定、最為廣泛應(yīng)用的改善美學(xué)區(qū)硬組織缺損的技術(shù)[2]。其原理是通過(guò)放置屏障膜來(lái)為新骨形成創(chuàng)造空間并保存血凝塊,同時(shí)阻止周圍軟組織的侵入,最終實(shí)現(xiàn)骨組織的再生[3]。

雖然在美學(xué)區(qū)利用GBR重建種植體周骨組織的證據(jù)確鑿,但其對(duì)軟組織美學(xué)的影響還未被廣泛研究。種植體周軟組織形態(tài)與牙槽骨改建密切相關(guān),因此需要充分考慮兩者之間的關(guān)系[4];另一方面,GBR手術(shù)操作本身也有損傷軟組織的可能[5]。近年來(lái)學(xué)界內(nèi)逐漸開(kāi)始關(guān)注并討論GBR對(duì)軟組織美學(xué)效果的影響,但尚未形成具有共識(shí)性的臨床結(jié)論。本文旨在總結(jié)美學(xué)區(qū)種植體周軟硬組織關(guān)系以及GBR對(duì)軟組織美學(xué)的影響,以期為美學(xué)區(qū)骨量不足種植治療的臨床決策及預(yù)后判斷提供參考。

1 種植體周軟硬組織關(guān)系

1.1 唇側(cè)骨板厚度與軟組織的關(guān)系

1.1.1 唇側(cè)骨板厚度與軟組織厚度可能存在相關(guān)關(guān)系 Le等[6]的一項(xiàng)回顧性研究納入了32例前牙區(qū)同時(shí)種植2顆種植體的患者,術(shù)后4個(gè)月發(fā)現(xiàn)牙槽嵴唇側(cè)軟組織厚度與唇側(cè)骨板厚度在牙槽嵴頂根方2 mm和種植體正中部水平顯著相關(guān)(決定系數(shù)分別為0.649和0.542)。相反,Chappuis等[7]卻發(fā)現(xiàn)鄰牙釉牙骨質(zhì)界下4 mm水平的種植體唇側(cè)骨板厚度與軟組織厚度負(fù)相關(guān)(P=0.020 3)。Wang等[8]也發(fā)現(xiàn)唇側(cè)軟組織厚度與骨厚度在種植體平臺(tái)水平負(fù)相關(guān),但在平臺(tái)根方2 mm、4 mm無(wú)相關(guān)性。

1.2 骨高度與軟組織的關(guān)系

1.2.1 種植體周牙槽骨高度是軟組織邊緣高度的影響因素之一 Wang等[8]研究發(fā)現(xiàn)種植體平臺(tái)唇面正中到牙槽嵴頂?shù)墓歉叨扰c到軟組織邊緣的高度正相關(guān)(r=0.426)。Schwarz等[13]將種植體平臺(tái)唇面到牙槽骨與種植體最冠方接觸點(diǎn)的距離作為骨缺損的高度,在隨訪4年后發(fā)現(xiàn),軟組織退縮在無(wú)骨缺損的位點(diǎn)為(0.2±0.3) mm,骨缺損1 mm的位點(diǎn)為(0.5±0.7) mm,骨缺損大于1 mm的位點(diǎn)為(0.4±0.6) mm,這提示種植體周骨缺損可能與軟組織退縮相關(guān)。然而B(niǎo)enic等[14]發(fā)現(xiàn)在美學(xué)區(qū)即刻種植7年后,對(duì)于唇側(cè)骨板缺失的種植體,其肩臺(tái)到軟組織邊緣的距離比頰側(cè)骨板完整的種植體僅平均低1 mm,提示還有其他因素可能影響種植體唇側(cè)軟組織水平。

2 引導(dǎo)骨再生對(duì)軟組織美學(xué)影響

GBR可以重建種植體周骨組織的高度和厚度[18],進(jìn)而為軟組織提供支持,所以GBR可能對(duì)種植體周軟組織美學(xué)有重要影響。粉色美學(xué)評(píng)分(pink esthetic score,PES)常用于評(píng)價(jià)種植體周軟組織美學(xué)效果(總分=14),最早是Fürhauser等[19]在2005年提出,后被Belser等[20]于2009年進(jìn)行了改良,改良后的PES包括唇側(cè)軟組織高度、近中齦乳頭高度、遠(yuǎn)中齦乳頭高度、唇側(cè)牙齦曲度、和唇側(cè)根方凸度/軟組織顏色與質(zhì)地,每項(xiàng)滿分為2分,總計(jì)10分,見(jiàn)圖1。然而,GBR對(duì)改良PES指標(biāo)中種植體周唇側(cè)軟組織高度、近遠(yuǎn)中齦乳頭高度、唇側(cè)根方凸度/軟組織顏色與質(zhì)地的作用各不相同,并且對(duì)PES總體得分的影響也不一致。

圖1 改良粉色美學(xué)評(píng)分示意圖

2.1 唇側(cè)軟組織高度

通過(guò)種植同期GBR,可以維持種植體唇側(cè)軟組織高度的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。Benic等[21]在一項(xiàng)對(duì)23例患者隨訪15年的研究中,每例患者都接受了在骨缺損區(qū)行種植同期GBR和在無(wú)骨缺損區(qū)常規(guī)種植兩種治療,種植體肩臺(tái)唇側(cè)到軟組織邊緣的距離在GBR組為(1.88±0.83) mm,在常規(guī)種植組為(1.77±0.86) mm(P>0.05)。Benic等[22]的另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入了拔牙4個(gè)月以上的28個(gè)種植位點(diǎn),其中10個(gè)位點(diǎn)因骨量不足進(jìn)行了GBR,在術(shù)后6個(gè)月和1年GBR組唇側(cè)軟組織的冠向移動(dòng)距離[術(shù)后6個(gè)月:(0.82±0.65) mm;術(shù)后1年:(1.17±0.53) mm]顯著大于非GBR組[術(shù)后6個(gè)月:(0.16±0.49) mm;術(shù)后1年:(0.64±0.54) mm],并且軟組織高度在3年內(nèi)保持穩(wěn)定。Covan等[23]的前瞻性隊(duì)列研究納入了159顆種植體,其中101顆種植體需要進(jìn)行同期GBR,10年后未行GBR組的軟組織邊緣退縮量為(1.1±0.7) mm,顯著大于GBR組(0.7±0.4) mm。

2.2 近、遠(yuǎn)中齦乳頭高度

有觀點(diǎn)認(rèn)為,GBR對(duì)齦乳頭高度的恢復(fù)無(wú)不利影響。Bittner等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明,在上頜前牙即刻種植的32例患者中,進(jìn)行GBR的患者術(shù)后1年的遠(yuǎn)中齦乳頭高度減少量顯著小于未行GBR的患者,而近中齦乳頭高度變化則無(wú)顯著差異。Covan等[23]也在進(jìn)行GBR和未進(jìn)行GBR的患者中,術(shù)后10年的齦乳頭高度無(wú)顯著差異。

然而,更多的研究認(rèn)為,GBR可能會(huì)對(duì)齦乳頭的充填產(chǎn)生不利影響。Cosyn等[24]的一項(xiàng)回顧性研究納入了上頜單顆前牙缺失種植修復(fù)的104例患者,結(jié)果顯示,與不植骨組相比,早期種植聯(lián)合GBR組出現(xiàn)遠(yuǎn)中齦乳頭充填不足的可能性更大,比值比為4.3。Cosyn等[25]研究了美學(xué)區(qū)單顆早期種植同期行GBR的27顆種植體,最終修復(fù)21個(gè)月后,種植體遠(yuǎn)中齦乳頭高度(2.5±0.9) mm顯著低于對(duì)側(cè)同名牙(3.5±0.8) mm,推測(cè)這可能是由于GBR的松弛切口包括了遠(yuǎn)中齦乳頭,從而導(dǎo)致齦乳頭的退縮。

針對(duì)GBR可能對(duì)齦乳頭充填產(chǎn)生不利影響的問(wèn)題,有學(xué)者對(duì)GBR的手術(shù)切口進(jìn)行了改良,例如采用從頰前庭入路的切口[26]和延伸到鄰牙的溝內(nèi)切口而不做垂直切口[27],這些改進(jìn)后的技術(shù)在術(shù)后近遠(yuǎn)中齦乳頭的水平上都顯著高于傳統(tǒng)GBR切口。

2.3 唇側(cè)根面突度、軟組織顏色以及質(zhì)地

2.3.1 唇側(cè)根面突度 GBR可以顯著改善唇側(cè)軟組織輪廓,有助于獲得良好的唇側(cè)根面凸度。Benic等[22]發(fā)現(xiàn)在早期種植同期行GBR的患者中,軟組織邊緣根方1 mm和2 mm的水平輪廓增加量分別為(1.92±0.87) mm和(1.76+0.70) mm,而未進(jìn)行GBR的患者則分別為(0.65±0.74) mm和(0.55±0.56) mm,兩組患者水平輪廓增加量存在顯著性差異。Song等[28]的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)用顆粒狀或膠原軟塊狀骨替代材料進(jìn)行GBR,術(shù)后1年都可增加唇側(cè)軟組織輪廓并保持穩(wěn)定。另外,Schneider等[29]的前瞻性隊(duì)列研究納入了15例上頜單顆切牙缺失行早期種植同期GBR的患者,6個(gè)月后行軟組織增量,發(fā)現(xiàn)GBR可使軟組織輪廓增加(0.72±0.47) mm,結(jié)締組織移植(connective tissue graft,CTG)后軟組織輪廓增加(0.55±0.53) mm,在最終唇側(cè)組織增加量中GBR貢獻(xiàn)了57%,而軟組織移植貢獻(xiàn)了43%。

2.3.2 軟組織顏色 軟組織顏色與軟組織厚度密切相關(guān),這是因?yàn)檐浗M織厚度關(guān)系到基臺(tái)顏色是否會(huì)透露[30]。盡管有研究表明GBR可能會(huì)增加軟組織厚度,但臨床證據(jù)仍不充分。Bach等[31]在一項(xiàng)病例報(bào)告中,用GBR治療上頜前牙區(qū)種植體周骨缺損并發(fā)的唇側(cè)軟組織退縮,意外發(fā)現(xiàn)種植體周軟組織厚度也有所增加。在隨后的一項(xiàng)回顧性病例系列報(bào)道中,Bach等[32]研究了14例上頜切牙種植義齒修復(fù)后出現(xiàn)唇側(cè)骨缺損和軟組織退縮的患者,發(fā)現(xiàn)GBR治療1年后軟組織厚度增加了(1.28±0.53) mm,角化齦寬度增加了(1.29±0.81) mm[32]。然而B(niǎo)enic等[21]發(fā)現(xiàn)GBR后15年,GBR組與未GBR組唇側(cè)軟組織厚度無(wú)顯著差異。

2.3.3 軟組織質(zhì)地 軟組織可能會(huì)因?yàn)镚BR切口和翻瓣的創(chuàng)傷在術(shù)后出現(xiàn)瘢痕,改變組織質(zhì)地[33]。Bruyckere等[34]對(duì)上頜前牙區(qū)單顆種植位點(diǎn)存在骨缺損但唇腭側(cè)骨寬度至少有6 mm的患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,隨訪1年后,GBR組的黏膜瘢痕指數(shù)(2.53±2.21)顯著高于CTG組(1.10±1.34)。Bouckaert等[35]的研究采用與Bruyckere等同樣的分組,隨訪3年后得到了相似的結(jié)果,即GBR組黏膜瘢痕指數(shù)(2.00)顯著高于CTG組(0.37)。

GBR手術(shù)可能會(huì)影響種植體周圍唇側(cè)角化齦的寬度,因?yàn)樵撌中g(shù)涉及到唇側(cè)黏膜瓣的減張和冠向復(fù)位。一項(xiàng)回顧性研究表明GBR術(shù)后種植體周角化齦寬度小于2 mm的風(fēng)險(xiǎn)是未行GBR位點(diǎn)的2.62倍[36]。Kuchler等[37]也發(fā)現(xiàn)美學(xué)區(qū)即刻種植同期GBR術(shù)后10年,角化齦平均寬度從術(shù)前的4 mm減小至3 mm。Benic等[38]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)種植術(shù)后5年,GBR組角化齦寬度(2.8 mm)與未GBR組(2.3 mm)無(wú)顯著差異。

2.4 粉色美學(xué)評(píng)分(PES)

有學(xué)者認(rèn)為GBR有利于獲得良好的PES。Buser等對(duì)20例單顆前牙缺失的患者采用早期種植同期GBR的治療方式,在最終修復(fù)負(fù)載1年[39]、3年[40]、6年[41]、10年[7]后,改良PES分別為8.1、8.1、8.25、8.0。Jonker等[42]將美學(xué)區(qū)行早期種植的45例患者隨機(jī)分成兩組,骨缺損≤4 mm的位點(diǎn)行種植同期GBR為試驗(yàn)組、無(wú)明顯骨缺損常規(guī)植入種植體為對(duì)照組,最終修復(fù)12個(gè)月后試驗(yàn)組(7.8±1.5)與對(duì)照組(8.4±1.4)的改良PES無(wú)顯著差異。Angelis等[43]研究在即刻種植中單純應(yīng)用可吸收屏障膜或可吸收屏障膜聯(lián)合去蛋白小牛骨行GBR的美學(xué)效果,在種植體負(fù)載1年后,屏障膜聯(lián)合去蛋白小牛骨組的PES顯著高于單純屏障膜組,提示使用去蛋白小牛骨可能有利于GBR后的美學(xué)效果。

然而也有一些研究認(rèn)為GBR對(duì)PES并沒(méi)有十分確切的改善作用。Gu等[44]的一項(xiàng)前瞻性研究納入38個(gè)上頜前牙拔除3個(gè)月以上的種植位點(diǎn),最終修復(fù)2年后,GBR組的改良PES(7.31±1.45)顯著低于未GBR組(8.64±0.72)。Santing等[45]納入了60例上頜單顆前牙缺失的患者,29例骨缺損患者在行GBR術(shù)后3個(gè)月植入種植體,31例無(wú)明顯骨缺損患者常規(guī)植入種植體,隨訪18個(gè)月后GBR組的改良PES(6.3)顯著低于未行GBR組(7.5),見(jiàn)表1。

表1 引導(dǎo)骨再生對(duì)粉色美學(xué)評(píng)分的作用

3 結(jié) 語(yǔ)

美學(xué)區(qū)種植修復(fù)的軟組織美學(xué)效果一直以來(lái)都是學(xué)界討論熱點(diǎn),其諸多影響因素包括種植區(qū)骨量、牙齦生物型、角化齦寬度、種植時(shí)機(jī)、種植體三維位置和尺寸、種植體連接設(shè)計(jì)、基臺(tái)和修復(fù)體的設(shè)計(jì)等。GBR作為美學(xué)區(qū)最常用的骨增量技術(shù),其對(duì)軟組織美學(xué)的影響尚無(wú)定論。一方面,GBR可以恢復(fù)骨量以支持軟組織;另一方面,GBR本身的手術(shù)創(chuàng)傷及切口設(shè)計(jì)可能對(duì)軟組織尤其是齦乳頭充填產(chǎn)生負(fù)面影響。目前的研究表明,GBR對(duì)唇側(cè)軟組織高度、唇側(cè)根面凸度的改善較為確切,但對(duì)于齦乳頭高度、軟組織質(zhì)地和總體粉色美學(xué)評(píng)分的作用還需要更多的循證依據(jù)。當(dāng)引導(dǎo)骨再生不能獲得較理想的美學(xué)效果時(shí),可進(jìn)一步行軟組織增量手術(shù)或使用臨時(shí)修復(fù)體對(duì)軟組織進(jìn)行塑性等措施來(lái)改善。

既往研究更多地關(guān)注GBR的成骨效果,對(duì)軟組織美學(xué)影響的研究還不深入[46],未來(lái)需要更多的前瞻性的臨床研究去闡明兩者關(guān)系,從而為美學(xué)區(qū)GBR的臨床決策及軟組織美學(xué)的預(yù)后判斷提供參考。