朱旺旺,陶世奇,陶群山,葉貽忠

(1.安徽中醫(yī)藥大學醫(yī)藥經濟管理學院,安徽 合肥 230012;2.數(shù)據(jù)科學與中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展安徽省哲學社會科學重點實驗室,安徽 合肥 230012)

0 引言

黨的十九大報告指出:實施“健康中國”戰(zhàn)略,堅持中西醫(yī)并重、傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)藥醫(yī)療服務的主要承擔者,在中西醫(yī)并重的醫(yī)療服務體系中的重要地位不言而喻,其運行效率的科學評價及提升策略也為社會所關注[1]。在當前醫(yī)改形勢下,中醫(yī)醫(yī)院加強醫(yī)聯(lián)體建設,推行分級診療,推進醫(yī)療服務價格變革,服務效率有所提高,但中醫(yī)藥優(yōu)質醫(yī)療服務資源總體不足,中醫(yī)醫(yī)療服務價格政策不完善,中醫(yī)醫(yī)院地區(qū)發(fā)展不平衡等問題仍然突出。面對新醫(yī)改帶來的機遇和挑戰(zhàn),中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療資源配置是否得到了合理配置及利用,中醫(yī)藥服務效率如何進一步提高仍需要深入探討。因此,本研究旨在通過深入分析我國中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢,挖掘各省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院運行效率變化的原因,以期為“十四五”期間進一步提升中醫(yī)醫(yī)院服務能力提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 指標選取

本文根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務效率常用的評價指標,結合相關文獻[2-5]的研究結果,最終選定3個投入指標和3個產出指標作為評價指標,具體如表1所示。

表1 評價醫(yī)療衛(wèi)生服務效率的投入指標與產出指標

1.2 數(shù)據(jù)來源

本研究資料來源于2015—2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中我國中醫(yī)醫(yī)院的相關數(shù)據(jù)。本次研究不涉及臺灣省、香港和澳門特別行政區(qū)。此外,由于西藏地區(qū)僅在2020年有一家中醫(yī)醫(yī)院,該樣本缺乏代表性,因此選取我國30個省(區(qū)、市)的中醫(yī)醫(yī)院為本文的研究對象,并以中國地理區(qū)域劃分為標準,將30個省(區(qū)、市)分為七大區(qū)域,分別是東北(遼寧、吉林、黑龍江)、華北(北京、天津、河北、山西、內蒙古)、華中(湖北、湖南、河南)、華南(廣東、廣西、海南)、華東(上海、江蘇、浙江、山東、安徽、福建、江西)、西北(陜西、甘肅、新疆、青海、寧夏)、西南(四川、重慶、貴州、云南)。

1.3 研究方法

1.3.1 DEA-BCC模型

DEA-BCC模型用于相同時期的決策單元比較,能夠從不同的角度反映研究對象的生產效率。本文以我國30個省(區(qū)、市)為決策單元,分析我國中醫(yī)醫(yī)院運行效率情況,從投入的角度運用BCC模型進行測算,建立模型如下所示:

(1)

1.3.2 Malmquist指數(shù)模型

為進一步測度決策單元在不同時期效率的動態(tài)變化,選取Malmquist指數(shù)模型衡量全要素生產率(TFPCH),進一步可分解為技術效率(EFFCH)、技術進步(TECHCH)。其中:TFPCH>1,表明中醫(yī)醫(yī)院運行效率得到提高;TFPCH=1,表明效率不變;TFPCH<1,表明效率降低。其模型分解形式如下式所示:

式中:M為全要素生產率;x為投入;y為產出;t為時期;D為距離函數(shù)。當M<1時,表明t到t+1時期效率下降;當M=1時,表明t到t+1時期效率不變;當M>1時,表明t到t+1時期效率上升。

1.3.3 Dagum基尼系數(shù)

本文采用Dagum基尼系數(shù)方法分析中國30個省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院運行效率區(qū)域差異及其來源。Dagum[6]提出的Dagum基尼系數(shù)分解方法不但可以測度總體的不平等程度,還可以對子群內和子群間的不平等程度進行測度。其公式通常如下式所示:

2 結果與分析

2.1 動態(tài)分析

本文利用DEAP 2.1軟件測算2015—2020年我國30個省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院運行效率,分析結果如表2所示。

表2 2015—2020年我國30個省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院運行效率值

從各省(區(qū)、市)來看,我國不同省(區(qū)、市)之間中醫(yī)醫(yī)院運行效率存在一定差異。上海、貴州和青海各年份的效率值均為1,說明這些省(區(qū)、市)衛(wèi)生資源投入產出較為合理,新一輪醫(yī)療改革正有效推進。天津、山西、內蒙古、遼寧、吉林和黑龍江等省(區(qū)、市)各年份的效率值均處于0.71以下,表明這些省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)療體系發(fā)展水平仍有較大的發(fā)展空間。值得注意的是,在研究期內,北京市效率值呈下降狀態(tài),且下降幅度最大。北京市擁有全國最豐富、最先進的醫(yī)療設備,中醫(yī)醫(yī)院運行效率卻并不顯著,可能的解釋就是其投入產出效率增長出現(xiàn)了“收斂”效應[7],即先進醫(yī)療設備的過度投入無法有效提高該地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院運行效率。

從區(qū)域變化情況來看,各地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院運行效率均存在不同程度的波動變化。值得注意的是,各地區(qū)近幾年的中醫(yī)醫(yī)院運行效率均存在一定程度的下降,尤其是東北地區(qū)和華北地區(qū),普遍處于持續(xù)下降趨勢。東北和華北地區(qū)可能存在盲目擴大規(guī)模的現(xiàn)象,導致資源浪費,效率較低。

2.2 運行效率Malmquist指數(shù)分析

運用DEAP 2.1軟件測算2015—2020年我國30個省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院運行效率Malmquist動態(tài)指數(shù),如圖1所示。

從整體來看,2015—2020年我國30個省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院全要素生產率均值為0.965。從結構要素來看,技術效率、純技術效率和規(guī)模效率均值分別為0.982、0.986、0.996,下降幅度不大,基本保持不變。技術進步效率均值為0.982,說明技術進步依然是我國中醫(yī)醫(yī)院全要素生產率下降的主要原因,這與楊雨晨等[8]的研究結果基本一致。

從要素變化來看,技術效率與純技術效率變化趨勢保持同步,表現(xiàn)為降低—升高—降低,技術進步與全要素生產率變化趨勢相同,表現(xiàn)為先升高再降低。2019—2020年技術進步與全要素生產率急劇下降。新冠疫情背景下,我國加強對醫(yī)療科技的發(fā)展和創(chuàng)新,加大醫(yī)療資源的投入,因此,正常情況下,技術進步效率應該會促進全要素生產率的正向增長,但測算結果卻與實際情況背道而馳。有關學者對這一現(xiàn)象做出解釋,認為根據(jù)醫(yī)療領域的羅默法則,醫(yī)療設備的引入會創(chuàng)造醫(yī)療設備需求,導致對患者治療和檢查的程序和項目增加,從而降低了醫(yī)療衛(wèi)生體系的生產效率[9]。

2.3 我國中醫(yī)醫(yī)院運行效率區(qū)域差異及其來源

2.3.1 總體差異

由表3可知,2015—2020年我國30個省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院運行效率的總體差異均值為0.092。從時間演化來看,2015—2020年我國30個省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院運行效率總體差異呈現(xiàn)出較為平穩(wěn)的波動上升趨勢,表明我國中醫(yī)醫(yī)院運行效率總體差異存在擴大趨勢。具體來看,2015和2016年處于最小值0.079,隨后波動上升,至2020年上升到最大值0.118,較2015年上升了49.4%。區(qū)域內差異與超變密度波動幅度一致且基本保持穩(wěn)定,貢獻率較小,年均貢獻率分別為7.96%和15.16%。從貢獻率大小來看,在整個研究期間,區(qū)域間差異貢獻率最大值為79.91,年均貢獻率為76.88%,表明區(qū)域間差異是我國中醫(yī)醫(yī)院運行效率總體差異的主要來源。

表3 2015—2020年我國30個省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院運行效率總體差異及其貢獻

2.3.2 區(qū)域內差異

我國七大區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院運行效率的區(qū)域內差異存在一定差距,且波動幅度各不相同。從演變趨勢來看,由表4可知:2015—2020年東北地區(qū)、華東地區(qū)和華南地區(qū)區(qū)域內Dagum基尼系數(shù)呈波動上升趨勢;華北地區(qū)區(qū)域內Dagum基尼系數(shù)呈現(xiàn)波動下降趨勢,區(qū)域差異程度有所縮小;華中地區(qū)、西南地區(qū)以及西北地區(qū)區(qū)域內差異變化幅度較小,基本處于穩(wěn)定狀態(tài)。分區(qū)域來看,我國七大區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院運行效率Dagum基尼系數(shù)均值由大到小依次為華北地區(qū)、華南地區(qū)和華東地區(qū)(并列第2)、華中地區(qū)、西北地區(qū)、東北地區(qū)以及西南地區(qū),表明華北地區(qū)區(qū)域內各省(區(qū)、市)中醫(yī)醫(yī)院運行效率差異最大,西南地區(qū)區(qū)域內差異最小。隨著《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》推動區(qū)域協(xié)同發(fā)展舉措的不斷落實,西南地區(qū)均已實現(xiàn)資源配置相對有效發(fā)展,區(qū)域內差異較小[10]。

2.3.3 區(qū)域間差異

從演化趨勢來看,各區(qū)域之間Dagum基尼系數(shù)處于不斷波動狀態(tài):2015—2020年,華北與東北地區(qū)和華北與華中地區(qū)區(qū)域間差異值整體均處于波動擴大的態(tài)勢;華東與西南地區(qū)、華東與華中地區(qū)以及西南與西北地區(qū)區(qū)域間差異變化幅度較小。從某種程度上看,華北地區(qū)是我國衛(wèi)生資源最集中的地區(qū)之一,資源配置效率較高,東北地區(qū)與之相比仍存在一定差距且有進一步擴大的趨勢[11]。地區(qū)之間存在的中醫(yī)醫(yī)院資源配置效率差異在短時間內難以發(fā)生大的改變,處于中醫(yī)醫(yī)院資源配置效率劣勢的地區(qū)面臨轉化能力不足的問題較突出[12],導致區(qū)域間差異進一步擴大。分區(qū)域來看:區(qū)域間差異最大的是東北與西南地區(qū),為0.219;最小的是西南與西北地區(qū),為0.036。西南和西北地區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源投入相對較低,但相對公平,且民族醫(yī)藥資源富饒,人民群眾對傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療接受程度很高,可及性較好,資源利用較充分[13]。東北地區(qū)近年來經濟發(fā)展緩慢,醫(yī)院的技術與管理水平是限制中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的主要因素(由于2015—2020年我國中醫(yī)醫(yī)院運行效率區(qū)域間Dagum基尼系數(shù)計算結果所占篇幅較多,因此文中未列出,如有需要,可向作者索取)。

3 結論

3.1 整體運行效率呈現(xiàn)階段性下降趨勢

從靜態(tài)分析結果來看,研究期內我國中醫(yī)醫(yī)院運行效率均值由2015年的0.884下降至2020年的0.818,表明2015—2020年我國中醫(yī)醫(yī)院運行效率整體雖處于較高水平但呈現(xiàn)下降態(tài)勢。各省(區(qū)、市)之間效率最高均值和效率最低均值相差0.415,地區(qū)差異較為顯著。Malmquist指數(shù)動態(tài)結果顯示,2015—2020年我國中醫(yī)醫(yī)院全要素生產率逐年降低,除廣西外,其余省(區(qū)、市)的全要素生產率均小于1,整體均值為0.965,這表明我國中醫(yī)醫(yī)院運行效率整體呈下降趨勢,這與陳莉等[14]研究結果基本一致。在醫(yī)改大背景下,取消藥品加成、推進分級診療以及由此體現(xiàn)的國家對中醫(yī)藥的扶持導向使中醫(yī)醫(yī)院整體效率處于較高水平,但目前的中醫(yī)醫(yī)療服務模式和技術水平還難以滿足人們多樣化的醫(yī)療需求,導致綜合效率并無明顯提高,甚至有所下降。

3.2 內部精細化管理面臨瓶頸

2015—2020年我國中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模效率均值較高,為0.996,表明在醫(yī)療資源投入方面已達到較高水平,但是高水平的規(guī)模效率并沒有帶來全要素生產率的提升,說明提高中醫(yī)醫(yī)院運行效率要從醫(yī)院內部質量上提高中醫(yī)醫(yī)療服務,而不是追求規(guī)模的擴大和醫(yī)療設備的更新[15]。在各項效率中,技術效率和純技術效率分別下降5.4%、4.8%,技術進步下降最明顯,為14.5%,成為制約全要素生產率的主要因素。2016年國務院辦公廳發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》,提出強化“智慧醫(yī)療”技術的應用,但各級各類中醫(yī)醫(yī)院內部仍存在管理技術和管理水平參差不齊等問題,導致醫(yī)療產出能力下降,中醫(yī)醫(yī)院進入技術發(fā)展瓶頸期。

3.3 衛(wèi)生資源配置不合理,區(qū)域差異明顯

從總體差異分析來看,全國整體及七大區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院運行效率的總體差異呈波動上升的趨勢;從區(qū)域內差異來看,各區(qū)域內部差異程度不斷縮小;從區(qū)域間差異來看,華北—東北地區(qū)和華北—華中地區(qū)區(qū)域間差異呈現(xiàn)逐漸擴大的趨勢,區(qū)域間差異是我國中醫(yī)醫(yī)院運行效率總體差異的主要來源。我國區(qū)域經濟發(fā)展并不平衡,經濟發(fā)展優(yōu)勢將會轉化為資源聚集性優(yōu)勢,因此衛(wèi)生資源分布不均衡也擴大了中醫(yī)醫(yī)院運行效率的差異[16]。從某種程度上看,經濟發(fā)展水平較高的地區(qū)具有更加集中且優(yōu)質的醫(yī)療資源,運行效率得到提高的同時也會產生一定的區(qū)域差異。而經濟較為落后的地區(qū)衛(wèi)生資源雖投入較低,但利用相對較充分,運行效率較高。

4 政策與建議

4.1 協(xié)調推進,深化政府政策支持差異化

政府政策支持差異化是促進中醫(yī)醫(yī)院運行效率發(fā)展的重要推手。國家層面應強化政府職能,發(fā)揮政府統(tǒng)籌和導向作用,根據(jù)各地區(qū)經濟發(fā)展和財政投入水平,實行差異化政策,在實踐中根據(jù)財政經濟狀況及中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生服務需求與標準的動態(tài)變化適時調整,為中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化發(fā)展奠定堅實基礎[17]。各地方政府應結合自身優(yōu)勢,借助醫(yī)改東風提高醫(yī)療服務能力。華東、華北地區(qū)應在重視強化自身服務能力和服務質量的同時,充分借助自身技術和規(guī)模等優(yōu)勢資源扶持西北和東北地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展;西南地區(qū)擁有多民族協(xié)同發(fā)展的醫(yī)藥文化資源,其應在保持當前醫(yī)療水平及自身實力允許的基礎上,加大對民族醫(yī)藥的政策傾斜和財政投入,促進中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥的融合發(fā)展。

4.2 提高質量,加強醫(yī)院內部管理精細化

加強醫(yī)院精細化管理是形成高效、協(xié)調、可持續(xù)的中醫(yī)藥服務體系的有效舉措。各地政府應以醫(yī)改為動力,尋求適宜的發(fā)展規(guī)模,改進管理水平,從不同層次、不同類型完善中醫(yī)藥服務體系,從根本上改善中醫(yī)醫(yī)院運行效率。培養(yǎng)和引進中醫(yī)藥人才是促進中醫(yī)醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必要條件,各地區(qū)應進一步優(yōu)化中醫(yī)藥人才隊伍結構,充分發(fā)揮中醫(yī)藥技術優(yōu)勢與特長,形成核心競爭力。技術效率較低的省(區(qū)、市)要將重點放在提高醫(yī)療技術水平和管理能力上,可與整體技術效率較高的省(區(qū)、市)加強合作,發(fā)展互聯(lián)網醫(yī)院,開展遠程醫(yī)療,提高區(qū)域診療水平,實現(xiàn)衛(wèi)生資源的充分利用[18]。

4.3 著眼全國,提高衛(wèi)生資源配置合理化

促進優(yōu)質醫(yī)療資源均衡分布是縮小區(qū)域差距的關鍵環(huán)節(jié)。因此,各地政府應在醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的前提下,重視發(fā)揮中醫(yī)藥的作用,著力構建適應本地區(qū)特點的中醫(yī)醫(yī)療服務體系,盡可能優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)院的衛(wèi)生資源配置[19],從而進一步改善中醫(yī)醫(yī)院的運行效率。經濟發(fā)達、醫(yī)療資源集中的地區(qū),例如北京、上海等發(fā)達地區(qū),應進一步推進醫(yī)保支付方式改革,加強醫(yī)療費用控制,從而進一步提高自身服務能力。同時還應加強醫(yī)聯(lián)體建設,推進分級診療,促進優(yōu)質資源下沉,從而加大對中醫(yī)醫(yī)療水平較落后地區(qū)的幫扶。經濟欠發(fā)達、醫(yī)療資源欠缺的西北地區(qū),應合理調整中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、提高內部管理水平以及優(yōu)化資源配置[20]。東北地區(qū)應加大醫(yī)療衛(wèi)生財政投入,加強中醫(yī)藥人才隊伍建設。同時,要加強各區(qū)域間的協(xié)同聯(lián)動,實現(xiàn)資源共享,形成優(yōu)勢互補、特色明顯的多元融合發(fā)展模式。