汪 洋, 丁 鵬

(淮安市淮安醫(yī)院骨科, 江蘇 淮安 223200)

股骨頸骨折是髖部最常見的骨折類型,占髖部骨折的57%,可發(fā)生于不同年齡階段,老年人屬易發(fā)人群。近幾年隨著交通事故及高空墜落等創(chuàng)傷發(fā)生增多,青壯年股骨頸骨折發(fā)生率有逐年增高趨勢[1]。Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折多因高能量創(chuàng)傷、垂直剪式應力作用下的不穩(wěn)定型骨折,多見于青壯年[2]。常規(guī)股骨頸骨折多采用以空心釘內(nèi)固定、動力髖螺釘、股骨近端外側鋼板等治療方式,其中3枚空心釘?shù)谷菢嬓偷膬?nèi)固定方式因術中創(chuàng)傷小、操作簡單,成為臨床治療股骨頸骨折最廣泛的應用手段[3]。

Pauwels Ⅲ型骨折的骨折線與水平線的夾角呈70°,與垂直線非常接近,使得術中空心釘?shù)男D穩(wěn)定性及支撐強度減弱,退釘、骨不連及移位等并發(fā)癥的發(fā)生風險居高不下[4]。臨床上為了降低3枚空心釘固定失敗的發(fā)生風險,可增加1枚空心釘,以4枚釘呈菱形構型增強抗剪力性。Lin等[5]提出在3枚空心釘基礎上,于股骨頸內(nèi)側放置一支撐鋼板,可起到抵消部分旋轉力及剪切力的作用。本研究對既往接受4枚空心釘和3枚空心釘結合支撐鋼板治療的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者的臨床資料進行回顧分析,重點探究兩種手術方式的臨床效果,旨在為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年2月至2022年2月在淮安市淮安醫(yī)院骨科就診的92例Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者的臨床資料。根據(jù)治療方案不同將患者分為釘板結合組(39例)和單純螺釘組(53例),本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審核(批準號:17032)。兩組患者基線資料經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標準納入標準:(1)Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折(Pauwels角>50°);(2)單側新鮮骨折;(3)患肢骨折前行走及活動無任何障礙;(4)患者病歷資料完整、齊全;(5)患者年齡18～60歲;排除標準:(1)合并其他部位骨折者;(2)既往患有髖關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎病史;(3)開放性骨折或者病理性骨折;(4)存在凝血功能異?；蜓合到y(tǒng)疾病者;(5)術野皮膚不完整或患有嚴重皮膚病者。

1.3 方法所有患者取仰臥體位行全麻,于患側髂前上棘下外3 cm處做一長5 cm的手術切口,鈍性分離皮下組織,縱行切開闊筋膜,沿股外側肌和縫匠肌肌間隙進入切開關節(jié)囊,將周圍淤血及壞死組織清除后顯露骨折端,采用股骨頭克氏針臨時固定以輔助復位。

1.3.1 釘板結合組 采用3枚空心釘聯(lián)合內(nèi)側支撐鋼板內(nèi)固定。在C臂機透視引導下在大粗隆下方2 cm位平行置入3枚導針并打入空心釘,釘尖端距股骨頭軟骨下0.5 cm,復位滿意后,將鋼板置入股骨頸內(nèi)側,采用螺釘對骨折端固定,再次觀察骨折復位良好后,退出導針。

1.3.2 單純螺釘組 以4枚空心釘呈菱形分布內(nèi)固定,在透視下正位導針緊貼股骨距0.3～0.5 cm處置入,側位導針在股骨頸正中央緊貼股骨頸上緣前傾置入;根據(jù)側位導針位置,緊貼股骨頸前后方依次置入第3枚、第4枚導針,分別位于后皮層和前皮層的0.3～0.5 cm內(nèi),4枚導針呈菱形分布,所有導針尖端均距股骨頭軟骨下0.5 cm內(nèi),選擇適合長度的空心釘固定。兩組固定滿意后,均以生理鹽水反復沖洗,放置引流管、逐層關閉切口。術后常規(guī)給予抗生素72 h,術后24 h預防性使用肝素抗凝,預防術后感染情況;術后1個月、3個月、6個月及1年定期復查X線片,觀察骨折恢復情況。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術指標及恢復情況 記錄患者手術時間、術中出血量、 住院時間、 骨愈合時間、 完全負重時間。

1.4.2 股骨頸短縮情況 術后即刻行X射線檢查內(nèi)固定的置入情況,分別測定術后即刻、術后1年的股骨頸短縮情況。測定方法:分別在X線圖上以股骨頭中心畫出圓形股骨頭,做內(nèi)緣和上緣的切線,然后將術后患側髖關節(jié)和健側重疊,X軸位移代表外展力臂的變化(內(nèi)緣切線),Y軸位移代表股骨頸高度的變化(上緣切線),測量頸干角(上股骨頸軸線與股骨干軸線的夾角)。計算公式:股骨頸短縮長度=Y×Sin(180°-頸干角)+X×Cos(180°-頸干角)。

1.4.3 髖關節(jié)功能恢復情況 以哈里斯髖關節(jié)評分量表(Harris Hip score,HHS)[6]分別評定術后1個月、3個月、6個月及1年的髖關節(jié)功能恢復情況,主要包括疼痛、功能、畸形及活動度四個方面,疼痛總分44分,0分代表劇烈疼痛、不能活動,分值越高疼痛程度越輕;功能則分步態(tài)(33分)、功能活動(13分)2個小項,分值越高結局越好;畸形、活動度分別采用4分制、5分制,量表滿分100分。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄術后及隨訪過程中切口感染、內(nèi)固定失敗、骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標及恢復情況比較兩組患者住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與單純螺釘組相比,釘板結合組手術時間長、失血量多,骨愈合時間、完全負重時間則較短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標及恢復情況比較

2.2 兩組患者股骨頸短縮情況比較兩組患者術后即刻、1年隨訪的股骨頸短縮情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者股骨頸短縮情況比較

2.3 兩組患者髖關節(jié)功能恢復情況比較兩組患者HHS評分隨著隨訪時間延長而增加(P<0.05);兩組患者術后1個月、3個月、6個月及1年的HHS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者髖關節(jié)功能恢復情況比較 分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較釘板結合組有3例患者發(fā)生并發(fā)癥,單純螺釘組有7例,兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

2.5 典型病例男性,36歲,因車禍致左側股骨頸骨折,術前CT骨盆正位片(圖1 A)顯示骨折為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折。行3枚空心釘結合支撐鋼板內(nèi)固定術,術后1 d左髖關節(jié)正側位X線片(圖1 C)顯示骨折解剖復位良好,內(nèi)固定物位置佳,隨訪1年復查左髖關節(jié)正側位X線片(圖1 E)顯示骨折線消失,內(nèi)固定物穩(wěn)定在位,無股骨頭壞死,恢復良好。另一例43歲男性患者,因墜落摔傷致左側股骨頸骨折,術前CT骨盆正位片(圖1 B)顯示為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折,行4枚空心釘內(nèi)固定手術治療,術后1 d左髖關節(jié)正側位X線片(圖1 D)顯示骨折復位良好,內(nèi)固定物位置佳,隨訪1年復查左髖關節(jié)正側位X線片(圖1 F)顯示骨折線消失,內(nèi)固定物無移動,恢復情況良好。

注: A、 B: 術前骨盆正位; C、 D: 術后1 d左髖關節(jié)正側位;E、 F: 術后1年左髖關節(jié)正側位。圖1 3枚空心釘結合支撐鋼板及4枚空心釘治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折手術前后影像圖

3 討論

股骨頸骨折因其特殊的解剖結構及血供情況,臨床治療難度較大,尤其是青壯年患者多為不穩(wěn)定骨折,內(nèi)固定失敗、股骨頭壞死的發(fā)生率較高,故青壯年患者的治療以復位為前提,在保證恢復骨折端正常的解剖學形態(tài)和生物力線的同時實現(xiàn)血流灌注[7-8]?？招尼敳僮骱唵巍⑽?chuàng),股骨頸骨折端能獲得良好壓力,且對骨質破壞小,能保證股骨頭有效血供,預防股骨頭壞死的發(fā)生[9]。傳統(tǒng)3枚空心釘在Pauwels Ⅲ型骨折治療中效果欠佳,并發(fā)癥發(fā)生率較高,故對于降低手術并發(fā)癥、促進術后關節(jié)功能恢復方面一直是臨床研究熱點[10]。本研究分別探究4枚空心釘呈菱形分布的內(nèi)固定及3枚空心釘聯(lián)合支撐鋼板的方式對Pauwels Ⅲ型骨折的治療效果。

本研究表明,與釘板結合組相比,單純螺釘組的手術時間短、失血量少,但兩組患者的住院時間無明顯差異?？招尼斨萌肭锌谛?操作簡單,手術時間較短,手術創(chuàng)傷小[11]。鋼板的置入則需增加切口長度,擴大術野,且術中需反復調整以便確定鋼板與空心釘?shù)淖罴哑ヅ涠?延長了手術時間,增加出血量。李孜等[12]研究認為空心釘聯(lián)合支撐鋼板內(nèi)固定Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折可明顯縮短患者術后下地時間和完全負重時間,但術中出血量多、手術時間長,與本研究結果一致。

此外,本研究結果顯示,兩組患者股骨頸短縮情況、髖關節(jié)恢復情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況無明顯差異,但釘板結合組患者的骨折愈合時間、完全負重時間較單純螺釘組短。4枚菱形空心釘較3枚倒三角構型的空心釘內(nèi)固定生物力學穩(wěn)定性更強,應力分布更加均勻,抗軸向及抗前向位移能力增強。段強民等[13]研究亦表明,4枚空心釘較3枚空心釘治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折療效更優(yōu)。Pauwels Ⅲ型骨折垂直方向的應力強,僅使用空心釘動態(tài)加壓無法對抗其垂直方向的剪切力,術后發(fā)生骨折移位或螺釘穿出的風險較高[14]。Tianye等[15]研究認為,內(nèi)側支撐鋼板可有效抵抗Pauwels Ⅲ型骨折的剪切力,為骨折愈合創(chuàng)造有利的環(huán)境,促進髖關節(jié)功能恢復。本研究在股骨頸內(nèi)側放置鋼板模擬股骨距,起到對抗垂直剪切力的作用,此方法更加符合股骨頸力學原理,穩(wěn)定性強,可明顯促進骨折愈合,縮短完全負重時間,與Su等[16]的研究結論基本一致。鋼板位于股骨頸內(nèi)下方,且術中切開直視復位,可避免損傷旋骨內(nèi)外側動脈,保證股骨頭供血正常,減少股骨頭壞死率[17-18]。吳曉峰等[19]研究認為,3枚空心釘輔助內(nèi)側支撐鋼板可增加對抗剪切力,穩(wěn)定性強,有效防止骨折移位,減低股骨頭壞死率,與本研究結論相似?！搬敯褰Y合”的方式亦存在不足,若骨折斷端出現(xiàn)吸收,斷端則難以持續(xù)加壓,穩(wěn)定性受限。

綜上所述,對Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者采用3枚空心釘結合支撐鋼板與4枚空心釘治療效果不相上下,可明顯改善患者髖關節(jié)功能,并發(fā)癥較少,前者在縮短骨折愈合時間、完全負重時間優(yōu)于后者,后者則手術時間短,出血少,臨床上可根據(jù)患者實際病情擇優(yōu)選擇治療方案。由于本研究為回顧性分析,以手術方案不同進行分組可能存在數(shù)據(jù)偏倚,后續(xù)需進一步完善研究方案。