崔瑤

邳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇邳州 221300

肝硬化為基于肝細(xì)胞變形、壞死發(fā)生的彌漫性、進(jìn)行性肝損傷，屬于臨床高發(fā)慢性肝臟疾病[1]。肝硬化的發(fā)生多與病毒性肝炎有關(guān)，在長(zhǎng)期病毒侵襲下，可誘發(fā)肝性腦病、肝衰竭、上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding, UGIB）等多種危重并發(fā)癥[2]。其中UGIB 病死率較高，主要為食管胃底靜脈曲張破裂出血所致，同時(shí)伴有血清白蛋白降低、水電解質(zhì)紊亂，對(duì)患者生命健康存在嚴(yán)重威脅[3]。肝硬化患者因高代謝、吸收功能不良，本身為營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)群體；UGIB 發(fā)生后患者需禁食或嚴(yán)格限制飲食，且治療用藥也會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收產(chǎn)生一定的影響，所以患者容易合并營(yíng)養(yǎng)不良，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療[4-5]。營(yíng)養(yǎng)支持療法可結(jié)合患者病情與機(jī)體狀態(tài)予以分階段營(yíng)養(yǎng)支持，止血前后分別以腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主，可為患者提供機(jī)體所需能量，減輕胃腸道刺激，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收[6]。本次研究簡(jiǎn)單隨機(jī)選取2018 年1 月—2023 年1 月邳州市人民醫(yī)院收治的80 例肝硬化合并UGIB 患者為研究對(duì)象，分析予以營(yíng)養(yǎng)支持療法聯(lián)合常規(guī)治療的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡(jiǎn)單隨機(jī)選取本院收治的80 例肝硬化合并UGIB 患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組40 例。對(duì)照組中男23 例，女17 例；年齡40～76歲，平均（58.79±6.12）歲；病程10～45 個(gè)月，平均（25.86±4.75）個(gè)月。觀察組中男24 例，女16 例；年齡41～77 歲，平均（58.85±6.33）歲；病程11～44 個(gè)月，平均（25.78±4.69）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（批號(hào)20181205-001）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《肝硬化診治指南》[7]中標(biāo)準(zhǔn)一致，且為失代償期；②胃鏡或CT 等檢查確診為UGIB；③有嘔血、黑便、便血等癥狀；④患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并肝性腦?。?～4 級(jí)）者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病/腎臟疾病者；⑤其他原因引發(fā)UGIB 者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)方案治療：予以?shī)W曲肽注射液（批準(zhǔn)文號(hào)X19990242；規(guī)格：0.1 mg/mL）治療，首靜推0.5 mL，而后取3 mL 奧曲肽+5%葡萄糖溶液500 mL 持續(xù)靜脈泵注2～3 d；并予以凝血酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H34023079；規(guī)格：500 U）2 000 U+生理鹽水15 mL，混合后通過(guò)胃管注入，4 h/次，持續(xù)治療3～5 d，至胃管無(wú)血性分泌物抽出。完全止血后恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，禁食辛辣刺激性食物，持續(xù)干預(yù)14 d。

觀察組采用常規(guī)方案聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持療法：常規(guī)方案與對(duì)照組一致，營(yíng)養(yǎng)支持療法如下：入院首日腸外營(yíng)養(yǎng)支持，處方：0.7 g 葡萄糖酸鈣注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H15020668；規(guī)格：10 mL:1 g）+1 支注射用水溶性維生素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20058922；規(guī)格：0.25 g）+300 mL 葡萄糖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20083523；規(guī)格：100 mL:5 g）+40 mL 10%氯化鉀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020518；規(guī)格：10 mL:1 g）+350 mL 六合氨基酸注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H61023271；規(guī)格：250 mL:21.1 g）+50 mL 0.9%氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056626；規(guī)格：100 mL:5 g）+10 mL 多種微量元素注射液（Ⅱ）（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056254；規(guī)格2 mL）+250 mL 中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C6～24）（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041101；規(guī)格：250 mL）+10 mL 甘油磷酸鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H10950042；規(guī)格：10 mL:2.16 g）+15I U 胰島素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020519；規(guī)格：10 mL:400 U），營(yíng)養(yǎng)支持期間對(duì)患者體征（血壓、脈搏、心率等）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，一旦血糖降低，去掉胰島素，靜推40 mL 葡萄糖。待完全止血，改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，針對(duì)年齡大或自身吸收功能差的患者，首選短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（批準(zhǔn)文號(hào)H20100287；規(guī)格：125 g），在腸道適應(yīng)后，調(diào)整為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（批準(zhǔn)文號(hào)H20170172；規(guī)格：320 g）。能量供給按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量25～30 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1～2 g/(kg·d)，糖脂比1:1，注意補(bǔ)充鉀、鈣、鈉，持續(xù)干預(yù)14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①結(jié)合患者癥狀改善情況對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，以治療48 h 內(nèi)癥狀（嘔血、便血等）消失，體征（心理、血壓等）穩(wěn)定，無(wú)活動(dòng)性出血為顯效；以48～72 h 癥狀消失，無(wú)活動(dòng)性出血，體征穩(wěn)定為有效；以＞72 h仍有出血，體征不穩(wěn)定為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

②治療前后以簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精簡(jiǎn)量表（Mini Nutritional Assessment Short Form Version, MNASF）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002（Nutritional Risk Screening 2002, NRS 2002）評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，其中MNASF 總分14 分，以12～14 分為營(yíng)養(yǎng)正常，8～＜12 分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～＜8 分為營(yíng)養(yǎng)不良；NRS 2002 總分6 分，以3～6 分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持，0～＜3分，需每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，0 分表示正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

③并發(fā)癥：腹痛、頭暈、惡心嘔吐、再出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

觀察組總有效率為97.50%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比

治療前，兩組MNASF、NRS 2002 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組MNASF評(píng)高于對(duì)照組，NRS 2002 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比[()，分]

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比[()，分]

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

肝硬化為臨床高發(fā)慢性進(jìn)行性肝病，UGIB 則為肝硬化失代償期最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]。針對(duì)這類(lèi)患者首先是要止血，在補(bǔ)液、保肝、抗感染等基礎(chǔ)上給予生長(zhǎng)抑素、奧美拉唑等，該方案臨床療效顯著，認(rèn)可度較高[9]。但肝硬化患者多伴營(yíng)養(yǎng)不良，UGIB 患者則多伴消化道黏膜破損，加之禁食、高能量消耗等影響，均會(huì)進(jìn)一步加劇患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)其機(jī)體耐受度產(chǎn)生不利影響，降低藥物吸收效率，影響治療及預(yù)后[10-11]。故針對(duì)肝硬化并UGIB 患者除了常規(guī)治療方案外，配合科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持十分關(guān)鍵。

本研究顯示，觀察組總有效率為97.50%，較對(duì)照組的80.00%高（P＜0.05），提示，相較常規(guī)治療方案，增加營(yíng)養(yǎng)支持療法有助于提升治療效果，縮短患者止血及癥狀改善時(shí)間。另外，觀察組治療后MNASF 評(píng)分高于對(duì)照組，NRS 2002 評(píng)分低于對(duì)照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，較對(duì)照組的22.50%低（P＜0.05），說(shuō)明增加營(yíng)養(yǎng)支持療法可改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)預(yù)后。黃國(guó)彬等[12]在相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)，采取營(yíng)養(yǎng)支持療法+常規(guī)方案治療下，觀察組總有效率為98.18%，較對(duì)照組（常規(guī)方案治療）的81.82%高（P＜0.05），與本研究結(jié)果具有一致性。分析可知，肝硬化并UGIB 患者止血前需禁食，會(huì)增加胃腸黏膜萎縮概率，若止血后直接進(jìn)食，胃腸會(huì)感到不適，甚至引發(fā)食管胃底靜脈曲張，少量滲血，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。而在營(yíng)養(yǎng)支持療法下，醫(yī)護(hù)人員可于患者入院當(dāng)日予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并結(jié)合患者特點(diǎn)進(jìn)行處方配伍，有助于補(bǔ)充患者機(jī)體所需能量，同時(shí)減輕患者胃腸道及肝臟代謝負(fù)擔(dān)[15-16]。在患者完全止血后，逐步轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，則有助于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提升胃黏膜內(nèi)血流量；還可促進(jìn)腸內(nèi)有益菌群的生長(zhǎng)，修復(fù)腸屏障功能[17-18]。故在常規(guī)方案治療下增加營(yíng)養(yǎng)支持療法可促進(jìn)患者病癥改善，糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，促進(jìn)預(yù)后。

綜上所述，予以肝硬化并UGIB 患者營(yíng)養(yǎng)支持療法聯(lián)合常規(guī)方案治療可發(fā)揮積極作用，能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，減少并發(fā)癥，可推廣。