何澤明，鄭敏文，趙宏亮，徐子良，李爽昕，任子龍，賀太平*

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，陜西 西安 710032；*通信作者賀太平 htp89956@163.com

肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是一種常見的遺傳性心肌疾病，以左心室非對稱性肥厚（≥15 mm）及流出道梗阻（≥30 mmHg）為主要表現(xiàn)[1]。心肌異常肥厚易導(dǎo)致心源性猝死、心力衰竭等不良事件發(fā)生[2]，因此對HOCM患者進(jìn)行早期診斷和定量評估尤為重要。既往HOCM患者的部分非特異性表現(xiàn)（如左心室局部或整體心肌功能少量下降等）常被忽視，直至左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）降至異常才會引起重視，但此時通常提示心臟收縮功能已嚴(yán)重受損[3]。心肌應(yīng)變（myocardial strain，MS）是檢測心肌功能早期受損的重要指標(biāo)，MS參數(shù)與心臟不良事件存在高度相關(guān)[4]，并可通過CT 特征追蹤（computer tomography-feature tracking，CT-FT）技術(shù)對MS進(jìn)行精確定量評估[5]，目前該技術(shù)應(yīng)用于HOCM的研究較少。本研究擬研究CT-FT技術(shù)量化左心室MS的可行性，并分析MS參數(shù)應(yīng)用于HOCM的價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年3月—2021年12月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院行心臟冠狀動脈CT血管成像（coronary computer tomography angiography，CCTA）檢查的HOCM患者35例，男24例，女11例，并隨機(jī)納入疑似冠狀動脈疾病且CCTA檢查陰性患者60例，男33例，女27例。HOCM組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合2020年美國心臟協(xié)會和心臟病協(xié)會發(fā)布的肥厚型心肌病診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③經(jīng)影像學(xué)方法評估LVEF均≥50%。HOCM組排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病（高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等）引起的心肌肥厚；②無CCTA全心動周期數(shù)據(jù)或圖像質(zhì)量差無法分析。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②無其他基礎(chǔ)性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KY20192027-4），患者均簽署檢查同意書。

1.2 儀器與方法 使用Siemens二代雙源CT。檢查前受試者均接受吸氣和屏氣訓(xùn)練。CCTA掃描方案：掃描范圍從氣管隆嵴下1～2 cm水平至心臟膈面（依據(jù)患者體型適當(dāng)調(diào)整），根據(jù)患者體重注射對比劑碘佛醇（350 mgI/ml），劑量1.2 ml/kg，速度4.0～6.0 ml/s，結(jié)束后立即注射30～40 ml生理鹽水。采用前瞻性心電門控大螺距掃描，應(yīng)用造影劑團(tuán)注追蹤法將監(jiān)測的感興趣區(qū)置于降主動脈，CCTA自動掃描觸發(fā)閾值100 Hu。當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)CT值達(dá)到閾值時，間隔5 s自動觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：管電壓90 kV，自動調(diào)節(jié)管電流（CARE Dose 4D），參考管電流350 mAs，探測器準(zhǔn)直2 mm×64 mm×0.6 mm，層間距0.75 mm，層厚0.75 mm，根據(jù)心率自動調(diào)整螺距，矩陣512×512，并以R-R間期10%重建全期相數(shù)據(jù)。

1.3 圖像分析及處理 根據(jù)美國心臟協(xié)會左心室16節(jié)段模型，分別在左心室舒張末期短軸基底、中間和心尖層面手動測量左心室壁最大厚度（maximal left ventricular wall thickness，MLVWT），并選取最大值記錄。采用Siemens Syngo.via軟件獲取常規(guī)心功能參數(shù)，通過導(dǎo)入CCTA全期相原始數(shù)據(jù)進(jìn)行全自動定量分析，獲得左心室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM）、左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）、LVEF、左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、每搏輸出量（stroke volume，SV）以及心排血量（cardiac output，CO）。

采用后處理軟件MedisSuite 4.0獲取并評估左心室MS參數(shù)，在軟件內(nèi)對CCTA原始圖像進(jìn)行多平面重組，獲得左心室長軸二、三、四腔心以及短軸基底、乳頭肌和心尖層面圖像。在每組圖像的舒張、收縮末期手動勾勒心內(nèi)、外膜邊界，軟件將自動勾畫其余期相的心內(nèi)、外膜，必要時進(jìn)行手動調(diào)整（圖1）?？闪炕淖笮氖襇S參數(shù)為（圖2）：整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS），包括心肌整體縱向應(yīng)變（myocardial global longitudinal strain，MyoGLS）和心內(nèi)膜下整體縱向應(yīng)變（endocardial global longitudinal strain，EndoGLS）；整體周向應(yīng)變（global circumferential strain，GCS），包括心肌整體周向應(yīng)變（myocardial global circumferential strain，MyoGCS）和心內(nèi)膜下整體周向應(yīng)變（ endocardial global circumferential strain，EndoGCS）；整體徑向應(yīng)變（global radial strain，GRS），GRS無進(jìn)一步區(qū)分[7]。MyoGLS和EndoGLS通過長軸層面獲得，MyoGCS、EndoGCS及GCS通過短軸層面獲得。

圖2 女，31歲，HOCM，CT-FT技術(shù)測量左心室心肌各節(jié)段應(yīng)變值牛眼圖。A～C分別為左心室壁各節(jié)段心肌GLS、GCS、GRS

由2名資深影像醫(yī)師對CT數(shù)據(jù)進(jìn)行獨立分析。第一名醫(yī)師分別測量2次（間隔1周），對比所得數(shù)據(jù)評估觀察者內(nèi)一致性，對比第二名醫(yī)師測得數(shù)據(jù)與第一名醫(yī)師首次所得數(shù)據(jù)評估觀察者間一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件。符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以±s表示，使用獨立樣本t檢驗比較。不符合正態(tài)分布和（或）方差不齊者以M（Qr）表示，使用Mann-WhitneyU檢驗比較。計量資料以百分比表示，使用Fisher精準(zhǔn)檢驗比較。使用受試者工作特征（ROC）曲線評估MS參數(shù)診斷HOCM的效能?？芍貜?fù)性檢驗采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）和95%置信區(qū)間（CI）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 HOCM組MLVWT高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間性別、年齡、體重、身高、體表面積及體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 HOCM組與對照組一般資料比較

2.2 兩組常規(guī)心功能參數(shù)比較 HOCM組LVM、LVMI、LVEF、LVEDV、SV均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間LVESV、CO差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 HOCM組與對照組左心室常規(guī)心功能參數(shù)比較（±s）

表2 HOCM組與對照組左心室常規(guī)心功能參數(shù)比較（±s）

注：HOCM：肥厚型梗阻性心肌??；LVM：左心室質(zhì)量；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；SV：每搏輸出量；CO：心排血量

參數(shù)HOCM組對照組（n=35）（n=60）t值P值LVM（g） 198.04±101.01 91.62±16.30 8.013 ＜0.001 LVMI（g/m2）102.58±47.70 47.15±6.27 8.902＜0.001 LVEF（%） 77.09±8.85 73.83±6.08 2.1190.037 LVEDV（ml）132.87±33.52 117.77±29.99 2.269 0.026 LVESV（ml） 30.45±13.69 31.58±13.04 -0.474 0.690 SV（ml）102.43±29.90 86.19±19.58 3.196 0.002 CO（ml） 6.86±1.93 6.05±2.02 1.9050.060

2.3 兩組MS參數(shù)比較 HOCM組與對照組相比，MyoGLS、EndoGLS、GRS 絕對值顯著降低，EndoGCS絕對值顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組MyoGCS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 HOCM組與對照組左心室MS參數(shù)比較（%，±s）

表3 HOCM組與對照組左心室MS參數(shù)比較（%，±s）

注：HOCM：肥厚型梗阻性心肌??；MyoGLS：心肌整體縱向應(yīng)變；EndoGLS：心內(nèi)膜下整體縱向應(yīng)變；MyoGCS：心肌整體周向應(yīng)變；EndoGCS：心內(nèi)膜下整體周向應(yīng)變；GRS：整體徑向應(yīng)變

參數(shù)HOCM組對照組（n=35）（n=60）t值P值MyoGLS -16.59±3.13 -24.10±2.50 12.857＜0.001＜0.001 MyoGCS -26.84±4.40 -25.64±3.79 -1.4030.164 EndoGLS -22.23±3.08-29.55±3.96 9.386 0.020 GRS 57.39±19.87 82.61±17.57 -6.427＜0.001 EndoGCS -44.16±3.98-41.21±6.71-2.369

2.4 兩組MS參數(shù)診斷HOCM的效能 MyoGLS、EndoGLS、GRS診斷HOCM的曲線下面積分別為0.997、0.938、0.840，其中MyoGLS的曲線下面積最大，當(dāng)MyoGLS指標(biāo)絕對值≤20.78%時敏感度和特異度最高，分別為100%與95%，診斷效能最佳（圖3）。

圖3 左心室MS參數(shù)鑒別診斷HOCM組與對照組的ROC曲線

2.5 一致性檢驗 2名醫(yī)師所測MLVWT與MS參數(shù)觀察者內(nèi)與觀察者間一致性較好（ICC=0.848～0.989，P均＜0.001）。

3 討論

3.1 MS技術(shù)的基本原理及應(yīng)用特點 心肌排列大體分為3層，每層心肌走向各異，這種排列方式使心臟具有特殊的運動方式，即縱向、周向和徑向運動[8]，MS是心臟在收縮過程中心肌長度的變化，可用公式MS=（L-L0）/L0表示，其中L0為心肌初始長度，L為心肌最大長度，當(dāng)左心室收縮時，心肌縱向縮短而徑向增厚[9]。MS技術(shù)已廣泛應(yīng)用于評估各種因素所致的心肌損傷和心肌疾病的鑒別診斷[10-11]。既往常用的MS評估方法有基于超聲心動圖的斑點追蹤（speckle tracking imaging，STI）技術(shù)和基于心臟磁共振的特征追蹤技術(shù)，但前者部分患者聲窗較差，后者禁忌證較多[12]，且HOCM患者年齡超過45歲時，其他心臟疾病的發(fā)生率將顯著增高，需在術(shù)前例行CCTA檢查，以確定是否并發(fā)冠心病或其他心臟疾病[13]。本研究使用的CTFT為近年新出現(xiàn)的一種基于CCTA的半自動MS定量評估技術(shù)，打破了CT無法量化MS的限制，且僅需CCTA全期相數(shù)據(jù)即可進(jìn)行分析，與前兩者相比不僅便捷性好、禁忌證少，還可在觀察冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)時提供一站式的心功能評估[14]。多項研究表明CT-FT評估MS與前兩者具有較好的一致性，可作為心肌功能評估的可靠技術(shù)[15-16]。

3.2 HOCM組的心功能損傷標(biāo)志與評估 本研究發(fā)現(xiàn)，HOCM組與對照組相比MLVWT、LVM、LVMI、LVEF與EndoGCS顯著增加，GLS、GRS顯著降低，且GLS與GRS對HOCM的診斷準(zhǔn)確度較高，均可在LVEF降低前提示心肌損傷，其中MyoGLS的敏感度和特異度最高，可精確反映早期左心室心肌受損情況。Cui等[17]研究發(fā)現(xiàn)HOCM患者由于肌節(jié)蛋白功能障礙、肌細(xì)胞肥大、纖維排列紊亂等因素造成心肌重構(gòu)，導(dǎo)致MLVWT、LVM、LVMI顯著增加及部分MS值減低，與本研究結(jié)果一致，而長軸功能在心臟力學(xué)中起著基礎(chǔ)作用，因此最先受損?？甸萚18]根據(jù)左心室流出道峰值壓差將肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）分為非梗阻性、隱匿梗阻性及梗阻性，通過運動負(fù)荷試驗、組織多普勒成像及STI技術(shù)綜合評估，3組患者LVMI及LVEF均高于對照組，各MS參數(shù)在不同運動負(fù)荷狀態(tài)下存在不同程度降低，證實MS較LVEF值對心肌損傷更敏感。張娟等[19]同樣利用STI對基因檢測陽性但無心室肥厚者與健康者的MS參數(shù)進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)即使心肌未發(fā)生肥厚但GLS與GRS均降低，并表示GLS對心肌損傷的表達(dá)最早且最敏感。Yang等[20]進(jìn)一步通過基于心臟磁共振的特征追蹤技術(shù)對HCM患者左、右心室MS進(jìn)行分段評估，發(fā)現(xiàn)盡管HCM患者LVEF正常且無收縮功能障礙的臨床表現(xiàn)，但其心肌功能在整體與局部水平均有不同程度的損害，認(rèn)為GLS降低早于GCS與GRS。雖然以上研究對評估MS值均有良好的一致性，但因其使用的后處理軟件不同，所量化的MS值均存在不同程度的差異。Marwick等[9]提出正常人群的GLS標(biāo)準(zhǔn)值約為-19.7%，并表示多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將-18%定為該指標(biāo)的界值，與本研究結(jié)果接近。

3.3 本研究與既往研究結(jié)果的異同點 本研究HOCM組LVEDV、SV、LVEF及EndoGCS值均顯著高于對照組，與上述研究不同，可能原因為：①HCM患者早期最明顯的病理生理特征為舒張功能受損，而收縮功能由于代償機(jī)制維持正常甚至增高，可能造成部分患者LVEDV及SV值增高、LVESV值不變，而LVEF為LVEDV與LVESV的比值，因此也隨之增高；②心肌的收縮運動會使心臟長軸縮短，由于體積的保持而導(dǎo)致壁厚增加，在HCM早期階段縱向功能的損害先于周向功能，周向功能將會代償性增加以維持心臟收縮功能，從而造成部分HCM患者GCS值不減反增的現(xiàn)象[21]。黎夢等[22]通過STI技術(shù)對HCM患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，HCM組GLS、GRS較對照組顯著降低，而兩組GCS無差異。Vigneault等[23]研究HCM患者的GCS發(fā)現(xiàn)，EndoGCS值較對照組顯著增加，與本研究結(jié)果一致，進(jìn)一步印證了該結(jié)論。由于CT-FT為新興技術(shù)，本研究進(jìn)一步行可重復(fù)性分析，2名醫(yī)師3次測量所得結(jié)論均一致，且觀察者內(nèi)與觀察者間可重復(fù)性較好，可作為量化左心室MS參數(shù)的優(yōu)秀指標(biāo)。

3.4 本研究的局限性 ①樣本量較小，為單中心研究，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；②僅使用一種CT-FT評估軟件，未與其他軟件的測值進(jìn)行對比，今后將與此軟件對比進(jìn)一步評估CT-FT技術(shù)用于該疾病的可行性；③納入病例組均為HOCM，未包含其他類型HCM，有待納入后進(jìn)一步對比分析。

總之，目前對于HOCM患者的管理與治療決策越加精細(xì)，常規(guī)的心功能參數(shù)已不能滿足臨床對該疾病的探索，而基于CF-FT技術(shù)量化的MS參數(shù)不僅能夠評估LVEF降低前HOCM患者左心室心肌的細(xì)微變化，且擁有較好的可重復(fù)性及診斷冠狀動脈疾病的獨特優(yōu)勢，可提供一站式冠狀動脈、心肌形態(tài)和功能檢查，為臨床提供更多可視化信息。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突