劉小雙，郭 寧，趙宛玉

(濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 濮陽 457000)

丘腦組織結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜,患者發(fā)生丘腦梗死后,供血血管出現(xiàn)異常堵塞的現(xiàn)象,從而影響機(jī)體丘腦處多個(gè)核團(tuán),大部分患者主要表現(xiàn)為癡呆、失語以及頑固性失眠等,丘腦梗死程度加重,可導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙[1]。有研究顯示,同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平異?？蓪?dǎo)致小鼠海馬信號(hào)發(fā)生變化,同時(shí)還可引起神經(jīng)可塑性的變化[2];因此,推測(cè)Hcy水平異?？赡芘c患者認(rèn)知障礙有關(guān)。非高密度脂蛋白膽固醇(non-high density lipoprotein cholesterol,non-HDL-C)水平是通過從總膽固醇(total cholesterol,TC)水平中減去高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平來計(jì)算的,它不僅包括來自脂蛋白a的膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和中密度脂蛋白膽固醇顆粒的膽固醇,還包括含有潛在致動(dòng)脈粥樣硬化的富含三酰甘油的脂蛋白(如極低密度脂蛋白殘余物)中的膽固醇。李倩等[3]研究認(rèn)為,non-HDL-C水平可能也與認(rèn)知障礙有關(guān)。徐德恩等[4]研究發(fā)現(xiàn),non-HDL-C水平與腔隙性腦梗死患者認(rèn)知障礙存在正相關(guān),患者的認(rèn)知障礙程度隨non-HDL-C水平的上升而增加。上述研究說明,Hcy、non-HDL-C水平均在一定程度上與認(rèn)知障礙有關(guān),但Hcy、non-HDL-C水平是否能用于丘腦梗死患者認(rèn)知障礙的診斷尚需進(jìn)一步探討。另外,大部分丘腦梗死患者預(yù)后較差,嚴(yán)重影響患者生命安全,分析丘腦梗死患者預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素,制定相關(guān)預(yù)防措施,對(duì)于改善丘腦梗死患者的預(yù)后具有重要意義。因此,本研究主要探討丘腦梗死患者認(rèn)知障礙與Hcy、non-HDL-C水平的相關(guān)性,以及影響丘腦梗死患者預(yù)后的因素,并重點(diǎn)關(guān)注Hcy、non-HDL-C水平與患者預(yù)后的關(guān)系,以期為臨床制定預(yù)防措施改善丘腦梗死患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2021年3月濮陽市人民醫(yī)院收治的80例丘腦梗死患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者符合丘腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)患者均在發(fā)病72 h內(nèi)入院;(3)入院前1個(gè)月內(nèi)未服用利尿藥或者抗菌藥物等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有心、肺等臟器功能障礙者;(2)有心腦血管疾病病史者;(3)合并其他惡性腫瘤者;(4)伴有免疫系統(tǒng)疾病者;(5)意識(shí)嚴(yán)重障礙者。根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal cognitive assessment,MoCA)量表[6]得分(如果接受評(píng)定者受教育年限≤12 a,結(jié)果可加1分,但總分不可超過30分)將患者分為認(rèn)知障礙組(MoCA評(píng)分<26分,n=35)和認(rèn)知正常組(MoCA評(píng)分26～30分,n=45)。另選擇同時(shí)期健康體檢者50例作為對(duì)照組。對(duì)照組:男24例,女26例;年齡56～70(63.11±6.45)歲。認(rèn)知正常組:男27例,女18例;年齡58～72(64.87±6.69)歲。認(rèn)知障礙組:男24例,女11例;年齡58～72(64.76±6.45)歲。3組研究對(duì)象的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經(jīng)濮陽市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):IEC-2023-EA-031),患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

(1) 血清non-HDL-C、Hcy水平:研究對(duì)象均空腹12 h,于入院次日清晨6點(diǎn)抽取肘靜脈血5 mL,采用全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)患者血清中TC、HDL-C、Hcy水平,并計(jì)算non-HDL-C 水平(non-HDL-C=TC-HDL-C)。(2)認(rèn)知功能:于入院時(shí)采用MoCA量表[6]評(píng)估3組研究對(duì)象的認(rèn)知功能。評(píng)估內(nèi)容主要包括即視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語言能力、抽象、延遲回憶、定向7個(gè)方面,MoCA評(píng)分<26分表示存在認(rèn)知障礙,MoCA評(píng)分26～30分表示認(rèn)知功能正常。(3)預(yù)后:患者隨訪2 a,采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評(píng)分[7]評(píng)估患者的預(yù)后情況。mRS評(píng)分0～6分,得分越高表示患者預(yù)后越差。mRS評(píng)分≤2分表示預(yù)后良好,mRS評(píng)分3～6分表示預(yù)后不良。根據(jù)mRS評(píng)分將丘腦梗死患者分為預(yù)后良好組(n=50)和預(yù)后不良組(n=50)。(4)神經(jīng)受損程度:于出院后1個(gè)月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)分[8-9]評(píng)估患者神經(jīng)受損程度,評(píng)估內(nèi)容包括意識(shí)水平、意識(shí)水平提問、意識(shí)水平指令、最佳凝視等,總分0～42分,得分越高表明神經(jīng)受損程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組受試者血清non-HDL-C、Hcy水平比較

認(rèn)知障礙組患者血清non-HDL-C、Hcy水平顯著高于認(rèn)知正常組和對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組與認(rèn)知正常組受試者血清non-HDL-C、Hcy水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 3組受試者血清non-HDL-C、Hcy水平比較Tab.1 Comparison of the serum non-HDL-C,Hcy levels of subjects among the three groups

2.2 non-HDL-C、Hcy水平與MoCA評(píng)分的相關(guān)性

丘腦梗死患者non-HDL-C、Hcy水平與MoCA評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 non-HDL-C、Hcy水平與MoCA評(píng)分的相關(guān)性Tab.2 Correlation between non-HDL-C,Hcy levels and MoCA score

2.3 non-HDL-C、Hcy水平對(duì)丘腦梗死患者認(rèn)知障礙的診斷效能

Hcy聯(lián)合non-HDL-C診斷認(rèn)知障礙的曲線下面積(area under curve,AUC)、敏感度、特異度均高于Hcy、non-HDL-C單獨(dú)診斷,Hcy聯(lián)合non-HDL-C診斷認(rèn)知障礙的效能優(yōu)于non-HDL-C、Hcy單獨(dú)診斷。結(jié)果見圖1和表3。

圖1 non-HDL-C、Hcy水平診斷丘腦梗死患者認(rèn)知障礙ROC曲線Fig.1 ROC of non-HDL-C and Hcy levels in the diagnosis of cognitive impairment in patients with thalamic infarction

表3 non-HDL-C、Hcy水平對(duì)丘腦梗死患者認(rèn)知障礙的診斷效能Tab.3 Diagnostic efficiency of non-HDL-C and Hcy levels for cognitive impairment in patients with thalamic infarction

2.4 不同預(yù)后丘腦梗死患者臨床資料比較

預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者的NIHSS評(píng)分、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、大面積腦梗死和心房顫動(dòng)患者占比及non-HDL-C、Hcy水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);結(jié)果見表4。

表4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者臨床資料比較Tab.4 Comparison of clinical data of patients between good prognosis group and poor prognosis group

2.5 多因素logistic回歸分析丘腦梗死患者預(yù)后不良的影響因素

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,心房顫動(dòng)及non-HDL-C、Hcy水平和NIHSS評(píng)分升高是丘腦梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05);結(jié)果見表5。

表5 多因素logistic回歸分析丘腦梗死患者預(yù)后不良的影響因素Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting poor prognosis in patients with thalamic infarction

3 討論

丘腦在許多高級(jí)神經(jīng)功能中發(fā)揮作用,包括將感覺和運(yùn)動(dòng)信號(hào)傳遞到大腦皮層,調(diào)節(jié)意識(shí)、睡眠和覺醒[10]。丘腦包含許多核群,如前核群、內(nèi)側(cè)核群和外側(cè)核群,丘腦通過這些核團(tuán)將感覺信息傳送到大腦皮層,并負(fù)責(zé)將其他一些信息傳送到運(yùn)動(dòng)相關(guān)皮層。血液循環(huán)中Hcy水平升高通常被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-14],動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死的病理基礎(chǔ),Hcy水平在既往研究中被證實(shí)與腦梗死和動(dòng)脈粥樣硬化具有相關(guān)性[15]。有研究顯示,non-HDL-C可作為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生的預(yù)測(cè)因子[16]。

本研究首先分析了non-HDL-C、Hcy水平與丘腦梗死患者認(rèn)知障礙的相關(guān)性,結(jié)果顯示,non-HDL-C、Hcy水平與MoCA評(píng)分存在負(fù)相關(guān)性,說明non-HDL-C、Hcy水平越高,患者認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。李淑芳等[17]研究也發(fā)現(xiàn),Hcy水平與腦梗死患者認(rèn)知功能障礙有關(guān)。Hcy對(duì)認(rèn)知功能障礙的影響可能是因?yàn)?(1)Hcy可產(chǎn)生多種自由基,對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成形態(tài)和功能上的損害;(2)Hcy存在細(xì)胞毒性,導(dǎo)致血管內(nèi)皮增厚,血管順應(yīng)性降低,細(xì)胞表皮氧化性增加,生物活性下降;(3)Hcy還會(huì)導(dǎo)致一氧化氮、內(nèi)皮型一氧化氮合酶分泌水平降低,代謝增高,血壓增高等,而最終造成患者繼發(fā)認(rèn)知功能障礙[18]。另外,機(jī)體內(nèi)non-HDL-C水平增加的同時(shí)低密度脂蛋白膽固醇水平也會(huì)上升,這樣機(jī)體易形成動(dòng)脈粥樣硬化,導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄,斑塊形成增加,血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化,丘腦處供血異常,尤其會(huì)引起丘腦組織部分結(jié)構(gòu)功能紊亂,最終引起認(rèn)知功能障礙[19]。

本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示,non-HDL-C、Hcy水平可以作為診斷丘腦梗死患者認(rèn)知障礙的依據(jù),且non-HDL-C、Hcy聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè),提示臨床上可以聯(lián)合檢測(cè)non-HDL-C、Hcy水平來提高對(duì)丘腦梗死患者認(rèn)知障礙的診斷效能。

本研究中單因素和多因素logistic回歸分析顯示,non-HDL-C和Hcy水平升高、NIHSS評(píng)分升高、心房顫動(dòng)可能是丘腦梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hcy水平升高可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞功能出現(xiàn)異常、血栓形成等,是丘腦梗死患者預(yù)后不良的影響因素之一[20-21];non-HDL-C水平升高可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成,增加認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)性;NIHSS評(píng)分可預(yù)測(cè)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況,進(jìn)一步判斷患者預(yù)后恢復(fù)[22];心房顫動(dòng)屬于常見心律失常之一,屬于丘腦梗死患者的危險(xiǎn)因素之一,心房顫動(dòng)在一定程度上減少了腦灌注,從而導(dǎo)致患者語速、思維表達(dá)等出現(xiàn)障礙,最終影響丘腦梗死患者預(yù)后[23]。臨床上對(duì)于丘腦梗死患者,可以根據(jù)上述影響因素,制定相關(guān)預(yù)防措施,如服用抗凝藥物來降低心房顫動(dòng)的發(fā)生率[24];定期采用NIHSS量表評(píng)估患者神經(jīng)功能;適當(dāng)補(bǔ)充葉酸或者其他抗精神病藥物等來降低Hcy水平[25];預(yù)防性使用他汀類藥物以降低non-HDL-C水平等[26]。

4 結(jié)論

non-HDL-C、Hcy水平與丘腦梗死患者認(rèn)知障礙存在正相關(guān)性,non-HDL-C、Hcy水平可作為丘腦梗死患者認(rèn)知障礙的診斷依據(jù),且聯(lián)合檢測(cè)的診斷效果更優(yōu)。影響丘腦梗死患者預(yù)后的因素主要有non-HDL-C、Hcy水平及NIHSS評(píng)分、大面積腦梗死、心房顫動(dòng),臨床上可以根據(jù)上述因素制定對(duì)應(yīng)措施,預(yù)防患者預(yù)后不良,降低病死率。