王麗方，楊瑩瑩，王宏茹，張會(huì)敏，任 峰

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,河南 新鄉(xiāng) 453003;2.新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,河南 新鄉(xiāng) 453000;3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院機(jī)能學(xué)教研室,河南 新鄉(xiāng) 453003)

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快,腦卒中的患病率呈上升趨勢,現(xiàn)已成為我國成人致死、致殘的首要原因[1]。國內(nèi)腦卒中發(fā)病群體以老年人為主,患者的平均發(fā)病年齡在60歲左右[2]。由于老年腦卒中患者機(jī)體各系統(tǒng)的功能發(fā)生不同程度衰退,軀體功能受限,自理能力下降,導(dǎo)致老年腦卒中患者成為照護(hù)依賴的高發(fā)人群[3]。BUSS等[4]研究表明,照護(hù)依賴與生活質(zhì)量下降有關(guān)。隨著患者功能性依賴行為的不斷增強(qiáng),其自理能力逐步喪失,導(dǎo)致生活質(zhì)量進(jìn)一步下降,并增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。本文就國內(nèi)外腦卒中患者照護(hù)依賴的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,旨在提高對腦卒中患者照護(hù)需求的關(guān)注,為降低其照護(hù)依賴程度、提高生活質(zhì)量提供參考。

1 照護(hù)依賴的概述

照護(hù)依賴又稱護(hù)理依賴、患者依賴,是指當(dāng)患者的自理能力受到不同程度的限制時(shí),需要得到其他人的幫助,進(jìn)而產(chǎn)生依賴[6]。1998年,DIJKSTRA等[7]對照護(hù)依賴概念進(jìn)一步做出解釋,即:當(dāng)患者的個(gè)體健康狀況出現(xiàn)問題,患者自理能力下降,極易對照護(hù)者產(chǎn)生依賴,需要照護(hù)者根據(jù)其依賴程度提供相應(yīng)的支持和幫助,其目的是幫助患者重建獨(dú)立自理能力[8]。BOGGATZ等[9]將照護(hù)依賴定義為患者將來自他人的幫助作為自我護(hù)理能力缺失的一種補(bǔ)償性的主觀感受。

2 照護(hù)依賴的評估工具

2.1 Katz指數(shù)(Katz index,KI)量表和Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)量表

KI和BI量表是常用的評估日常生活活動(dòng)能力的量表,在臨床上被視為評估患者依賴性的金標(biāo)準(zhǔn)。KI量表通過進(jìn)食、大小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、如廁、穿衣和洗澡這6項(xiàng)基本活動(dòng)來判斷患者的依賴程度,并將患者的這些活動(dòng)能力分為A～G 7級,A級表示完全獨(dú)立,G表示完全依賴;KI量表被廣泛用于老年慢性疾病患者預(yù)后的日常生活活動(dòng)能力的評估[10]。BI 量表由進(jìn)食、穿衣、如廁、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、洗澡、修飾等10個(gè)條目組成,總分0～100 分,得分越高表明其日常生活活動(dòng)能力越好;BI量表用于評估患者肢體功能的殘疾嚴(yán)重程度,反映患者依賴程度[11]。 KI和BI量表漢化后被廣泛應(yīng)用于老年人的評估,但僅局限于身體運(yùn)動(dòng)狀況的評估,并未涉及患者心理和社會(huì)等方面的評估。

2.2 功能獨(dú)立性評定(functional independence measure,FIM)量表

FIM量表是國際上通用的功能評價(jià)量表之一,最初是由美國功能評估中心用于評估各種慢性疾病患者的功能障礙程度[12]。該量表從軀體、言語、認(rèn)知等方面評估患者的功能獨(dú)立性,包含運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知2個(gè)維度,共18個(gè)條目,其中評估運(yùn)動(dòng)功能的條目有13個(gè),評估認(rèn)知能力的條目有5個(gè)。目前,該量表在臨床上較多用于康復(fù)科患者功能恢復(fù)情況的評估[13]。

2.3 護(hù)理依賴量表(care dependency scale,CDS)

目前,國內(nèi)護(hù)理人員所熟知的依賴評估工具僅限于軀體功能狀況的測量,未涉及心理、社會(huì)等方面,無法全面反映患者的照護(hù)依賴水平[14]。1994年,DIJKSTRA等[15]研制了CDS,與BI、FIM量表相比,其納入了社會(huì)心理方面的內(nèi)容,對患者依賴程度的評估更為全面;2014年,經(jīng)原量表作者授權(quán)后,該量表被翻譯成中文,形成了中文版CDS[16]。中文版CDS包含生理和社會(huì)心理2個(gè)維度,由15個(gè)條目組成,每個(gè)條目采用Likert 5分制(1分為完全依賴;5分為完全獨(dú)立),總分15～75分,得分越低表示依賴程度越大。中文版CDS的Cronbach′s α系數(shù)為 0.95,重測信度為0.83～0.92,表明該量表有良好的信效度[17]。該量表操作簡便,相較于以往評估工具更為全面,患者可在5 min內(nèi)完成評估,是國內(nèi)認(rèn)可度較高的護(hù)理依賴評估工具,中文版CDS量表在我國可用于腦卒中患者[3,18]。

2.4 瓊斯護(hù)理依賴評估工具(Jones dependency tool,JDT)

JDT量表由英國學(xué)者JONES等[19]編制,JARMAN 等[20]對其進(jìn)行完善,主要用于急診患者照護(hù)依賴程度的測評。該量表包括溝通、呼吸道/呼吸/循環(huán)、活動(dòng)度、飲食/排泄/自我照護(hù)、環(huán)境安全/社會(huì)保健需求和分診6個(gè)維度,每個(gè)維度采用Likert 3級評分,總分6～18分,得分越高表示依賴程度越高。潘潔瓊[21]將該量表漢化,其Cronbach′s α系數(shù)為 0.82,內(nèi)容效度指數(shù)為0.96,證實(shí)該量表的信效度良好,并能有效、快速地判斷患者的護(hù)理依賴等級,適用于急診科成年患者照護(hù)依賴程度的評估。

2.5 急性期住院患者護(hù)理依賴性評估工具

急性期住院患者護(hù)理依賴性評估工具由西班牙護(hù)理學(xué)者基于Henderson人類基本需求理論編制,用于急性住院患者依賴性程度的評估[22];由陳洋潔[23]將其漢化后引入國內(nèi),經(jīng)過對386例住院腦卒中患者的評估后驗(yàn)證了該評估工具的信效度,其Cronbach′s α系數(shù)為 0.985,重測信度為0.973,效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為 0.925,表明其中文版評估工具的信效度良好,適用于住院腦卒中患者。但臨床上應(yīng)用不多,可能是因該評估工具的條目眾多,使用時(shí)較其他評估工具耗時(shí)長而不易被患者接受有關(guān)。

2.6 神經(jīng)科患者依賴性評估工具(multidisciplinary evaluation of neurological dependency,MEND)

MEND由英國學(xué)者PIERCE等[24]編制,用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者依賴性的評估,其評估內(nèi)容包括移動(dòng)性、皮膚減壓、穿衣等15項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理?xiàng)l目,各條目分值均為0～5分,總分0～75分,評估時(shí)間為20 min,量表評估者間信度為0.87,Cronbach′s α系數(shù)為0.73,目前國內(nèi)應(yīng)用較少。

2.7 Northwick Park依賴評分(Northwick Park dependency score,NPDS)量表

NPDS量表由英國學(xué)者TURNER-STOKES等[25]研制,由基礎(chǔ)護(hù)理需求和特殊護(hù)理需求2部分組成,總分100分,可根據(jù)依賴性評分分為4級[26]。國外學(xué)者多次在神經(jīng)受損患者中驗(yàn)證NPDS量表,結(jié)果顯示,其具有良好的信效度,主要用于患者神經(jīng)功能、呼吸道切開口等特殊護(hù)理需求[27]。汪紫娟等[28]在2018年將該量表漢化,并在259例腦卒中患者中驗(yàn)證,結(jié)果顯示,該量表適用于康復(fù)治療中的神經(jīng)受損、功能障礙患者。

2.8 康復(fù)護(hù)理依賴(dependency scale for rehabilitation,CDS-R)量表

EICHHORN-KISSEL等[29]進(jìn)一步修正了CDS 量表,制定出可評估康復(fù)期失能老年人自理能力的CDS-R量表,并采用該量表研究了失能老年人恢復(fù)獨(dú)立的可能性。薛陽陽等[30]使用CDS-R量表對652例失能老年人進(jìn)行評估與分析,結(jié)果證實(shí),該量表適用于我國失能老年人的照護(hù)依賴評估,可反映老年人護(hù)理需求特征。

3 腦卒中患者照護(hù)依賴的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

3.1 國外腦卒中患者照護(hù)依賴研究現(xiàn)狀

近年來,照護(hù)依賴已成為研究的熱點(diǎn),英國的一項(xiàng)關(guān)于腦卒中患者依賴性的研究表明,腦卒中病房中的大部分患者存在高度的照護(hù)依賴,其中22%的患者完全依賴[31]。NURSISWATI等[32]關(guān)于照護(hù)依賴的縱向研究發(fā)現(xiàn),入院時(shí)有23.0%的腦卒中患者完全依賴,13周后僅剩1.0%的患者完全依賴,表明從入院到出院患者的照護(hù)依賴性呈顯著下降趨勢。PIREDDA等[33]對 124 例急性腦卒中患者的照護(hù)依賴水平進(jìn)行了縱向調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),隨著時(shí)間的變化,患者的照護(hù)依賴程度呈線性下降趨勢。

3.2 國內(nèi)腦卒中患者照護(hù)依賴研究現(xiàn)狀

王根群等[34]對210例社區(qū)老年腦卒中患者的調(diào)查結(jié)果顯示,照護(hù)依賴的發(fā)生率高達(dá)80.0%。何雯倩等[35]對 278 例首發(fā)腦卒中患者的照護(hù)依賴水平進(jìn)行了縱向調(diào)查,結(jié)果顯示,急性期患者的照護(hù)依賴發(fā)生率高達(dá)82.4%,從入院到出院患者照護(hù)依賴的總體軌跡呈逐步改善趨勢,其原因可能是通過治療,患者的機(jī)體功能狀況逐漸得到改善,自理能力逐漸恢復(fù),依賴程度逐漸降低。雖然腦卒中患者后期照護(hù)依賴程度呈下降趨勢,但是整體仍存在照護(hù)依賴問題,警示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對照護(hù)依賴著重關(guān)注。

4 腦卒中患者照護(hù)依賴的影響因素

4.1 人口學(xué)因素

研究顯示,腦卒中患者的照護(hù)依賴受年齡、文化程度等多種因素的影響[3,35]。SCHNEIDER等[36]研究顯示,隨著年齡的增長,患者發(fā)生照護(hù)依賴的可能性顯著增加,年齡是影響患者照護(hù)依賴的重要因素。研究發(fā)現(xiàn),照護(hù)依賴與較低的文化程度之間存在顯著相關(guān)性[37],其原因是文化程度較低的患者獲取信息的來源較少,且理解能力差,對相關(guān)宣教內(nèi)容掌握不全面。因此,文化程度較低者照護(hù)依賴發(fā)生率及依賴程度較高。

4.2 疾病相關(guān)因素

患者的疾病相關(guān)因素如多種慢性疾病共存狀態(tài)、肢體功能障礙、認(rèn)知功能障礙、抑郁狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度和營養(yǎng)狀況異常等是腦卒中患者照護(hù)依賴的主要影響因素:(1)多種慢性疾病共存狀態(tài)。隨著患病數(shù)量的增加,患者的照護(hù)依賴程度逐漸加重。SEWELL等[38]研究顯示,慢性疾病共存是照護(hù)依賴的預(yù)測因素,其增加了照護(hù)依賴的累積風(fēng)險(xiǎn),每增加一種疾病,照護(hù)依賴的風(fēng)險(xiǎn)就增加20.0%。(2)肢體功能障礙。肢體功能障礙嚴(yán)重限制了患者的活動(dòng)能力,并伴有肢體形象的改變,甚至使患者逐漸喪失自理能力,產(chǎn)生自卑感,加重孤獨(dú)感,給患者的生活和康復(fù)帶來較大的阻礙,增加了患者的照護(hù)依賴[39]。(3)認(rèn)知功能障礙。YI等[40]研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知功能障礙與照護(hù)依賴的增加存在顯著相關(guān)性。認(rèn)知水平是影響日常生活能力的主要因素,患者認(rèn)知水平的提高有助于提高自理能力,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重改善患者認(rèn)知功能,從而減少照護(hù)依賴的發(fā)生。(4)抑郁狀態(tài)。卒中后抑郁是最常見的情感障礙,抑郁對卒中后的病死率和照護(hù)依賴有顯著影響[41],其延緩了神經(jīng)系統(tǒng)和認(rèn)知功能恢復(fù),影響了預(yù)后[42]。(5)營養(yǎng)狀況異常。一項(xiàng)韓國研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良是腦卒中患者產(chǎn)生照護(hù)依賴的危險(xiǎn)因素[43]。營養(yǎng)不良不僅會(huì)增加患者中風(fēng)后感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)延緩患者神經(jīng)系統(tǒng)和生活能力的恢復(fù),增加了患者對護(hù)理的依賴。

4.3 自我效能

自我效能是指患者在面對疾病時(shí)的康復(fù)自信心,自我效能感越高其自信心越強(qiáng)[44]。腦卒中患者自我效能降低,對日常活動(dòng)缺乏信心,導(dǎo)致照護(hù)依賴的發(fā)生。原因可能是患者經(jīng)過長期住院后,其角色強(qiáng)化,缺乏信心,依賴專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。隨著病程的延長,患者積極應(yīng)對疾病的信念不斷降低,導(dǎo)致患者的自我管理效率也不斷降低[45]。研究發(fā)現(xiàn),照護(hù)依賴的患者面臨健康狀況受損的風(fēng)險(xiǎn),日常生活能力受到損害將會(huì)導(dǎo)致患者對醫(yī)療專業(yè)人員的依賴。因此,建議臨床護(hù)理應(yīng)納入定期照護(hù)依賴評估,以便達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目標(biāo)[46]。

5 照護(hù)依賴的干預(yù)措施

5.1 家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)

家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)是指經(jīng)住院治療后患者病情穩(wěn)定,出院后社區(qū)護(hù)士參與家庭式康復(fù)護(hù)理,制定腦卒中家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案,對患者的康復(fù)情況進(jìn)行評估[47]。朱翠平等[48]制定了以O(shè)rem自理模式為指導(dǎo)的家庭康復(fù)護(hù)理方案,由培訓(xùn)后考核合格的社區(qū)護(hù)士實(shí)施12個(gè)月的家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后患者自理能力明顯提高,增強(qiáng)了康復(fù)信心,減少了負(fù)性情緒的發(fā)生,促使患者積極參加康復(fù)訓(xùn)練。王杰[49]的研究結(jié)果與上述類似,但其強(qiáng)調(diào)實(shí)施整體家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù),家庭成員的參與不可或缺,研究提示,該措施不僅對提高患者自理能力有一定作用,還減輕了患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。

5.2 認(rèn)知行為干預(yù)

認(rèn)知行為干預(yù)是20世紀(jì)60年代發(fā)展出的一種有結(jié)構(gòu)、短程、有認(rèn)知取向的心理治療方法,具有控制人類情緒和行為認(rèn)知的作用[50]。張祎等[51]對48例住院老年腦卒中患者進(jìn)行認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù),對患者實(shí)施心理層面支持,鼓勵(lì)患者積極參加康復(fù)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者家屬配合康復(fù)計(jì)劃,通過有效的干預(yù),腦卒中患者的自理能力得到顯著提高。其原因可能是患者的心理負(fù)擔(dān)減輕,精神放松,全身心注重康復(fù),減少了日?；顒?dòng)的依賴,大大改善了患者的生活質(zhì)量。DUFFY等[52]的研究中,醫(yī)護(hù)人員在認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合制定了一系列康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練方案,對100例腦卒中患者實(shí)施了2個(gè)月的干預(yù),結(jié)果顯示,腦卒中患者的自我效能感和日常生活能力均得到顯著改善。由此可見,認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)對提高患者的自我效能感有一定作用,可促進(jìn)腦卒中患者積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,增強(qiáng)他們對康復(fù)的自信心。

5.3 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理

多學(xué)科協(xié)作護(hù)理是通過多個(gè)學(xué)科間的相互合作,組建以患者為中心并涉及多個(gè)部門的照護(hù)團(tuán)隊(duì),從而為患者提供綜合性、一體化的照護(hù)[53]。姜虹等[54]在科室內(nèi)成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),在患者住院期間,結(jié)合協(xié)作團(tuán)隊(duì)制定相應(yīng)的治療和護(hù)理方案,結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者的焦慮、抑郁情緒得到了改善,神經(jīng)功能得到了恢復(fù),預(yù)后也得到了全面改善,從而減少了對照護(hù)的依賴 。MATIS等[55]研究發(fā)現(xiàn),由專門的醫(yī)療、護(hù)理和治療人員提供協(xié)調(diào)的多學(xué)科護(hù)理,對于減少患者的依賴和死亡至關(guān)重要。

6 結(jié)論

有關(guān)腦卒中患者照護(hù)依賴的研究越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。降低腦卒中患者照護(hù)依賴程度不僅能增強(qiáng)患者自我護(hù)理的能力與信心,改善其預(yù)后,還能夠?yàn)楣芾碚邲Q策、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等提供一定的理論依據(jù),從而進(jìn)一步推進(jìn)我國卒中防治事業(yè)的發(fā)展。目前照護(hù)依賴的研究角度較為局限,未來可考慮大樣本量研究,探索有效的護(hù)理措施,達(dá)到降低照護(hù)依賴的目的。