王丹丹，李 宵，王泰然

邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056002

久坐久站及缺乏運(yùn)動(dòng)，極易誘發(fā)腰椎間盤突出癥［1］。相對(duì)于年輕人，該病在老年人群中發(fā)病率更高［2］。目前該病病機(jī)尚未明確，有研究認(rèn)為［3-4］，當(dāng)腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根后患者體內(nèi)炎癥因子增高，這些血清炎癥因子參與基質(zhì)金屬蛋白酶的合成，該酶可以分解基質(zhì)中的蛋白多糖，這種蛋白多糖是組成椎間盤正常結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，它被大量分解，可以引發(fā)椎間盤纖維環(huán)內(nèi)膠原降解，從而使椎間盤髓核和軟骨終板發(fā)生退變。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰腿痛”范疇，臨床多采用中藥或推拿等方法治療［5-6］。本研究采用益腎強(qiáng)骨湯聯(lián)合推拿治療急性期腰椎間盤突出癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018年10月至2019年9月邯鄲市中心醫(yī)院收治的120 例急性期腰椎間盤突出癥患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60 例。對(duì)照組中男33 例，女27 例；年齡25～63歲，平均（42.33±6.09）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（2.25±1.31）個(gè)月；病變部位：?jiǎn)蝹€(gè)間隙38 例，其中L3-4間隙9 例，L4～5間隙19 例，L5～S1間隙10 例；兩個(gè)間隙22例，L3～4和L4～5間隙13例，L4～5和L5～S1間隙9 例。觀察組中男34 例，女26 例；年齡24～64 歲，平均（43.68±5.72）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（2.46±1.17）個(gè)月；病變部位：?jiǎn)蝹€(gè)間隙40 例，其中L3～4間隙9例，L4～5間隙22例，L5～S1間隙9例；兩個(gè)間隙20 例，L3～4和L4～5間隙11 例，L4～-5和L5～S1間隙9 例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬充分知曉本研究，并簽署參與臨床研究知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》［7］制定：1）經(jīng)CT 或MRI 檢查證實(shí)存在腰椎生理性曲度消失，病變椎間隙變狹窄，相鄰椎體邊緣見(jiàn)骨贅；2）腰痛劇烈且伴有下肢至足部放射性疼痛和/或伴有麻木感；3）直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性并伴有腰椎旁壓痛；4）有慢性勞損（運(yùn)動(dòng)、久坐）史、腰部外傷史或長(zhǎng)期慢性下腰痛病史。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］制定：1）屬中醫(yī)“寒濕證”，即風(fēng)寒濕外邪侵襲，致寒濕之邪閉阻，經(jīng)絡(luò)不通，久而不散，以致氣血運(yùn)行失調(diào)而引起腰腿麻木；2）轉(zhuǎn)側(cè)不利，仰臥不能，靜臥而痛不減，感受外邪寒濕加重，痛處拒按；3）舌呈暗紫色，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）于1 周內(nèi)急性發(fā)作者；3）發(fā)病前未進(jìn)行其他中西藥物或針灸、推拿治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）孕期、哺乳期及備孕期女性；2）既往有較嚴(yán)重心腦血管疾??；3）合并肝腎功能障礙；4）合并免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；5）存在其他骨性關(guān)節(jié)疾病不適合推拿，或不配合中藥治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 1）口服塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080059，規(guī)格：200 mg/粒），每次200 mg，每日1 次，連續(xù)服用1 個(gè)月。2）一指禪推拿治療：醫(yī)師用雙手拇指沿患者背部自上而下推揉雙側(cè)膀胱經(jīng)，持續(xù)5～10 min；采用揉法按揉雙下肢，持續(xù)5～10 min；用一指禪點(diǎn)按法分別點(diǎn)壓腰部夾脊穴、大腸俞、腎俞、關(guān)元俞、氣海俞，點(diǎn)按力度以患者感覺(jué)酸脹感為宜，每穴點(diǎn)按1 min；用一指禪點(diǎn)揉法分別點(diǎn)揉承扶穴、環(huán)跳穴、委陽(yáng)穴、承山穴，以患者感覺(jué)酸脹感為宜，每穴點(diǎn)揉1～2 min；用手掌拍法拍打患者背腰部至雙下肢，以患者不感覺(jué)到疼痛為宜，自上而下拍打3～5次，每次持續(xù)2 min。一指禪推拿治療以5 天為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束休息2天，共進(jìn)行4個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 采用益腎強(qiáng)骨湯口服聯(lián)合一指禪推拿治療。益腎強(qiáng)骨湯藥物組成：川牛膝20 g，當(dāng)歸15 g，鹿角霜10 g，熟地黃20 g，杜仲15 g，骨碎補(bǔ)15 g，獨(dú)活12 g，續(xù)斷10 g，桑寄生15 g，川芎10 g，茯苓10 g，肉桂3 g，附子10 g。每日1劑，由邯鄲市中心醫(yī)院中藥房煎制，每劑200 mL，于早、晚飯后30 min 溫服，7 天為1 個(gè)療程，連續(xù)服用4個(gè)療程。一指禪推拿方法同對(duì)照組。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［8］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：治療后腰部及下肢疼痛、腫脹、麻木消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性。顯效：治療后腰部及下肢疼痛癥狀完全或基本消失，直腿抬高＞60°時(shí)無(wú)疼痛。有效：治療后腰部及下肢疼痛減輕，大部分癥狀消失，直腿抬高＞50°時(shí)無(wú)疼痛。無(wú)效：治療后腰腿疼痛癥狀、體征無(wú)明顯改善，直腿抬高＞40°時(shí)無(wú)疼痛。

1.6.2 血清炎癥因子水平 清晨空腹抽取患者靜脈血5 mL，用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）、白介素6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α）水平。

1.6.3 日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopaedic association，JOA）評(píng)分 參照J(rèn)OA［9］評(píng)分評(píng)價(jià)腰椎功能：包括主觀癥狀（9 分）、臨床體征（6 分）、日?；顒?dòng)受限程度（14 分）3 部分，總分0～29 分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明腰椎功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組治愈11例，顯效32例，有效13 例，無(wú)效4 例，總有效率為93.33%（56/60）；對(duì)照組治愈5 例，顯效28 例，有效17 例，無(wú)效10例，總有效率為83.33%（50/60）。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 JOA 評(píng)分及血清炎癥因子治療后兩組患者JOA 評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），觀察組升高更明顯（P＜0.05）。治療后兩組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平較治療前降低（P＜0.05），觀察組降低更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后JOA評(píng)分及血清lL-1β、lL-6、TNF-α水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后JOA評(píng)分及血清lL-1β、lL-6、TNF-α水平比較（±s）

注：#表示與本組治療前比較，P＜0.05；*表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組TNF-α（ng/L）38.72±6.04 25.34±5.12#*37.21±5.53 29.67±6.81#例數(shù)60對(duì)照組60時(shí)間治療前治療后治療前治療后JOA評(píng)分（分）13.96±2.49 25.44±3.12#*14.56±2.37 20.18±3.23#IL-1β（ng/L）37.56±4.18 22.79±6.68#*38.74±4.29 32.53±5.97#IL-6（ng/L）17.84±2.61 9.33±1.19#*18.17±2.90 13.65±1.72#

3 討論

腰椎間盤突出癥表現(xiàn)為下腰痛及下肢放射性疼痛或伴有麻木感，嚴(yán)重時(shí)可影響患者正常行走和生活。影像學(xué)主要表現(xiàn)為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板）不同程度的退行性改變。當(dāng)外力作用于椎間盤時(shí)，可導(dǎo)致其中的纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫、刺激相鄰組織與脊神經(jīng)根，產(chǎn)生腰部疼痛，甚至一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等［10-11］。由于神經(jīng)根被壓迫，患者體內(nèi)血清炎癥因子水平升高，IL-1β是一種重要的促炎癥介質(zhì)，并在細(xì)胞免疫中發(fā)揮作用［12］；IL-6 有利于炎癥細(xì)胞聚集，激活炎性遞質(zhì)釋放，加速破壞椎間盤內(nèi)結(jié)構(gòu)并且誘導(dǎo)髓核中水分流失［13］；TNF-α可由病變組織中的吞噬細(xì)胞釋放，具有較強(qiáng)的浸潤(rùn)作用，可引起組織產(chǎn)生炎癥和損傷，并且TNF-α能誘導(dǎo)神經(jīng)組織產(chǎn)生痛覺(jué)致敏作用，當(dāng)其與白細(xì)胞介素協(xié)同作用時(shí)，對(duì)脊髓神經(jīng)根刺激的作用顯著增強(qiáng)［14］。

《諸病源候論·腰腿疼痛候》載：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷于正氣交爭(zhēng)，故腰腳痛?！敝赋瞿I氣不足，精血虧虛不能濡養(yǎng)骨骼筋脈，導(dǎo)致脈絡(luò)閉阻，腰脊失養(yǎng)，骨質(zhì)受損。因此治療多以益腎榮筋、活血強(qiáng)骨為治則治法。

益腎強(qiáng)骨湯方中君藥肉桂引火歸元，附子回陽(yáng)救逆；臣藥杜仲、鹿角霜助君藥補(bǔ)腎益精；佐使藥當(dāng)歸、獨(dú)活、茯苓、熟地黃固益腎陰、補(bǔ)脾益肝。一指禪推拿手法可以解痙止痛，松解粘連，改善神經(jīng)根壓迫癥狀，通過(guò)刺激穴位經(jīng)絡(luò)起到活血化瘀作用，進(jìn)而修復(fù)勞損組織，調(diào)整肌肉及軟組織順應(yīng)性，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)平衡，緩解疼痛［15-16］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率及JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，IL-1β、IL-6、TNF-α表達(dá)水平低于對(duì)照組，所以益腎強(qiáng)骨湯聯(lián)合一指禪推拿治療急性期腰椎間盤突出癥可以減輕患者炎癥反應(yīng)，改善患者腰椎功能。