曹靜，彭曉娟，石鵑

1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首 416000；2.湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院眼科，湖南吉首 416000

間歇性外斜視是最常見(jiàn)的外斜視亞型之一，其發(fā)病率為3.42%～3.90%[1]。間歇性外斜視患者可于注意力不集中、視物疲勞、望遠(yuǎn)時(shí)出現(xiàn)眼位偏斜，此種情況或很少發(fā)生，或每日有規(guī)律地出現(xiàn)[2-3]。間歇性外斜視是介于外隱斜視和恒定性外斜視之間的過(guò)渡性斜視；間歇性外斜視若發(fā)展為恒定性外斜視，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生較大影響[4]。目前，臨床對(duì)間歇性外斜視的發(fā)病機(jī)制、手術(shù)時(shí)機(jī)及治療方法存在爭(zhēng)議。研究認(rèn)為，眼球旋轉(zhuǎn)角度與間歇性外斜視的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。本文就間歇性外斜視的發(fā)病機(jī)制、治療方法、手術(shù)時(shí)機(jī)及其與眼球旋轉(zhuǎn)角度關(guān)系等方面的研究進(jìn)展作一綜述。

1 流行病學(xué)

外斜視是最常見(jiàn)的斜視類(lèi)型，其又以間歇性外斜視最為常見(jiàn)[5]。一項(xiàng)調(diào)查研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，美國(guó)19歲以下兒童的發(fā)病率為32.1/10萬(wàn)[4]；而非洲、中東和東亞地區(qū)的間歇性外斜視發(fā)病率更高[6]。在阿巴拉契亞高地的農(nóng)村地區(qū)，間歇性外斜視患者約占外斜視患者的47.1%[7]。同時(shí)，有研究顯示小于19歲的間歇性外斜視患者約占外斜視患者的50%[8]。中國(guó)香港的1項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的斜視發(fā)生率調(diào)查研究顯示，外斜視較內(nèi)斜視更為多見(jiàn)，且間歇性外斜視約占斜視的44.9%[9]。研究表明，新診斷出的184例兒童間歇性外斜視患者的平均年齡為6.3歲[10]。

2 自然病史

大部分間歇性外斜視患者起病于幼年時(shí)期。馮·諾登于2002年的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，75%的間歇性外斜視患者病情在3年內(nèi)進(jìn)展[11]。學(xué)者對(duì)間歇性外斜視的自然病史存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，隨著時(shí)間的推移，大多數(shù)患者的嚴(yán)重程度可得以改善[11]；大多數(shù)患者的病情處于穩(wěn)定狀態(tài)[12]；也有學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)患者的病情處于惡化狀態(tài)[13]。

3 發(fā)生機(jī)制

間歇性外斜視的發(fā)病機(jī)制尚不明確?；颊唠p眼融合代償機(jī)制下降時(shí)可表現(xiàn)出外斜視[14]。集合與外展功能平衡的破壞是間歇性外斜視發(fā)生發(fā)展的主要因素[15]。Clarke等[16]研究認(rèn)為，間歇性外斜視因視皮質(zhì)中樞融合功能發(fā)育不良、外融合力過(guò)度發(fā)育而導(dǎo)致其融合范圍減少所致。正常視覺(jué)建立需要綜合調(diào)動(dòng)調(diào)節(jié)，從而形成正常的視覺(jué)感知和維持眼球正位[17]。另有研究表明，間歇性外斜視的肌腱軸突形態(tài)隨時(shí)間推移而發(fā)生超微結(jié)構(gòu)退化，肌源性異常是導(dǎo)致間歇性外斜視發(fā)生的機(jī)制[18]。付晶等[19]研究認(rèn)為，間歇性外斜視的發(fā)病機(jī)制涉及眼外肌解剖力學(xué)改變、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配失衡、雙眼視覺(jué)功能與視覺(jué)皮質(zhì)功能障礙等多種理論，是典型的交叉學(xué)科問(wèn)題。

4 治療方法

間歇性外斜視的治療方法主要包括光學(xué)矯正、雙眼視覺(jué)訓(xùn)練和手術(shù)治療，但適應(yīng)證尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)是治療間歇性外斜視的有效方法，其治療目的是解決最大測(cè)量斜視角度。術(shù)后大多數(shù)患者的斜視角度得到改善，但部分患者出現(xiàn)眼位、斜視角度倒退情況。Mohney等[20]發(fā)現(xiàn)立體視惡化或發(fā)展為恒定性外斜視超過(guò)3年的患者并不多，認(rèn)為間歇性外斜視患者不需要立即行手術(shù)干預(yù)。在一項(xiàng)104例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，大約50%的間歇性外斜視患者在手術(shù)后能獲得并長(zhǎng)期保持靜態(tài)距離立體視[21]。間歇性外斜視患者的治療方法較多，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的斜視角度對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療。

5 手術(shù)時(shí)機(jī)

間歇性外斜視手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在爭(zhēng)議。Haggerty等[22]研究提出，間歇性外斜視紐卡斯?fàn)栄畚豢刂颇芰υu(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可從兩方面評(píng)價(jià)間歇性外斜視患者的融合控制能力，并根據(jù)融合控制能力選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。但也有學(xué)者認(rèn)為，這些患者中的雙眼視覺(jué)整合通路是完整的，間歇性外斜視允許雙眼融合和立體視覺(jué)的發(fā)展[22]。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，有些學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)，在患者視覺(jué)未完全損害時(shí)進(jìn)行手術(shù)有利于視功能的恢復(fù)；也有學(xué)者主張延期手術(shù)，早期患者的檢查結(jié)果存在偏差，術(shù)后易發(fā)生過(guò)矯，形成單眼注視綜合征或發(fā)生弱視的風(fēng)險(xiǎn)較大，延期手術(shù)可獲得更好的預(yù)后[2,23]。吳明飛[24]通過(guò)對(duì)比共同性外斜視患者行外直肌后徙手術(shù)后的療效后認(rèn)為，非集合不足型共同性外斜視患者應(yīng)早期行手術(shù)治療。因此，間歇性外斜視患者的手術(shù)時(shí)機(jī)仍有待商榷。

6 斜視與眼球旋轉(zhuǎn)角度的相關(guān)性

異常眼球旋轉(zhuǎn)在間歇性外斜視、麻痹性斜視、旋轉(zhuǎn)性斜視等不同類(lèi)型斜視中出現(xiàn)，正常人群的眼底呈輕度外旋狀態(tài)[24-27]。評(píng)估眼球旋轉(zhuǎn)在臨床工作中至關(guān)重要，其有助于斜視的鑒別診斷和治療[28]。視盤(pán)-黃斑中心凹夾角測(cè)量方法包括眼底鏡、眼底攝影、裂隙燈生物顯微鏡法等[29-31]。雙馬多克斯-棒試驗(yàn)及蘭開(kāi)斯特紅-綠試驗(yàn)是目前廣泛應(yīng)用于評(píng)估眼扭轉(zhuǎn)的方法[28]。眼底攝影是測(cè)量眼扭轉(zhuǎn)角度常用的檢查方法，一般需對(duì)患者進(jìn)行散瞳[28]。Kothari和Morton等[30-31]研究認(rèn)為，眼底攝影技術(shù)是測(cè)量眼球旋轉(zhuǎn)的最好檢驗(yàn)方法。

6.1 斜視患者的眼球旋轉(zhuǎn)角度

陸吳懿[28]研究認(rèn)為，正常人的眼底呈輕度外旋狀態(tài)，目前視盤(pán)-黃斑中心凹夾角，眼球旋轉(zhuǎn)角度（disc-foveal angle，DFA）的正常值無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。王淑霞等[27]研究顯示，正常人群的DFA變化范圍為0.56°～14.29°，平均（7.35°±2.15°），表明不同年齡、不同性別人群的DFA無(wú)顯著差異。Fison等[32]研究認(rèn)為，正常人群黃斑中心凹最常見(jiàn)的位置是視盤(pán)下緣，罕見(jiàn)情況是黃斑中心凹位于視盤(pán)下端平面下或位于視盤(pán)中心平面之上。

6.2 間歇性外斜視與眼球旋轉(zhuǎn)角度的關(guān)系

景原媛等[25]研究表明，客觀眼球旋轉(zhuǎn)可用來(lái)評(píng)估眼球的旋轉(zhuǎn)狀態(tài)。Shin等[33]研究表明，間歇性外斜視的嚴(yán)重程度與眼球旋轉(zhuǎn)角度具有一定的相關(guān)性。萬(wàn)茜茜等[34]研究發(fā)現(xiàn)，間歇性外斜視患者的眼球旋轉(zhuǎn)角度較正常人群增大，可能與視功能損傷有關(guān)。劉明美等[35]研究發(fā)現(xiàn)，間歇性外斜視患者DFA較上斜肌麻痹患者小。<下斜肌功能亢進(jìn)合并V型斜視患者[36]。

6.3 與旋轉(zhuǎn)性斜視關(guān)系

旋轉(zhuǎn)性斜視是眼球環(huán)繞視軸不正常旋轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生的斜視[26]。起內(nèi)旋作用的肌肉與起外旋作用的肌肉之間出現(xiàn)力量失衡可引起眼球的異常旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)斜視[27]。王淑霞等[27]研究認(rèn)為，可通過(guò)測(cè)量眼球角度判斷是否存在旋轉(zhuǎn)性斜視。早在1990年楊少梅等[37]報(bào)道A、V型斜視伴有斜肌功能異常者常出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性斜視。Kothari和Morton等[30-31]用眼底照相觀察66例垂直斜視患者與眼球旋轉(zhuǎn)角度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存在斜肌功能異常而眼底與之相符者約占86%。湯兆強(qiáng)[38]通過(guò)觀察46例V型外斜視患者眼球旋轉(zhuǎn)角度發(fā)現(xiàn)，下斜肌亢進(jìn)合并V型外斜視患者眼底呈外旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，并得出97.83%的患者在進(jìn)行下斜肌減弱術(shù)后，患者的眼底外旋轉(zhuǎn)狀態(tài)得到改變。

6.4 與麻痹性斜視的關(guān)系

麻痹性斜視是新發(fā)成人斜視最常見(jiàn)的亞型，是指支配眼外肌的神經(jīng)發(fā)生器質(zhì)性病變而導(dǎo)致眼球旋轉(zhuǎn)不足[25-39]。測(cè)量旋轉(zhuǎn)斜視度有利于麻痹性斜視患者的手術(shù)方案制訂、治療效果評(píng)估及術(shù)后隨訪[40]。陳遐[41]發(fā)現(xiàn)，18例先天性上斜肌麻痹患者中的2例患者無(wú)眼球旋轉(zhuǎn)，大部分原發(fā)性上斜肌亢進(jìn)患者的眼球旋轉(zhuǎn)角度超出正常范圍。韋嚴(yán)等[42]認(rèn)為，術(shù)前雙眼眼底眼球旋轉(zhuǎn)角度為患眼（14.3°±6.6°），對(duì)側(cè)眼為（12.2°±4.8°），雙眼總和為（26.5°±10.3°），術(shù)后1d為（11.7°±4.3°），眼球的客觀旋轉(zhuǎn)角度有明顯回退。

7 小結(jié)與展望

間歇性外斜視是發(fā)病率最高、最常見(jiàn)的斜視類(lèi)型之一，在兒童中較為常見(jiàn)。斜視患者術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)角度會(huì)發(fā)生改變。斜視術(shù)前、術(shù)后眼位正的患者與眼位歪斜患者的眼球旋轉(zhuǎn)角度的區(qū)別是我們需要研究的問(wèn)題。間歇性外斜視、恒定性外斜視患者如何選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，是臨床工作中非常重要的問(wèn)題，需要根據(jù)患者的眼位、年齡、檢查結(jié)果做出綜合思考及判斷，目前眼球旋轉(zhuǎn)角度的大小對(duì)間歇性外斜視、恒定性外斜視患者術(shù)后效果的影響尚無(wú)準(zhǔn)確的判斷方法。