張雷

臺(tái)州市立醫(yī)院新生兒科，浙江臺(tái)州 317700

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種兒童期常見的以發(fā)熱、結(jié)膜炎、皮疹為主要表現(xiàn)的全身急性自限性血管炎[1]。川崎病休克綜合征（Kawasaki disease shock syndrome，KDSS）是KD罕見且嚴(yán)重并發(fā)癥之一。KDSS可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，包括心肌梗死甚至死亡。KDSS多需在兒童重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）進(jìn)行治療，需密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征變化。由于KDSS早期癥狀不典型，臨床上常與膿毒性休克混淆，從而影響患兒的診治，因此早期識(shí)別該病十分重要。本文通過病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)從KDSS的早期診斷、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療和預(yù)后等方面對(duì)其進(jìn)行歸納總結(jié)，為臨床及時(shí)診斷、盡早治療提供參考。

1 病例資料

患兒，男，2歲2個(gè)月，第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.5kg，無窒息缺氧搶救史，無遺傳代謝病史?；純阂颉鞍l(fā)熱、腹痛2d，便血1次”入院。入院查體：體溫38.4 ℃，呼吸31次/min，心率173次/min，血壓98/64mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清，精神軟，全身可見散在紅色斑丘疹，壓之褪色，無表面破潰，無明顯瘙癢，頸部可觸及多顆腫大淋巴結(jié)，雙眼結(jié)膜充血，口唇櫻紅，咽部充血，心音有力，未聞及雜音，兩肺呼吸音粗。毛細(xì)管充盈時(shí)間（capillary refilling time，CRT）約3s。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×109/L，中性粒細(xì)胞占比91%，血小板計(jì)數(shù)272×109/L，血紅蛋白11.3g/dl，C反應(yīng)蛋白1306.9mg/L，降鈣素原14.13ng/ml；生化：總膽紅素122.8μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶153U/L，白蛋白27.7g/L，鉀離子2.4mmol/L，乳酸1.29mmol/L，余正常；心功能：肌酸激酶同工酶0.98ng/ml，B型尿鈉肽3595pg/ml，肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）<0.006ng/ml；凝血全套：活化部分凝血活酶時(shí)間61.8s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值1.57，凝血酶時(shí)間11.7s，凝血酶時(shí)間18.1s；免疫全套C3 0.879g/L、C4 0.251g/L、免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A 0.34g/L、IgG 3.50g/L、IgM 0.75g/L；大便常規(guī)：隱血++；小便常規(guī)正常；病原學(xué)未檢出；心臟彩超示：左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.1mm，右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑1.7mm，心功能正常；胸部平片：未見明顯異常。入院第2天臨床診斷：膿毒癥、便血待查？肝功能不全、川崎??？入院后予靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）2g/kg，治療4d以降低免疫反應(yīng)及美羅培南以抗感染等對(duì)癥支持治療?；純翰∏槲纯刂魄疫M(jìn)行性加重?；純喝朐旱?天體溫仍較高，同時(shí)出現(xiàn)呼吸急促、心率增快伴血壓下降（67/38mmHg）等休克表現(xiàn)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.3×109/L、中性粒細(xì)胞百分比92%、血紅蛋白10g/dl、C反應(yīng)蛋白207.5mg、降鈣素原1.714mg/L；生化常規(guī)：總膽汁酸37mol/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25U/L、白蛋白26.8g/L、鉀離子3.4mmol/L、鈉離子132mmol/L、乳酸0.9mmol/L，余正常；心臟B超：左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑3.22mm，右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.81mm；修正臨床診斷：嚴(yán)重膿毒癥、川崎病休克綜合征。給予生理鹽水?dāng)U容，多巴胺、腎上腺素及去甲腎上腺素等血管活性藥物改善循環(huán)，繼續(xù)美羅培南抗感染治療?？紤]IVIG無應(yīng)答，再次給予足量IVIG（2g/kg）聯(lián)合甲潑尼龍抑制炎癥反應(yīng)，予白蛋白及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。后患兒體溫逐步降至正常，皮疹漸消退，復(fù)查炎癥指標(biāo)提示好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑出院。院外繼續(xù)對(duì)癥支持治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查心臟彩超等?，F(xiàn)已隨訪2年患兒病情無進(jìn)展。

2 討論

KD是一種好發(fā)于5歲以下兒童的全身性血管炎，主要累及中型動(dòng)脈，其病因尚不明確[1-2]。亞洲國(guó)家KD患病率遠(yuǎn)高于西方國(guó)家，日本的發(fā)病率最高，歐洲發(fā)病率最低[3]。KD的嚴(yán)重并發(fā)癥通常是發(fā)生在亞急性期的冠狀動(dòng)脈病變，未早期干預(yù)的KD患兒冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率可達(dá)15%～25%，這也是兒童獲得性心臟病的主要原因[4]。KDSS是KD的一種嚴(yán)重表現(xiàn)形式，全身炎癥反應(yīng)更明顯，在臨床上并不常見。Kanegaye等[5]將患兒在KD急性期出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或伴有末梢循環(huán)灌注障礙定義為KDSS，其特征是KD并發(fā)持續(xù)性低血壓（比同齡兒童收縮壓的基線值下降≥20%）并伴有心率增快、腎功能異常和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等癥狀。

KDSS常表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致多臟器功能紊亂。KDSS患兒除可能出現(xiàn)高熱、全身性皮疹、手掌足底紅斑、口腔黏膜炎和手足水腫等KD癥狀外，還可能表現(xiàn)為心動(dòng)過速、心肌炎、低血壓和心力衰竭等心血管癥狀及呼吸困難、低氧血癥、腎臟損害和肝功能受損等癥狀。在發(fā)病初期，部分患兒可能表現(xiàn)為消化道癥狀，如腹痛、嘔吐、腹瀉和消化道出血等[6-9]。以上癥狀常伴高熱和皮疹，容易被誤診為感染性腹瀉或急性胃腸炎等。Gamez-Gonzalez等[10]研究表明以消化道癥狀為首發(fā)癥狀的病例占KDSS的74.6%，且消化系統(tǒng)受累患兒更易發(fā)生IVIG抵抗[11]。本例患兒以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，經(jīng)查閱相關(guān)資料，考慮消化道癥狀可能與血流動(dòng)力學(xué)衰竭導(dǎo)致腸系膜缺血、感染或非感染因素觸發(fā)免疫介導(dǎo)的胃腸道血管炎、低鉀血癥等有關(guān)[12]。此外，持續(xù)性低血壓也是KDSS患兒常見的臨床表現(xiàn)之一，表現(xiàn)為血壓顯著降低、意識(shí)障礙、四肢冰冷等。因此，及時(shí)診治并密切關(guān)注患兒的病情變化，對(duì)降低患兒的病死率具有重要的意義。

KDSS的病因尚不明確，目前被廣泛接受的是毛細(xì)血管滲漏、心肌功能調(diào)節(jié)障礙、細(xì)胞因子學(xué)說等[13-15]。KD急性期細(xì)胞炎癥因子大量釋放使血管通透性增加，致使血漿白蛋白持續(xù)性外滲，引起低蛋白血癥及非心源性休克進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏[16]；Qiu等[17]研究表明KDSS患兒多伴有肌鈣蛋白和B型尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）增高及左心室射血分?jǐn)?shù)降低，推測(cè)KDSS患兒可能出現(xiàn)心功能調(diào)節(jié)障礙。Li等[18]研究表明相對(duì)于KD患兒而言，KDSS患兒產(chǎn)生更多細(xì)胞因子如IL-6、IL-10及γ干擾素（interferon-γ，IFNγ）等，可引起機(jī)體炎癥感染風(fēng)暴。目前KDSS早期診斷仍存在較大的困難，且缺乏特異性指標(biāo)，臨床表現(xiàn)與膿毒癥休克相似，所以極易誤診[19]。密切關(guān)注患兒的臨床表現(xiàn)并及時(shí)評(píng)估相關(guān)輔助檢查結(jié)果，對(duì)早期識(shí)別KDSS是非常必要的。研究表明KDSS患兒與KD患兒相比多具有以下特點(diǎn)[20-21]：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、中性粒細(xì)胞占比、降鈣素原（percentage，PCT）指標(biāo)均更高；②門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高更明顯；③心肌cTnI顯著升高；④BNP水平明顯增高；⑤白蛋白明顯下降（<30g/L）；⑥IVIG無效及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率更高；⑦有較明顯的心臟和心電圖異常。

研究表明KDSS確診早期給予患兒適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇、單獨(dú)或聯(lián)合使用多巴胺、去甲腎上腺素和米力農(nóng)等血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是治療成功的關(guān)鍵[22]。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）提出早期并及時(shí)給予KDSS患兒IVIG治療非常必要[23]。免疫球蛋白可抑制炎癥反應(yīng)，降低病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，并可在48～72h內(nèi)緩解癥狀。研究表明KDSS患兒首次IVIG治療失敗率較高，且易發(fā)生IVIG抵抗[24]。2019年《歐盟川崎病診斷及建議共識(shí)》中提出早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可顯著降低冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率同時(shí)降低IVIG的耐藥性[25]。

綜上，KDSS患兒初期癥狀多不典型且病情進(jìn)展迅速，早期識(shí)別非常重要，對(duì)高危兒童應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和預(yù)防；治療過程中密切關(guān)注患兒的病情變化，采取綜合治療，以期改善患兒的預(yù)后。