王興元，劉書紅，張中華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腫瘤科，北京，100078）

據(jù)2020 年全球最新癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌發(fā)病率為11.4%，排名第二；而死亡人數(shù)占癌癥死亡總數(shù)的18%，位居第一［1］。據(jù)世衛(wèi)組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）報(bào)告，在2020 年，中國(guó)有300 萬(wàn)例患者因癌癥而死亡，其中180 萬(wàn)例患者死于肺癌，肺癌依舊是我國(guó)乃至世界死亡率最高的癌癥［2］?？人允欠伟┗颊咦畛Ｒ?jiàn)的癥狀之一，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響?！斗伟┫嚓P(guān)性咳嗽診療中國(guó)專家共識(shí)》［3］定義肺癌相關(guān)性咳嗽是因腫瘤或腫瘤并發(fā)癥或因腫瘤治療手段而引起的咳嗽。發(fā)生機(jī)制主要與腫瘤直接刺激、各種病原體感染導(dǎo)致的繼發(fā)性阻塞性肺炎、氣道神經(jīng)源性炎癥及手術(shù)、放化療等治療手段引起氣道黏膜損傷后的不良反應(yīng)相關(guān)［4］。西醫(yī)治療方法主要是病因治療、對(duì)癥止咳治療，療效有限，且部分患者不能耐受。

中醫(yī)藥治療肺癌相關(guān)性咳嗽有較好的臨床效果。2023 年1 月4 日科室收治1 例肺癌伴有明顯咳嗽癥狀的患者，在陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、五行學(xué)說(shuō)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用以溫為補(bǔ)、以通為補(bǔ)的創(chuàng)新理論，結(jié)合腫瘤綠色調(diào)護(hù)技術(shù)對(duì)患者行膀胱經(jīng)（肺俞穴、膏肓穴）中藥膏摩聯(lián)合任脈（天突穴）、膀胱經(jīng)（肺俞穴）穴位貼敷，治療后患者咳嗽臨床癥狀明顯改善，現(xiàn)將治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，77歲，2016年7月因胸前區(qū)憋悶疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT 發(fā)現(xiàn)右肺上葉肺部占位，未重視。2022 年12 月9 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染、平喘、利尿、止咳、引流胸腔積液等對(duì)癥治療，咳嗽、喘憋癥狀緩解。2023 年1 月4 日收治如本院，入院癥見(jiàn)：自覺(jué)胸悶喘憋，咳嗽咳痰，白黏痰，難咳出，無(wú)心慌，偶有反酸燒心，欲飲溫水，腹部冰涼，偶有腹脹腹痛，納差，不欲食，眠欠佳，大小便正常。中醫(yī)診斷：肺癌，辨證屬肺氣虛證、氣滯痰凝證；西醫(yī)診斷：右肺惡性腫瘤。

運(yùn)用以溫為補(bǔ)、以通為補(bǔ)的創(chuàng)新理論，結(jié)合根據(jù)腫瘤綠色調(diào)護(hù)技術(shù)對(duì)患者行膀胱經(jīng)（肺俞穴、膏肓穴）中藥膏摩聯(lián)合任脈（天突穴）、膀胱經(jīng)（肺俞穴）穴位貼敷聯(lián)合療法。治療后患者咳嗽臨床癥狀得到改善。

2 護(hù)理

2.1 腫瘤綠色調(diào)護(hù)技術(shù)

2.1.1 準(zhǔn)備用物

將中藥40～50 g 倒入油膏罐，依次加入賦形劑，其中黃酒：香油：蜂蜜按4：1：1攪拌調(diào)制，室溫放置2 h。將紗布十字交叉倒入藥糊，折疊紗布，用塑形器將紗布?jí)撼娠灎睿瑢撼娠灎畹乃幐嘀糜跓o(wú)紡布敷料上加熱至43℃。此外，調(diào)制按摩膏備用，將中藥、水、凡士林按1：1：0.5 比例倒入油膏罐，加熱攪拌制成膏狀。

2.1.2 操作手法

給予患者中藥膏摩聯(lián)合穴位貼敷療法，每次20～30 min，1 次/d，7 d 為1 個(gè)療程。具體操作方法：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加中藥膏摩聯(lián)合穴位貼敷療法，向患者解釋操作的方法，并進(jìn)行評(píng)估后，囑患者取舒適的俯臥位。

2.1.2.1 中藥膏摩：①取穴：肺俞穴（位于人體后背部第三胸椎棘突下旁開(kāi)1.5 寸）、膏肓穴（位于第四胸椎旁開(kāi)3 寸，肩胛內(nèi)側(cè)緣）。②選用藥物：半夏、麻黃、附子、干姜、蛤蚧等。③摩法：將中藥均勻涂抹在按摩部位，以穴位為中心（直徑大于15 cm）掌心向下環(huán)摩15～20 圈，時(shí)長(zhǎng)共約1 min，以局部皮膚微熱為宜，力度適中。④推經(jīng)絡(luò)：拇指和食指在治療部位順經(jīng)推10 次，時(shí)長(zhǎng)約1 min，力度適中。⑤點(diǎn)按揉穴位：拇指和食指同時(shí)按穴位5 次，順時(shí)針揉3 次，時(shí)長(zhǎng)約2 min，力度適中。⑥環(huán)摩治療部位：將手掌掌心向下置于穴位中心，環(huán)摩治療部位50～60 圈，時(shí)長(zhǎng)約2 min，力度適中，以皮膚微熱為宜。以此做3 個(gè)循環(huán)，按摩時(shí)間約15 min。力度適中，以皮膚發(fā)熱發(fā)紅為度［5］。

2.1.2.2 穴位貼敷：取穴：天突穴（位于頸部，當(dāng)前正中線上胸骨上窩中央）、肺俞穴（位于第三胸椎棘突下，后正中線旁開(kāi)1.5 寸）。選用藥物：方藥組成：白芥子、甘遂、細(xì)辛、白芷、丁香、肉桂、黃芩等顆粒藥與黃酒、生姜汁調(diào)和為糊狀。操作方法：清潔皮膚后，用透氣穴位膠貼貼敷于患者的天突穴、膏肓穴、肺俞穴，保留4 h，4 h后去除藥物并清潔皮膚［6-8］。

2.2 常規(guī)護(hù)理

2.2.1 起居護(hù)理

囑患者規(guī)律起居，保證安靜、舒適的環(huán)境，保持空氣新鮮，囑患者養(yǎng)成良好的生活、睡眠習(xí)慣，注意保暖，避免風(fēng)寒等。

2.2.2 飲食護(hù)理

患者宜選用補(bǔ)益氣血之品，食物應(yīng)多樣化、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化，如大米、小米、南瓜、胡蘿卜、山藥、龍眼等，忌食生冷苦寒、辛辣燥熱的食物，少食多餐。建議食用蘋果、獼猴桃等新鮮水果，能提升人體新陳代謝。睡前不宜飽餐或空腹，不喝咖啡、濃茶等，戒煙酒。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)護(hù)理

適當(dāng)參加力所能及的體力勞動(dòng)和體育鍛煉，從低強(qiáng)度活動(dòng)開(kāi)始，避免劇烈活動(dòng)，可選用八段錦、太極拳、五禽戲等功法。

2.2.4 情志護(hù)理

指導(dǎo)患者放松情緒、避免思慮過(guò)度多，可聽(tīng)輕音樂(lè)等放松心情。

2.3 效果評(píng)價(jià)

2.3.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用5 條目版的咳嗽程度評(píng)分表（CET）評(píng)價(jià)患者咳嗽程度，量表包含“您白天咳嗽嗎？（白天指晨起至入睡前這段時(shí)間）”“您會(huì)因咳嗽而影響睡眠嗎？”“您有劇烈咳嗽嗎？”“您會(huì)因咳嗽影響工作、學(xué)習(xí)和日常生活嗎？”“您會(huì)因咳嗽而焦慮嗎？”5個(gè)問(wèn)題，采用Likert5級(jí)評(píng)分，“無(wú)、很少、有些、經(jīng)常和頻繁”分別計(jì)1～5 分，量表總分為5～25 分，分?jǐn)?shù)越高代表咳嗽程度越重［9］。

2.3.2 療效評(píng)估

2023年1月4日第1次治療后，患者主訴持續(xù)咳嗽，影響睡眠，并伴有白痰，質(zhì)稠且不易咳出。咳嗽評(píng)分23 分。2023 年1 月6 日治療3 次后，患者主訴白天咳嗽有所好轉(zhuǎn)，夜晚持續(xù)咳嗽，影響睡眠，并伴有白痰，質(zhì)稠且不易咳出。咳嗽評(píng)分20分。2023 年1 月10 日治療1 周后，患者主訴白天很少咳嗽，夜晚咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，不影響睡眠，有白痰，質(zhì)稀易咳出咳嗽評(píng)分15分。2023年1月17治療2 周后，患者主訴白天和夜晚無(wú)咳嗽咳痰，睡眠良好，無(wú)其他不適。咳嗽評(píng)分8分。

3 討論

肺癌患者，久病正氣虧虛，邪毒人內(nèi)，內(nèi)傷臟腑，損及脾胃，無(wú)以運(yùn)化水谷，氣機(jī)失常而久咳不愈。臟腑失調(diào)，運(yùn)化失司，肺失宣降，痰濁內(nèi)生，氣郁化火，濕蘊(yùn)化熱所致咳痰喘屬陽(yáng)證；肺腎不足，脾胃受損，肅降無(wú)權(quán)，運(yùn)化無(wú)力，痰濕不化所致咳痰喘屬陰證。本例患者咳嗽痰多色白、質(zhì)黏稠或稀薄，且胸悶氣短，屬陰。利用中藥膏摩以溫通經(jīng)脈、宣肺止咳，再以穴位貼敷貼之。天突穴、膏肓穴、肺俞穴均為治療咳嗽氣喘的肺系要穴。藥穴合用，共奏溫肺化痰，兩者聯(lián)合最終達(dá)到溫肺化飲、宣肺止咳、補(bǔ)腎納氣的功效。

中藥膏摩療法是將手法治療與藥物治療相結(jié)合的一種治療方法，可發(fā)揮推拿按摩和藥物外用的雙重作用。《圣濟(jì)總錄》提出“膏者謂摩傅之藥”“按之弗摩，摩之弗按，按之以手，摩或兼以藥，曰按曰摩，適所用也。摩之別法，必與藥俱，蓋欲挾（藥）于肌膚，而其勢(shì)駿利”。這說(shuō)明膏摩療法既可發(fā)揮手法開(kāi)通閉塞、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理臟腑的功能，又可使藥物透皮吸收發(fā)揮藥效。中藥膏摩療法應(yīng)用的手法包括摩法、擦法、推法、抹法等，這些手法以透熱為度，《圣濟(jì)總錄》記載有“擦令熱徹”“炙手摩令熱”或“熱手摩之”，即借助手法透熱，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)的目的?，F(xiàn)代研究證實(shí)通過(guò)手法刺激，可提高局部皮膚溫度，擴(kuò)張血管，加速血液循環(huán)，促進(jìn)藥物釋放，促進(jìn)藥物的吸收。此外，在實(shí)施中藥膏摩療法時(shí)需要借助一定的介質(zhì)，這些介質(zhì)以油脂為主，符合滲透擴(kuò)散條件，可增加藥物釋放率，以手法作用于體表后，可使局部體溫升高，促使皮脂黏度降低，有利于藥物在表皮的滲透。

穴位貼敷療法是經(jīng)絡(luò)、藥效、穴位等因素綜合作用的結(jié)果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，人體各部分在功能上相互聯(lián)系，在病理上相互影響?！鹅`樞·海論》記載：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)。”《靈樞·經(jīng)筋》記載：“經(jīng)脈者，所以決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。”經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，溝通表里，貫穿上下，是調(diào)節(jié)人體氣血平衡的有效通道。穴位是經(jīng)氣運(yùn)行通路中的交匯點(diǎn)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行與臟腑密切聯(lián)系，是平衡臟腑氣血陰陽(yáng)的有效刺激點(diǎn)?！巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳！醫(yī)理藥理無(wú)二，而法則神奇變幻。”實(shí)施中藥貼敷時(shí)應(yīng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，堅(jiān)持辨證論治的原則。中藥可以透皮吸收是穴位貼敷療法發(fā)揮效力的一個(gè)重要因素。清代名醫(yī)徐大椿指出：“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性分從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力?！爆F(xiàn)代研究也證實(shí)，中藥成分在使角質(zhì)層脂質(zhì)的排列變疏松、改善細(xì)胞通透性、增高皮膚溫度、增加血流量、松弛角質(zhì)層結(jié)合力等方面有著顯著的作用。藥物可以透過(guò)表皮，進(jìn)入真皮層，被豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)吸收進(jìn)入體內(nèi)，透皮給藥可以消除藥物對(duì)胃腸道與肝臟等的損害，也可以避免胃腸道與肝臟對(duì)藥物的影響，提高生物利用度［10］。穴位貼敷療法以整體觀念、辨證論治、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，以五臟為中心，利用腧穴的調(diào)節(jié)作用，使藥物持續(xù)刺激腧穴而產(chǎn)生整體調(diào)節(jié)作用，達(dá)到防病、治病的目的［11-12］。

綜上所述，中藥膏摩聯(lián)合穴位貼敷療法能夠有效緩解患者的咳嗽癥狀，有助于確保臨床治療及護(hù)理效果，提升患者生活質(zhì)量。且中藥膏摩聯(lián)合穴位貼敷屬于中醫(yī)外治方法，且具有簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：文章內(nèi)容豐富、結(jié)構(gòu)合理、重點(diǎn)突出。選題肺癌咳嗽，具有一定的典型性；選用中藥膏摩療法具有創(chuàng)新性，中藥膏摩聯(lián)合穴位貼敷療法護(hù)理特色優(yōu)勢(shì)明顯，實(shí)用性強(qiáng)。個(gè)案亮點(diǎn)：采用中藥膏摩聯(lián)合穴位貼敷療法，凸顯聯(lián)合療法的疊加效益，提升護(hù)理效果；辨證施護(hù)中采用“以溫為補(bǔ)、以通為補(bǔ)”的理論，為中藥膏摩治療肺癌咳嗽提供理論依據(jù)；中藥膏摩操作手法詳盡，具有一定的實(shí)操指導(dǎo)意義；療效觀察指標(biāo)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)量表，療效判定更加客觀、準(zhǔn)確、科學(xué)，為今后研究提供思路，對(duì)臨床肺癌咳嗽的治療具有指導(dǎo)意義。