郭 迎，邢榮耀，孫 燕

（1.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手術(shù)室，北京，100049；2.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 護(hù)理部，北京，100049）

剖宮產(chǎn)是現(xiàn)階段臨床用于終止高危妊娠的主要方式之一，但由于該方法屬于有創(chuàng)操作，患者生理和心理的承受能力都較弱，且手術(shù)后擔(dān)心切口疼痛，從而產(chǎn)生一系列負(fù)面心理以及生理不適［1］。腦腫瘤所要承受的心理壓力和持續(xù)不斷的疼痛感會導(dǎo)致其心肺、凝血［2］、代謝循環(huán)以及胃腸道等功能發(fā)生異常［3］，從而引發(fā)各種術(shù)后并發(fā)癥。給予患者有效的圍手術(shù)期護(hù)理方式，對患者術(shù)后身體恢復(fù)有著極其重要的作用［4］。妊娠合并腦腫瘤患者同期行剖宮產(chǎn)聯(lián)合腦腫瘤切除術(shù)治療時，會進(jìn)一步加重對身體健康以及心理健康的影響［5］。全麻下同期完成上述手術(shù)治療，增加患者手術(shù)風(fēng)險的同時也提高了對手術(shù)室護(hù)理配合的要求。本文總結(jié)1 例妊娠37+4周合并腦腫瘤患者剖宮產(chǎn)術(shù)同期行腦腫瘤切除手術(shù)的護(hù)理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女，26歲，身高165 cm，體質(zhì)量67 Kg，因“停經(jīng)37+4周，頭疼伴嘔吐5 個月，加重4 天”以“右側(cè)橋小腦占位性病變，腦積水”收入院?；颊哂?年前出現(xiàn)右耳聽力下降、耳鳴，逐漸加重至右耳聽力喪失，且仍存在耳鳴，一直未予診治。否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病等慢性病史，無肝炎結(jié)核病史及近期接觸史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史，無輸血史?；颊卟轶w合作，神清語利，精神好，輪椅入病房，自主體位。體溫36.6 ℃，脈搏70次/min，血壓117/70 mm Hg，

1.2 影像學(xué)資料

2021 年6 月7 日產(chǎn)科超聲檢查：胎兒，頭位，雙頂徑約8.4 cm，頭圍約29.9 cm，腹圍29.4 cm，股骨長6.0 cm，胎動可見，胎心153 次/min，羊水指數(shù)：16.2，胎兒臍動脈S/D：1.81，晚孕，單活胎，頭位，胎盤成熟Ⅱ度，臍帶繞頸1圈。

2021 年7 月22 日，患者頭顱MRI：右側(cè)橋小腦區(qū)異常信號，考慮聽神經(jīng)瘤可能，雙側(cè)側(cè)腦室積水，腦室周圍間質(zhì)性腦積水。

1.3 入院診斷

孕37 周4 天，孕1 產(chǎn)1，胎兒頭位，未產(chǎn)；右側(cè)橋小腦占位性病變；腦積水；高尿酸血癥。

1.4 治療

患者全麻下行剖宮產(chǎn)、橋小腦腫瘤切除聯(lián)合手術(shù)。2021 年7 月28 日接受手術(shù)治療，術(shù)前局部麻醉下行腦室引流術(shù)；行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，給予縮宮素注射液10 IU 宮體注射，同時給予2.5 IU 左側(cè)合谷穴穴位注射，胎盤及胎膜自行完整娩出，子宮收縮好。因患者需繼續(xù)進(jìn)行顱腦手術(shù)，為方便觀察陰道出血情況，子宮腔內(nèi)放置球囊，注入生理鹽水100 mL，無活動性出血，接引流袋，術(shù)后清理陰道積血10 mL，引流袋內(nèi)血液10 mL，胎盤送病理，改變體位行開路手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

護(hù)理評估包括：①術(shù)前：參與多學(xué)科會診，訪視了解患者生命體征、精神狀態(tài)及皮膚情況等評估術(shù)中可能會出現(xiàn)的護(hù)理問題。②術(shù)中：密切觀察患者各項生命體征變化，解決術(shù)中出現(xiàn)的護(hù)理問題。③術(shù)后：訪視了解患者術(shù)后狀態(tài)評估手術(shù)效果并評價。

2.2 護(hù)理問題

護(hù)理問題包括：①焦慮：患者擔(dān)心自身恢復(fù)、新生兒情況等，會出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮情緒。②有感染的危險：有創(chuàng)治療會造成感染。③皮膚完整性受損的危險：手術(shù)時長時間體位的受壓部位有壓瘡的風(fēng)險。④體溫過低：全身麻醉，患者需聯(lián)合采用兩個手術(shù)治療若術(shù)中護(hù)理配合不佳，可引起體溫過低。

2.3 護(hù)理計劃

護(hù)理計劃包括：①消除焦慮情緒；②預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生；③預(yù)防壓瘡的發(fā)生；④預(yù)防體溫過低的發(fā)生。

2.4 護(hù)理實施

2.4.1 心理護(hù)理：給予患者心理護(hù)理，護(hù)理人員與患者面對面交流，引導(dǎo)患者講述內(nèi)心想法，耐心溝通，拉近與患者的距離，依照臨床經(jīng)驗實施護(hù)理，確保患者釋放內(nèi)心焦慮緊張等情緒，保持良好的心理狀態(tài)面對治療［6］。實施健康教育，向患者講述疾病知識，宣傳健康知識，解答患者的疑問，講述治療成功的案例，幫助患者樹立自信心；

2.4.2 保暖：手術(shù)前30 min 調(diào)節(jié)術(shù)間溫度，保持手術(shù)室溫度約25℃；采用保溫毯覆蓋患者手術(shù)消毒范圍外的肢體。術(shù)中使用的消毒液、輸注液體、血液按要求進(jìn)行加溫，放置于恒溫箱保持37℃恒溫。使用輸液加溫器輸注液體。術(shù)中利用體溫探頭連續(xù)測量體溫，關(guān)注體溫變化，根據(jù)體溫變化調(diào)節(jié)保溫毯溫度。提醒手術(shù)醫(yī)生消毒動作盡快完成，迅速配合完成無菌手術(shù)單的覆蓋，最大限度減少機(jī)體的大面積暴露時間［7］。

2.4.3 安全管理：對患者從多角度進(jìn)行安全管理，手術(shù)平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者時床檔保護(hù)?；颊咿D(zhuǎn)至手術(shù)床時，設(shè)專人保護(hù)，防止墜床，在手術(shù)過程中，對患者進(jìn)行保護(hù)性約束［8］；根據(jù)手術(shù)體位給患者受壓部位的骨隆突處進(jìn)行皮膚保護(hù)，鋪棉墊，床單位潔凈平整，翻身時動作輕柔，肢體保持功能位；各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，避免交叉感染，加強(qiáng)各種管路護(hù)理。

2.4.4 麻醉配合：行全身麻醉，在麻醉過程中，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，配合麻醉醫(yī)師完成麻醉操作。麻醉過程中極易引起血壓下降，心率增快，患者出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白等低血壓癥狀，此時應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者體征變化，動作要緩慢，在左側(cè)進(jìn)行保護(hù)，防止患者墜床。

2.4.5 手術(shù)配合：配雙套護(hù)理人員，一組護(hù)理人員全麻后先行剖宮產(chǎn)手術(shù)，確保患者盡快娩出胎兒。做好術(shù)中配合，由器械護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生完成各項操作。器械護(hù)士熟練掌握術(shù)中各項操作，采用預(yù)見方式傳遞手術(shù)器械，保障操作順利完成［9］。巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同在手術(shù)開始之前、關(guān)閉腹腔前、關(guān)閉腹腔后、縫合皮膚后，對器械、紗布、縫針等進(jìn)入體腔的所有物品進(jìn)行仔細(xì)清點并認(rèn)真如實記錄，避免紗布、器械等所有物品遺留在手術(shù)部位。

剖腹產(chǎn)手術(shù)同時另一組護(hù)理人員在另一個房間為腦腫瘤切除手術(shù)做準(zhǔn)備［10］。剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束檢查患者皮膚完整性后，另一組護(hù)理人員迅速完成腦腫瘤切除手術(shù)體位的擺放注意保護(hù)受壓部位，保暖。行腦腫瘤切除手術(shù)時做好術(shù)中配合，由器械護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生完成各項操作。器械護(hù)士熟練掌握術(shù)中各項操作，采用預(yù)見方式傳遞手術(shù)器械，保障操作順利完成［11］。巡回護(hù)士關(guān)注術(shù)中生命體征變化，及時遵醫(yī)囑處理。器械和巡回護(hù)士正確按時完成清點（關(guān)閉硬膜前、關(guān)閉硬膜后、安裝顱骨后、手術(shù)結(jié)束后）。

2.4.6 麻醉蘇醒配合：手術(shù)結(jié)束后迅速恢復(fù)體位，檢查患者皮膚完整性，檢查并整理術(shù)中各種記錄資料，和醫(yī)生一起搬運(yùn)患者安全轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運(yùn)車，并轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉恢復(fù)室［12］；對患者進(jìn)行適當(dāng)肢體約束，預(yù)防非計劃拔管的發(fā)生，規(guī)范吸痰操作；在患者意識蘇醒以后，采用通俗易懂的語言與患者溝通，使其配合；病情穩(wěn)定后進(jìn)行被動、主動活動，將轉(zhuǎn)運(yùn)車背板調(diào)高30°，有助于患者呼吸，預(yù)防肺部感染。加強(qiáng)不良反應(yīng)預(yù)防護(hù)理，遵醫(yī)囑維持鎮(zhèn)靜深度，送返ICU與ICU護(hù)士交接繼續(xù)治療［13］。

2.5 結(jié)果和訪視

本例患者同期進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)和開顱腫瘤切除手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后訪視患者恢復(fù)良好，住院期間無感染的癥狀體征，生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無感染表現(xiàn)。

3 討論

本例腦腫瘤患者同期行剖宮產(chǎn)手術(shù)和腦腫瘤切除手術(shù)，術(shù)前護(hù)理重點包括：加強(qiáng)訪視，了解患者情況，評估術(shù)中可能發(fā)生的護(hù)理問題，制定護(hù)理計劃。熟練配合麻醉醫(yī)生完成全身麻醉；多方位對患者進(jìn)行安全管理，評估皮膚情況，根據(jù)手術(shù)體位提供皮膚保護(hù)，防止壓瘡發(fā)生［14］；多種方法為患者保暖。術(shù)中安排兩組洗手護(hù)士和巡回護(hù)士分別完成兩種手術(shù)配合，縮短銜接時間，從而縮短整體手術(shù)時長；持續(xù)關(guān)注患者生命體征遵醫(yī)囑及時處理相應(yīng)問題，認(rèn)真完成清點物品核對。術(shù)后評估皮膚情況，麻醉蘇醒時保護(hù)患者安全，配合麻醉醫(yī)生操作；術(shù)后訪視患者了解術(shù)后情況［15］。針對本例患者的疾病特點，應(yīng)從手術(shù)配合難點、手術(shù)時長、術(shù)中觀察、多學(xué)科協(xié)作等角度出發(fā)，加強(qiáng)、患者安全管理、手術(shù)配合、心理護(hù)理等護(hù)理措施，確保患者圍手術(shù)期安全，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。