張 依

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 外一科，北京，100078）

胃癌為目前最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，也是癌癥相關(guān)死亡的第三大原因［1］。手術(shù)是胃癌 的首選治療方法，但是術(shù)后機(jī)體處于高分解的狀態(tài)，身體素質(zhì)和抵抗力處于一個(gè)較低的水平，加之腸胃功能紊亂，不利于吸收營(yíng)養(yǎng)，影響康復(fù)的進(jìn)程。早期營(yíng)養(yǎng)支持既能提供能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以供給細(xì)胞的代謝，降低術(shù)后并發(fā)癥，又能促進(jìn)患者腸道功能的恢復(fù)，維持胃腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，促進(jìn)康復(fù)。近年來(lái)，臨床發(fā)現(xiàn)中醫(yī)耳穴貼壓對(duì)改善胃癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性具有一定的療效。本文從耳穴貼壓對(duì)改善胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的研究現(xiàn)狀展開論述，以期為臨床探索新的治療思路提供參考。

1 胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的發(fā)病機(jī)制

1.1 病因以及發(fā)病機(jī)制

胃癌患者因?yàn)榘┘?xì)胞快速擴(kuò)張，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝異常，葡萄糖生成及其利用異常、增加蛋白質(zhì)的分解以及加速脂肪的分解，且營(yíng)養(yǎng)攝入不足還會(huì)加劇患者的病情惡化。胃癌患者術(shù)后由于麻醉、手術(shù)刺激等原因，容易出現(xiàn)消化道麻痹，加之患者術(shù)前多營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤消耗，且需胃腸減壓或禁食6～8 h 等為手術(shù)做腸道準(zhǔn)備，導(dǎo)致患者處于營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，以及術(shù)后胃腸減壓、禁食等因素導(dǎo)致機(jī)體處于高分解代謝的狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)代謝底物被消耗，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收受到影響，多種原因都導(dǎo)致胃癌術(shù)后患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足，傷口愈合延遲，感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良患者比營(yíng)養(yǎng)正?；颊呋疾l(fā)癥的概率高2.30～3.47倍，住院時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)［2］。故胃癌術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要，已然成為臨床共識(shí)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，防止細(xì)菌移位，改善患者機(jī)體免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［3］。營(yíng)養(yǎng)支持方案在實(shí)施過(guò)程中，制劑選擇、護(hù)理、自身病情等因素都會(huì)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果。研究［4］顯示，43%～63%患者不能耐受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案，可出現(xiàn)胃殘余量增多、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，導(dǎo)致治療終止，嚴(yán)重影響患者病情的恢復(fù)。

常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)脂質(zhì)成分是長(zhǎng)鏈三酰甘油（LCT），但是在體內(nèi)吸收需要多個(gè)步驟：膽鹽乳化、胰酶水解、肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，胃癌術(shù)后缺乏膽鹽、胰酶、肉毒堿，機(jī)體則無(wú)法利用LCT，進(jìn)而出現(xiàn)腹瀉的腸道不耐受的表現(xiàn)［5］。此外，吳麗紅等［6］提出，術(shù)后低水平血清白蛋白和較高的血糖更容易導(dǎo)致患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，患者的病情越嚴(yán)重，機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，小腸的吸收和蠕動(dòng)功能出現(xiàn)障礙，營(yíng)養(yǎng)耐受性變差，術(shù)后患者全身的血液會(huì)重新分布，腸道會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重缺血、缺氧和再灌注損傷，患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性也會(huì)受到影響。

1.2 中醫(yī)對(duì)胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的病因以及發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)

胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受根據(jù)其臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹脹、腹瀉等癥狀，歸屬于“病滿”、“嘔吐、腹脹、納呆、胃反”、“泄瀉”等中醫(yī)疾病范疇。胃腸屬于六腑，中醫(yī)認(rèn)為“以通為用，以降為順”，胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受多因胃癌術(shù)后正氣虧虛，脾胃功能紊亂，氣機(jī)升降失常所致。具體表現(xiàn)為：胃癌長(zhǎng)期耗傷正氣，手術(shù)祛除癌邪的同時(shí)也在損傷人體正氣，術(shù)后患者需要久臥，久臥亦再傷氣，多因致使元?dú)獯髠?，脾胃之氣衰微，后天之本受損，氣血生化乏源，氣虛而無(wú)力推動(dòng)，導(dǎo)致中焦氣機(jī)郁滯及腑氣壅滯，胃腸失于受盛腐熟傳化通降，而導(dǎo)致惡心、嘔吐等癥狀，氣虛導(dǎo)致中氣下陷，引起腹瀉等癥。此外，醫(yī)家認(rèn)為手術(shù)在攻逐癌邪之時(shí)，術(shù)中出血，術(shù)后瘀血留滯，經(jīng)絡(luò)臟腑功能受損，中焦氣機(jī)郁結(jié)，而致腹脹等癥。綜上，本病的病因病機(jī)主要責(zé)之于胃癌患者正氣不足，加之手術(shù)再傷正氣，使得脾、胃、腸腑功能紊亂。

2 耳穴治療胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的方法和機(jī)制

2.1 耳穴貼壓的方法

耳穴貼壓是指采用王不留籽、磁珠或者磁片貼敷在相應(yīng)耳穴位置并用膠布固定，又稱為壓籽、壓豆、壓丸或者埋豆。耳穴埋豆可以用手指對(duì)按壓部位，刺激相應(yīng)耳穴，起到調(diào)節(jié)人體的臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官以及軀干四肢的作用［7］。耳穴是疾病的反應(yīng)點(diǎn)和治療點(diǎn)，通過(guò)探穴棒探出相應(yīng)的疾病點(diǎn)，進(jìn)行點(diǎn)壓和按摩，有助于緩解疾病。

2.2 耳穴治療胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的機(jī)制

耳穴治療疾病的歷史悠久源長(zhǎng)，春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期便有記載，《靈樞·五邪》中提及：“邪在肝，則兩脅中痛……取耳間青脈起者去其掣?！倍ǖ姆植既缤怪迷谧訉m內(nèi)的胎兒，是一種全息療法。中醫(yī)認(rèn)為“宗脈之所聚、十二經(jīng)脈皆上通于耳”，穴位本為經(jīng)脈氣血匯聚之處，而耳穴是宗脈匯聚的地方，聯(lián)絡(luò)著全身的臟腑經(jīng)絡(luò)，與人體的經(jīng)絡(luò)臟腑聯(lián)系密切，當(dāng)身體的某個(gè)部位產(chǎn)生病變，尋經(jīng)脈線路傳遞至耳部，進(jìn)而顯示出異常。耳穴治療通過(guò)刺激臟腑對(duì)應(yīng)的穴位，可以干預(yù)和調(diào)節(jié)相應(yīng)的病變。

耳穴可以對(duì)腸道產(chǎn)生良性的刺激，通過(guò)活躍腸道的自主神經(jīng)，通過(guò)神經(jīng)與經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)的反射作用，使胃腸的蠕動(dòng)功能增強(qiáng)，消化液的分泌增加，通過(guò)腸道的蠕動(dòng)排除體內(nèi)的積滯，使腸道內(nèi)氣體順利排出的同時(shí)，縮短胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間［8］。南楠等［9］研究耳穴貼壓對(duì)胃癌根治術(shù)后胃腸功能的調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓可以通過(guò)某些機(jī)制去直接或間接地調(diào)節(jié)機(jī)體的自主神經(jīng)，而促進(jìn)胃腸道激素的分泌，加快胃動(dòng)素及胃泌素的合成，提高血清胃動(dòng)素及胃泌素的水平，有利于胃竇、胃體肌肉的收縮與運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，加快胃腸功能的恢復(fù)。

耳穴治療刺激皮質(zhì)下、內(nèi)分泌，通過(guò)調(diào)節(jié)人體大腦皮層的抑制和興奮功能，起到鎮(zhèn)驚、安神、止痛的功效；交感穴通過(guò)調(diào)節(jié)人體的自主神經(jīng)功能，加快內(nèi)臟平滑肌收縮，消除腹瀉和脹滿等癥狀［10］。胃、大腸等消化器官對(duì)應(yīng)的耳穴有和胃降逆止嘔的功效，能夠促進(jìn)胃腸的功能，緩解腹脹、腹瀉和惡心嘔吐。上述穴位聯(lián)合使用，可以起到疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)暢氣血、調(diào)暢脾胃氣機(jī)，調(diào)節(jié)神經(jīng)、安和臟腑等功效。且操作較方便簡(jiǎn)單、安全有效，不良反應(yīng)少，患者接受度高。

3 耳穴治療胃癌術(shù)后有早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的臨床應(yīng)用

3.1 單純耳穴貼壓法

王愛(ài)梅等［11］將70 例胃癌術(shù)后患者分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，研究組在前者基礎(chǔ)上，于耳穴神門、胃、大腸三處穴位用王不留行子進(jìn)行貼壓，并對(duì)探針?biāo)玫年?yáng)性反應(yīng)點(diǎn)貼壓和按摩，治療后患者的腹脹發(fā)生率、腹脹的分級(jí)評(píng)分、同期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量、鼻腸管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）。陳玉容等［12］將23 例行全胃切除術(shù)后的老年胃癌患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療與護(hù)理，并同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。觀察組則在此方案基礎(chǔ)上實(shí)施耳穴壓豆，選用胃、脾、小腸、大腸、三焦、心、肝、皮質(zhì)下、交感以及神門耳穴。治療后結(jié)果顯示觀察組的胃腸功能恢復(fù)早于對(duì)照組（P＜0.05），兩組血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PAB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）均升高，且觀察組營(yíng)養(yǎng)水平高于對(duì)照組。張夢(mèng)華等［13］將105 例胃癌術(shù)后老年患者分為營(yíng)養(yǎng)組和耳穴組，營(yíng)養(yǎng)組在常規(guī)護(hù)理措施上予以營(yíng)養(yǎng)支持，而耳穴組在營(yíng)養(yǎng)組的基礎(chǔ)上于雙側(cè)胃穴、皮質(zhì)下、大腸、小腸、神門、交感穴、阿是穴處依次用王不留行籽按壓。結(jié)果表明耳穴組的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間早于營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05），耳穴組的營(yíng)養(yǎng)改善也較營(yíng)養(yǎng)組更明顯。張伏芝等［14］將92 例胃癌術(shù)后患者細(xì)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，觀察組則在前者基礎(chǔ)上選取肝、腦、神門、胃、交感等穴進(jìn)行王不留行籽壓丸。結(jié)果表明對(duì)照組的胃腸功能情況以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善次于觀察組。耳穴貼壓對(duì)改善胃癌術(shù)后患者的胃腸道功能，減輕并發(fā)癥，提高營(yíng)養(yǎng)攝入有著積極作用。

3.2 耳穴結(jié)合其他療法

李孫霞等［15］將100 例胃癌根治術(shù)患者分為對(duì)照組和觀察組，兩組均給予營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組在此基礎(chǔ)上加益氣安中解郁湯，并對(duì)耳穴交感、神門、皮質(zhì)下、肝、脾、胃、心、大腸、小腸處用磁珠進(jìn)行耳穴貼壓，治療后患者的胃腸功能改善明顯早于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)狀況包括ALB、PAB、TRF 等優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

高玲等［16］將胃大部手術(shù)切除的60 例胃癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用的常規(guī)護(hù)理，觀察組是于前者基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)個(gè)性化護(hù)理，包括在神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下進(jìn)行耳穴埋豆，太沖、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、合谷穴位按摩，心虛膽怯者加選膽、胃失和降者加選胃、心腎不交者加選腎、肝火旺盛者加選肝，腹脹患者取三焦、脾、胃穴位，惡心嘔吐者選交感、內(nèi)分泌、神門穴，根據(jù)患者具體癥狀辨證施護(hù)，結(jié)果表明中醫(yī)個(gè)性化護(hù)理組的胃腸功能恢復(fù)更快。高亞玲等［17］將102 例胃癌術(shù)后患者隨機(jī)分為2 組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，而試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)特色護(hù)理，包括封包治療、中藥熏洗、穴位按摩和耳穴壓豆，在肺、脾、胃、大腸以及小腸等穴位貼敷王不留行籽，結(jié)果與常規(guī)組比較，試驗(yàn)組的效果更好?？梢?jiàn)，耳穴療法對(duì)于胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受有確切療效，耳穴結(jié)合中西醫(yī)療法能進(jìn)一步改善胃癌術(shù)后患者的胃腸道功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，有利于提高生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

胃癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)是治療該病的主要方式。胃癌術(shù)后受多種因素影響患者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，且在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和熱量時(shí)，會(huì)造成腸內(nèi)不耐受的癥狀。耳穴壓豆可以用于胃癌患者術(shù)后促進(jìn)胃腸功能蠕動(dòng)恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，療效顯著。目前，關(guān)于耳穴貼壓治療胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的臨床研究尚處在探索和完善階段：①選穴標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：研究工作者多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇穴位，且研究方案多為常規(guī)取穴，少數(shù)會(huì)根據(jù)癥狀進(jìn)行加減取穴，缺少辨證取穴的闡述。耳穴從以下穴位中選?。航桓?、神門、皮質(zhì)下、肝、脾、胃、心、大腸、小腸、三焦，腦等，取穴的數(shù)量為3～9 個(gè)不等，部分會(huì)加入陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，多為單側(cè)取穴，一般間隔3 天換對(duì)側(cè)耳穴；每日按壓次數(shù)3～6 次不等，每穴按壓時(shí)間2～10 min 不等，或控制次數(shù)20～30 次。研究［18］顯示，耳穴貼壓治療便秘時(shí)，辨證取穴的方案更優(yōu)于常規(guī)取穴的方案。因此，臨床采用耳穴治療時(shí)可以根據(jù)癥狀加減取穴，對(duì)選擇穴位的單雙數(shù)、干預(yù)時(shí)間、間隔時(shí)間、按壓的強(qiáng)度和治療療程的設(shè)置統(tǒng)一的量化規(guī)定，使治療更規(guī)范。②研究設(shè)計(jì)有待進(jìn)一步完善：療效標(biāo)準(zhǔn)的選擇不統(tǒng)一，胃腸功能的判斷多根據(jù)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排氣和首次排便時(shí)間；營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的選擇不同，如血清指標(biāo)，相關(guān)蛋白和激素的含量，或根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入量等不同的方式來(lái)檢測(cè)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。耳穴治療的介入時(shí)間從術(shù)后清醒到術(shù)后3 d，療程跨度則是4～14 d 不等。耳穴壓豆雖然操作簡(jiǎn)單，但對(duì)操作技術(shù)仍有一定的要求，操作人員是否經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)、培訓(xùn)的時(shí)間以及研究者有無(wú)制定權(quán)威統(tǒng)一的耳穴操作標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判斷人員的資質(zhì)要求等尚未形成統(tǒng)一共識(shí)。