著者:國際近視研究院

譯者:戚紫怡1 劉思辰1 何鮮桂1,2 許迅1,2

1上海市眼病防治中心,上海市眼科醫(yī)院/上海市視覺健康中心,上海 200050;2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院 國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,上海 200080

【摘要】近視通常在兒童時期發(fā)生并逐漸加重,但也可在成年期發(fā)生和進(jìn)展。本綜述的目標(biāo)是總結(jié)關(guān)于18至40歲年輕人近視發(fā)生和進(jìn)展的已發(fā)表數(shù)據(jù),以全面描述該年齡組人群的近視特征,評估當(dāng)前已知情況并探討當(dāng)前認(rèn)識的不足之處。具體而言,通過對同行評議文獻(xiàn)的回顧表征兒童發(fā)生近視的時間線和穩(wěn)定年齡;估計成年近視的發(fā)生率;評估成年近視的進(jìn)展速度,不論發(fā)生的年齡,不論近視是發(fā)生在大學(xué)期間還是之后;描述近視成年人的眼軸長度變化;確定成年近視發(fā)生和進(jìn)展的風(fēng)險因素;報告已接受屈光手術(shù)的成年人的近視進(jìn)展和眼軸長度變化;以及探討近視管理和研究設(shè)計。成年近視在西方人群中較為普遍,占所有近視的1/3甚至更多,但在東亞地區(qū)較為罕見,因為該地區(qū)兒童時期的近視發(fā)生率較高。臨床上有意義的近視進(jìn)展在早期成年期仍然持續(xù)發(fā)生,20至30歲之間的平均近視度數(shù)可能增加1.00 D。較高的近視度數(shù)與近視相關(guān)眼部疾病和視力障礙的風(fēng)險增加相關(guān),因此對于這個年齡組的近視患者,需要持續(xù)進(jìn)行管理。兒童近視控制的方法也可用于成年人,但其療效難以預(yù)測。成人近視控制研究的可行性受到所需時間的限制。

【關(guān)鍵詞】近視；眼軸長度；接觸鏡；近視控制；成年人

DOI:10.3760/cma.j.cn115989-20230621-00014

雖然大多數(shù)近視是在兒童時期出現(xiàn)和進(jìn)展的,但長期以來人們已經(jīng)認(rèn)識到屈光度變化在整個成年期仍會持續(xù)發(fā)生。在Goldschmidt的經(jīng)典專著中,他[1]觀察到一些人在身體生長停止后出現(xiàn)近視。他將這種類型的近視稱為晚發(fā)近視。他還指出,這種近視通常與環(huán)境因素有關(guān),如大量近距離工作。Grosvenor[2]根據(jù)發(fā)病年齡提出了4個分類:先天性、青少年時期發(fā)生的、早期成人時期發(fā)生的和晚期成人時期發(fā)生的。大多數(shù)病例為青少年發(fā)生的近視[3]。在Grosvenor的框架中,早期成人時期發(fā)生近視涵蓋了從20歲到40歲左右的發(fā)病年齡。本文的重點是這個分類,但稍微調(diào)整了年齡范圍。雖然一些研究者采用了Grosvenor設(shè)定的下限年齡20歲作為成年的標(biāo)準(zhǔn)[4,5],但其他人更常用且更便利的分界點是18歲,因為這是大多數(shù)人高中畢業(yè)并開始上大學(xué)的年齡[6-9]。以下將使用“成年近視發(fā)生”和“成年近視進(jìn)展”這些術(shù)語。關(guān)于這個年齡以后的屈光度變化已在其他地方有所記載,很大程度上受到晶狀體變化的影響[10],本文不予討論。

如今,已經(jīng)有多項光學(xué)療法[11-13]和藥物療法[14]顯示出顯著減緩兒童近視進(jìn)展的效果[15-17],眼科醫(yī)生開始研究如何管理年輕人的近視進(jìn)展。雖然大量的研究表明近視可以在年輕人中出現(xiàn)和進(jìn)展,尤其是在大學(xué)生中,但目前還沒有針對該年齡組人群進(jìn)行近視控制的大型臨床研究。

本文總結(jié)了已發(fā)表的同行評議文獻(xiàn),對以下方面進(jìn)行了討論:青少年近視的典型時間線和穩(wěn)定年齡?成年人發(fā)生近視有多常見?成年人近視進(jìn)展速度有多快,無論是在大學(xué)期間還是大學(xué)畢業(yè)之后?近視成年人的眼軸增長率是多少?成年近視發(fā)生和進(jìn)展的風(fēng)險因素是什么?接受屈光手術(shù)成年人的近視進(jìn)展和眼軸增長率是多少?最后,什么時候需要對成年人進(jìn)行近視管理,以及針對該年齡組人群的近視控制治療療效會遇到什么問題?

1 青少年近視何時穩(wěn)定?

兒童或青少年近視的發(fā)生開始于人眼發(fā)育階段[3]。發(fā)病最常見于8～13歲,不同種族和人群之間可能有一些差異[18-20]。相反,成年近視發(fā)生和進(jìn)展是在眼睛正常生長已經(jīng)停止的情況下[21,22]。盡管兒童近視進(jìn)展的軌跡已經(jīng)有充分的描述[23-25],但關(guān)于青少年近視穩(wěn)定的數(shù)據(jù)出奇的少。兒童近視的長期持續(xù)進(jìn)展、指數(shù)級的減緩[26,27]以及難以追蹤兒童從教育系統(tǒng)過渡到職場,給準(zhǔn)確確定近視進(jìn)展停止的年齡帶來挑戰(zhàn)。

1983年的一項回顧性研究分析了來自3個視光診所的299份近視兒童病例記錄[28]。使用4種不同的分析方法(2種圖形方法和2種基于回歸分析的方法)估計了近視穩(wěn)定的年齡。4種方法均表明,女性患者的近視穩(wěn)定年齡(14.4～15.3歲)比男性患者早(15.0～16.7歲)。然而,個體的穩(wěn)定年齡存在很大的差異,男女的標(biāo)準(zhǔn)差約為2年,而且研究者沒有考慮近視度數(shù)的影響。

最近的一項回顧性研究報告了912例8～22歲軟性角膜接觸鏡佩戴者的角膜接觸鏡度數(shù)變化速率及其相關(guān)預(yù)測因素[29];納入隨訪至少6個月的參與者(4 341次隨訪,平均隨訪時間25個月),其中37%使用水凝膠鏡片,63%使用硅水凝膠鏡片;在隨訪期內(nèi),有36%的人角膜接觸鏡度數(shù)變化為-0.50 D及以上。隨著年齡增長,年均度數(shù)變化逐漸減小:8～13歲的年均度數(shù)變化為-0.31 D/年,20～22歲的年均度數(shù)變化為-0.10 D/年,小于角膜接觸鏡提供的0.25 D增量,這反映出很多近視在這個年齡段已經(jīng)穩(wěn)定下來;此外,每年需要增加負(fù)鏡片度數(shù)的可能性減少了16%。這與近視兒童每年眼軸增長的減速趨勢相吻合[30]。

很少有研究對近視兒童從兒童時期一直追蹤到大學(xué)時期,Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET)是個例外,該試驗估計了近視穩(wěn)定的年齡和近視水平,并評估了相關(guān)因素[31]。這是一項精心設(shè)計的前瞻性研究,從美國一個大型種族多樣性隊列中收集了11年的長期屈光數(shù)據(jù)。分析了最初469名兒童中隨訪至少6年并且在11歲后至少進(jìn)行7次屈光檢查的440名兒童的右眼數(shù)據(jù)。其中426名參與者的近視穩(wěn)定年齡和屈光度可確定。近視穩(wěn)定的平均年齡(定義為估計的球面屈光度在0.50 D范圍內(nèi)的年齡)為(15.6±4.2)歲,這一時期的平均屈光度為(-4.87±2.01)D。穩(wěn)定年齡與種族有關(guān),但與性別無關(guān),與先前的研究觀察到的差異相反[28]。這可能是由于30年間對教育和性別的態(tài)度發(fā)生了變化,或者僅僅是最近研究更具前瞻性和嚴(yán)謹(jǐn)性的結(jié)果[28,31]。非洲裔美國人的平均穩(wěn)定年齡為13.8歲,明顯比其他種族的15.8～16.3歲要年輕,并且在穩(wěn)定時具有較小的近視度數(shù)(平均:-4.36 vs -4.87～-5.45 D),盡管作者指出這可能是“受視覺或社會環(huán)境因素的影響”[31]。

COMET隊列中約48%的孩子在15歲時近視已經(jīng)穩(wěn)定。到18歲時,近視穩(wěn)定的比例增加到77%(330/426),到21歲時增加到90%(384/426)。COMET最初是一個為期3年的臨床試驗,評估漸進(jìn)多焦鏡片(PALs)是否可以減緩近視進(jìn)展。在最初的3年內(nèi),佩戴漸進(jìn)多焦鏡片(n=211,穩(wěn)定年齡為15.7歲,屈光度為-4.9 D)和單光鏡片(n=215,穩(wěn)定年齡為15.5歲,屈光度為-4.9 D)的孩子近視穩(wěn)定時的年齡和度數(shù)相似。因此,這些數(shù)據(jù)顯示,超過50%的兒童在15歲時近視仍在進(jìn)展,近25%在18歲時仍在進(jìn)展,10%在21歲時仍在進(jìn)展。后面這些統(tǒng)計數(shù)字可能是低估的,因為它們只包括那些在很小的時候就發(fā)展成近視的兒童。這是因為最初的COMET研究招募了6～11歲的兒童,其近視度數(shù)至少為-1.25 D。

2 成年近視

盡管大多數(shù)近視在兒童時期出現(xiàn)[2]并在18歲時穩(wěn)定下來[28,31],但一些人在成年后仍可能出現(xiàn)近視變化[2]。這可能是已近視個體近視度數(shù)增加,即成年近視的進(jìn)展,或者是原本屬于遠(yuǎn)視或正視的個體出現(xiàn)近視,例如成年發(fā)生的近視。美國國家研究委員會視覺工作組對近視患病率和進(jìn)展進(jìn)行了研究,審查了500多篇關(guān)于近視的文章[32]。他們的主要結(jié)論是,進(jìn)入大學(xué)和軍事學(xué)院的低度遠(yuǎn)視和正視者中,高達(dá)40%的人在25歲時可能發(fā)展成近視,而不參加大學(xué)的人中這一比例不到10%,從而強調(diào)環(huán)境因素在這個年齡組人群近視發(fā)展中的重要作用[32]。他們的文獻(xiàn)綜述包括19世紀(jì)和20世紀(jì)初的研究工作。

正如引言部分所述,Grosvenor將40歲作為年輕人發(fā)生近視的上限[2],本白皮書采用了這一上限,將18歲作為下限。為了提供更多信息,文中還包括了這一范圍外的數(shù)據(jù)。對大學(xué)生的研究將青少年或青年發(fā)生近視分為早發(fā)和晚發(fā)近視,將15歲作為分界點[33,34]。國際近視研究院(IMI)關(guān)于近視定義和分類的報告考慮了起始年齡作為分類近視的可能基礎(chǔ),但得出結(jié)論稱“尚不清楚7歲時近視的生物學(xué)過程與早期成年人發(fā)展的近視是否有所不同”[3]。對于本文的其余部分,詳細(xì)說明了不同作者使用的標(biāo)準(zhǔn)。無論如何,該標(biāo)準(zhǔn)只是對發(fā)病年齡的連續(xù)分布提供了一個任意的量化,并不一定要建立一個有獨立病因的近視類別。在接下來的章節(jié)中,除非另有說明,數(shù)值均為等效球鏡,近視定義為-0.50 D或更差[3]。

表1 成年近視發(fā)病的自述年齡和成人發(fā)生近視比例的橫斷面研究匯總作者人群近視人數(shù)/總?cè)藬?shù)年齡范圍(歲)平均年齡(歲)成年標(biāo)準(zhǔn)(歲)成年近視發(fā)生率Septon[35]美國驗光學(xué)生332/44720-27251619%Shulkin等[6]美國醫(yī)科學(xué)生107/15021-2924.31843%Bullimore等[36]英國驗光學(xué)生105/18918-3620.71541%Midelfart等[5]挪威醫(yī)科學(xué)生67/13321-3324.92043%McBrien等[4]英國顯微鏡技師163/24521-63302048%Loman等[7]美國法學(xué)學(xué)生110/17723-44271830%Ting等[42]中國香港顯微鏡技師47/5422-44311625%Iribarren等[37]阿根廷辦公室工作人員95/34925-6537.61848%Bullimore等[38]美國大學(xué)工作人員396/39625-3530.71537%Onal等[8]土耳其醫(yī)科學(xué)生68/27018-2621.11815%Dirani等[9]澳大利亞雙胞胎347/1 17018-86521828%Iribarren等[39]阿根廷辦公室工作人員347/34725-6542.61951%Rahi等[40]英國成年人1 214/2 487 44441681%Malik等[41]巴基斯坦醫(yī)科學(xué)生92/11065%<2221?1862% 研究報告按時間順序排列

3 成年近視的普遍程度如何?

3.1 成年發(fā)生近視的橫斷面研究

一些橫斷面研究估計了在平均年齡為21～52歲的樣本人群中成年發(fā)生近視占所有近視病例的比例。表1總結(jié)了報告成年近視發(fā)病頻率的橫斷面研究,所有這些研究都依賴于自我報告的發(fā)病年齡[4-9,35-42]。通過問卷調(diào)查獲取近視發(fā)病年齡已被證明具有良好的有效性,尤其是在成年人中[43-44]。在這些研究中,引用的比例為15%～80%,其中30%～50%是最常見的報告范圍,中位數(shù)為42%。本文討論了這些研究的細(xì)節(jié)、參與者的人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)以及其他可能導(dǎo)致差異的原因。

一些研究者報告了專業(yè)課程學(xué)生近視發(fā)病年齡的情況。對21～29歲的150名大一和大二醫(yī)學(xué)生以及同齡段的150名藝術(shù)學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查[6]。在接受調(diào)查的醫(yī)學(xué)生中,71%佩戴矯正眼鏡,而藝術(shù)學(xué)生中只有37%佩戴矯正眼鏡。在佩戴矯正眼鏡的醫(yī)學(xué)生中,超過40%的人在18歲以后才開始佩戴眼鏡,而藝術(shù)學(xué)生中只有19%。在醫(yī)學(xué)生中,55%的大一學(xué)生和74%的大二學(xué)生報告離開高中后視力惡化,而藝術(shù)學(xué)生中只有22%。作者將這些變化歸因于調(diào)節(jié)痙攣,但這個解釋在時間的考驗下并不成立,因為成年近視的發(fā)生和發(fā)展已被證明始于眼軸[4]。在一項對133名挪威工科學(xué)生進(jìn)行的檢查發(fā)現(xiàn)[5],課程培訓(xùn)結(jié)束后有50%的學(xué)生患有近視[平均屈光度為(-2.34±2.01)D]。在佩戴矯正眼鏡的近視學(xué)生中,43%的人稱他們在19歲或之后才拿到第一個配鏡處方。第一個處方的平均年齡為(16.2±4.9)歲(范圍為7～23歲)。在對23～44歲之間的177名大三法學(xué)生進(jìn)行的調(diào)查中[7],有66%的人患有近視,屈光度中位數(shù)為-3.00 D(四分位距為-1.69～-5.00 D)。在能確定近視發(fā)病年齡的110名學(xué)生中,70%在上大學(xué)之前就發(fā)展出近視,17%在上大學(xué)和進(jìn)入法學(xué)院之間發(fā)展出近視,13%在法學(xué)院期間發(fā)展出近視。最后,在18～26歲的270名土耳其醫(yī)學(xué)生中[8],有33%的人患有近視(至少-0.75 D),其中15%報告近視發(fā)病年齡在18歲或之后。

在25至35歲之間的396例患有近視的大學(xué)生中[38],有37%的人在15歲之后才發(fā)展出近視。發(fā)病年齡早于15歲的人近視程度明顯較高[平均屈光度為(-4.23±1.71)D],而發(fā)病年齡較晚的人近視程度較低[平均屈光度為(-2.40±1.18)D],發(fā)病年齡每延遲1年,近視程度就減少0.16 D。2項關(guān)于阿根廷辦公室職工的研究報告了更高頻率的成年近視發(fā)病。第1項研究報告了連續(xù)接受健康檢查的25～65歲的349名職工[37]。在117名近視成年人中,48%報告首次配鏡年齡在18歲或之后。第2項研究使用相同的招募方法,但只報告了25～65歲近視成年人的結(jié)果[39];在397名受檢者中,有347名報告了首次配鏡年齡,其中51%的人在19歲或之后接受了第一次配鏡。

在1 224名18～86歲的澳大利亞白人雙胞胎中評估了成年近視發(fā)病率[9]。其中1 170名雙胞胎提供了屈光度數(shù)據(jù),顯示有347人(30%)患有近視。在這些近視者中,96人(28%)報告在18歲或之后首次配戴眼鏡或角膜接觸鏡。超過90%的成年近視發(fā)病者報告發(fā)病年齡為18～30歲,其余的人為31～45歲。

據(jù)報道,某些職業(yè)群體的成年近視發(fā)病率明顯較高。在一項對251名21～63歲的英國臨床顯微鏡技師的綜合評估中[4],163人(67%)為近視,其中78人(48%)在20歲后發(fā)展為近視(基于他們的表1,其中列出了245只右眼的數(shù)據(jù))。在早發(fā)病組中,有38人(23%)在15～20歲發(fā)展出近視,47人(29%)在15歲之前發(fā)展為近視。這3個組的平均屈光度分別為(-1.68±1.15)、(-2.46±1.66)和(-3.74±2.13)D。一項對54名中國香港顯微鏡技師的小型研究發(fā)現(xiàn),47人(87%)為近視,其中12人(25%)在16歲后發(fā)展為近視。55%的成年近視者報告說,在他們最后一次更新配鏡處方時,近視增加了-0.25～-1.00 D[42]。

在一項對2 487名隨機選擇的1958年英國出生隊列(27%子樣本)44歲成員的研究中報告了成年近視發(fā)病比例最高的情況[40]。根據(jù)先前7、11和16歲的檢查、父母報告、使用眼鏡和醫(yī)療記錄的信息(缺乏屈光度數(shù)據(jù)),參與者被分為早期發(fā)病(16歲之前)或晚期發(fā)病。根據(jù)非擴瞳自動屈光度測量,1 214名44歲成年人中有49%的人患有近視(至少-0.75 D的近視度數(shù)),這其中的979人(81%)報告近視發(fā)病年齡在16歲或之后。這意味著不到19%的這個隊列在16歲(1974年)之前就有近視,但這與其他關(guān)于英國白人兒童的報道一致[45],盡管這個隊列的屈光度測量直到44歲時才進(jìn)行[46]。總體而言,報告的近視患病率很高,但晚發(fā)病者(81%)的比例甚至比報告在15歲以后發(fā)病的顯微鏡技師的48%更高[4]。總之,這些數(shù)據(jù)與其他研究很難協(xié)調(diào),盡管該隊列的年齡較大,出生時間較早。

3.2 成年發(fā)生近視的隊列研究

許多前瞻性研究記錄了成年近視的發(fā)生率,本文在表2中進(jìn)行了總結(jié)。大多數(shù)研究報告了大學(xué)生的數(shù)據(jù),追蹤他們在大學(xué)期間的發(fā)展。這些研究普遍達(dá)成了共識:許多近視眼在這段時間內(nèi)有所發(fā)展,有相當(dāng)一部分正視眼有進(jìn)展,但很少有遠(yuǎn)視患者發(fā)展為近視。各項研究中,新近視病例的年發(fā)生率為10%～24%,大多數(shù)報告的年發(fā)生率為5%～14%。我們沒有按照表2中的時間順序來介紹這些研究,而是按照隊列類型來討論:軍人、工科學(xué)生、醫(yī)科學(xué)生、一個職業(yè)群體和一個出生隊列。

有一項研究報告了美國空軍學(xué)院新兵體檢的數(shù)據(jù),持續(xù)時間為2.5年,從入學(xué)到三年級[47]。在497名年齡為17～21歲的新兵中,被歸類為正視(-0.12～+0.12 D)184眼(18.5%)在2.5年內(nèi),平均變化為-0.21 D,有25%的人的屈光度至少降低了-0.50 D。根據(jù)提供的數(shù)據(jù),可以估計在2.5年后,有22%的正視者屈光度降低至少-0.50 D。荷蘭的一項早期研究報告了基線時沒有近視的18～20歲飛行員的數(shù)據(jù),其中5%的遠(yuǎn)視者和31%的正視者在前2年的教育中發(fā)展為近視[56]。在一項為期3年的挪威工程學(xué)生縱向隊列研究中,224名學(xué)生中有192人完成了研究,49名正視者中的29人(59%)和51名遠(yuǎn)視者中的4人(8%)發(fā)展為近視[48]。在一項對葡萄牙大學(xué)生的為期3年的縱向研究中[50],34名正視者中的5人(15%)和58名遠(yuǎn)視者中的1人(2%)發(fā)展為近視。

多個國家進(jìn)行了醫(yī)學(xué)生的屈光不正趨勢研究。在一項為期5.5年的伊朗一年級醫(yī)學(xué)生縱向研究中,隨機選擇了150名學(xué)生,其中131人完成了研究[49]。近視的定義是≤-0.25 D,基線時有62名(47%)學(xué)生近視,研究結(jié)束時有84名(64%)學(xué)生近視,33%的非近視眼變成了近視。在一項對143名丹麥一年級中學(xué)生進(jìn)行的為期2年的縱向研究中[51],90名非近視學(xué)生中有11人(12%)發(fā)展為近視。在一項為期2年的2 053名中國醫(yī)學(xué)生研究中[52],總體近視患病率從79%增加到84%。換句話說,在研究開始時被歸類為正視的400名學(xué)生中,112人(28%)在研究結(jié)束時發(fā)展為近視。最初正視的眼睛發(fā)展為近視的中位數(shù)年齡為26歲。在一項規(guī)模較小的中國研究中[54],291名醫(yī)學(xué)生中只有20人(10%)在基線時是非近視,但在2年內(nèi)發(fā)展為近視。

還有2項評估非大學(xué)隊列的研究。在前面提到的對臨床顯微鏡技師的研究中,有166人完成了為期2年的縱向研究[4]。在研究開始時正視的95眼中,37眼(39%)屈光度降低超過-0.37 D[均值為(-0.58±0.24)D],其中24眼(26%)發(fā)展為近視。這與玻璃體腔延長(0.26±0.30)mm相關(guān)。

自1989年至1991年以來,澳大利亞的一個出生隊列從孕期開始進(jìn)行了跟蹤,當(dāng)時招募了近3 000名孕婦。在20年的追蹤檢查中,1 328名參與者接受了第1次眼睛檢查,包括睫狀肌麻痹自動屈光度和眼球生物測量[53]。8年后,邀請參與者進(jìn)行第2次眼睛檢查。在參加了2次檢查的701名參與者中,516人在第1次檢查時為正視或遠(yuǎn)視,8年后,72人(14%)發(fā)展為近視。

還值得注意的是最近一項針對800名中國男性正視青少年(14～16歲)的研究,他們不完全符合年輕成年人的年齡標(biāo)準(zhǔn)[57]。對屈光度在-0.25～+1.75 D之間的學(xué)生進(jìn)行了為期20個月的追蹤?；€時的平均屈光度從(+0.39±0.44)D變?yōu)?-0.10±0.38)D,變化為-0.50 D(95%置信區(qū)間為-0.53～-0.47),其中124名學(xué)生(16%)發(fā)展為近視,但該研究的近視標(biāo)準(zhǔn)并未明確。

表2 成年近視發(fā)病的縱向研究匯總作者人群正視數(shù)量/總數(shù)年齡(歲)隨訪時間(年)發(fā)生率95%CI每年發(fā)生率成人發(fā)生近視的百分比O'Neal等[47]美國新兵184/994眼17-212.522%16%-35%9%9%Lin等[55]中國臺灣醫(yī)學(xué)生25/34518-21542%23%-59%5%3%McBrien等[4]英國顯微鏡技師95/332眼21-63248%38%-59%24%17%Kinge等[48]挪威工程專業(yè)學(xué)生49/192?平均20.6359%44%-73%20%20%Fesharaki等[49]伊朗裔學(xué)生70/131平均19.85.533%22%-45%6%27%Jorge等[50]葡萄牙大學(xué)生34/118平均20.6315%5%-31%5%16%Jacobsen等[51]丹麥醫(yī)學(xué)生90/156?平均23.1212%6%-21%6%17%Lyu等[52]中國大學(xué)生400/2 053平均18.3228%24%-33%14%6%Lee等[53]澳大利亞出生隊列516/81318-22814%11%-17%2%29%Duan等[54]中國醫(yī)學(xué)生20/291平均18.7210%3%-30%5%1% 表中顯示的是正視患者的數(shù)量,以及參與者的總?cè)藬?shù)。發(fā)病率是根據(jù)正視患者的數(shù)量來確定的。研究按時間順序排列。除McBrien等[4]外,所有的研究都采用了睫狀肌麻痹屈光法。?包含了正視和遠(yuǎn)視患者 CI:置信區(qū)間

3.3 概述成年近視發(fā)病情況

從橫斷面研究中可以看出,有相當(dāng)比例的人在高中畢業(yè)后發(fā)展出近視(見表1)。需要注意的是,大多數(shù)人在15～18歲取得駕駛執(zhí)照或畢業(yè)證書。在此過程中,他們可能第一次發(fā)現(xiàn)自己近視。這可能會影響他們對發(fā)病年齡的報告,因為他們中的許多人在該階段進(jìn)入就業(yè)或開始服兵役。

研究者們采用的晚發(fā)或成年近視的標(biāo)準(zhǔn)從15歲到20歲不等,因此很難進(jìn)行直接比較。同樣具有挑戰(zhàn)性的是受調(diào)查者的年齡變化。圖1展示了成年近視發(fā)生比例與受調(diào)查者年齡之間的關(guān)系。有一種假設(shè)是,樣本年齡越大,成年近視發(fā)生比例越高,但這種關(guān)系并不顯著(r2=0.07,P=0.37)。

圖1 成年近視發(fā)生比例與被調(diào)查者的平均年齡的關(guān)系 這些數(shù)據(jù)來自于表1中列出的14項研究

對成年近視的前瞻性研究表明,許多參加大學(xué)、研究生或?qū)I(yè)教育課程或從事某些職業(yè)的人都會變成近視。顯然,在青少年近視發(fā)病率較高的群體或人群中,成年近視發(fā)生比例會很低,但在成年后沒有近視的人中,成年近視發(fā)生率可能仍有意義。在這方面,上面討論的大多數(shù)研究都來自東亞以外的地區(qū)。在東亞,成年近視發(fā)生是罕見的,任何可能發(fā)生近視的人都在18歲之前表現(xiàn)出來(見表2)。

3.4 成年近視進(jìn)展

已有多項報告對成年近視進(jìn)展進(jìn)行了描述[4,44,48,50-51,58-62],其中一些報告記錄了30歲后的近視進(jìn)展情況[4,59,62]。表3總結(jié)了25歲及以下成年人群的研究(其中許多研究也出現(xiàn)在表2中)。其中一些研究報告了所有參與者的屈光變化情況,但如果有可用數(shù)據(jù),將僅展示成年近視患者的數(shù)據(jù)。25歲～40歲成年人群研究總結(jié)在表4中。這2個年齡組的進(jìn)展情況比較顯示,盡管速度較慢,但近視進(jìn)展在25歲之后仍在繼續(xù)。

3.5 大學(xué)生群體(18～25歲)的近視進(jìn)展

已有多項研究對大學(xué)生群體的近視進(jìn)展進(jìn)行了描述,其中大部分是縱向研究。如上所述[47],美國空軍497名入學(xué)時17～21歲的學(xué)員中,44%有近視(至少-0.25 D)。在2.5年的時間里,平均屈光度變化為-0.57 D,其中55%的學(xué)員近視至少進(jìn)展了-0.50 D。一項為期3年的研究包括了79名年輕人,其中29人在16歲之前發(fā)展出近視,26人在16歲或之后發(fā)展出近視[58]?；€時的平均年齡分別為(20.4±1.0)歲和(22.4±3.4)歲,2個組都顯示出近視的變化:分別為(-0.26±0.52)D和(-0.18±0.40)D,并且伴隨著眼軸的增長,分別為(0.18±0.21)mm和(0.20±0.18)mm。

表3 關(guān)于18～25歲成年近視進(jìn)展的研究匯總作者人群近視數(shù)/總數(shù)年齡(歲)隨訪時間(年)年進(jìn)展(D)年眼軸增長(mm)進(jìn)展≥0.50 D百分比(%)O'Neal等[47]美國新兵439/ 994眼17-212.5-0.23-55%Grosvenor等[58]新西蘭驗光學(xué)生和病人36/53 平均21.43-0.08+0.0656%?Lin等[55]中國臺灣醫(yī)學(xué)生320/ 34518-215-0.14--Kinge等[48,63]挪威工程專業(yè)學(xué)生92/ 192平均20.63-0.22+0.1332%Jiang等[64]美國驗光專業(yè)學(xué)生29/35平均24.9?1-0.20?--Fesharaki等[49]伊朗醫(yī)學(xué)生62/ 131平均19.85.5-0.19-45%Onal等[8]土耳其醫(yī)學(xué)生89/ 207平均21.11+0.02+0.01?-Jorge等[50]葡萄牙大學(xué)生26/1 182平均20.63-0.10?+0.04?22%?Lyu等[52]中國大學(xué)生1 612/2 053平均18.32-0.18--Jacobsen等[51]丹麥醫(yī)學(xué)生53/ 156平均23.12-0.22+0.07?-Parssinen等[65,66]芬蘭成年人160平均23.710 -0.06+0.0445%Verkicharla等[70]印度執(zhí)業(yè)病人1 032 21-251-0.14--Ducloux等[69]法國眼鏡佩戴者11 299 18-191-2.2-0.10--Polling等[68]荷蘭眼鏡佩戴者1 270 19-213-0.08--Lee等[53]澳大利亞出生隊列177/8 131 8-228-0.04?+0.02?38%?Duan等[54]中國醫(yī)學(xué)生271/ 291 平均18.72-0.20?+0.05?26% 研究按時間順序排列,5項研究采用非睫狀肌麻痹屈光法[58,64,68-70],其余11項研究采用睫狀肌麻痹屈光法。?數(shù)值代表所有受試者的屈光進(jìn)展和眼軸伸長,包括正視和遠(yuǎn)視;?進(jìn)展>0.25 D

表4 關(guān)于25～40歲成年近視進(jìn)展的研究匯總作者人群近視數(shù)/總數(shù)年齡(歲)隨訪時間(年)年進(jìn)展(D)進(jìn)展百分比(%)Zadnik等[71]美國法學(xué)生87-～4-47%≥0.50 DWaring等[59]美國RK病人的同伴眼45平均33.510-0.06-Ellingsen等[60]美國執(zhí)業(yè)病人3930-3910-0.0432%> 0.50 DMcBrien等[4]英國顯微鏡技師223/316中位29.92-0.1848%≥0.37 DLoman等[7]美國法學(xué)生96/177272自我報告86%≥0.50 DBullimore等[62]美國軟性角膜接觸鏡佩戴者291平均28.55-0.0936%≥0.75 DBullimore等[72]美國大學(xué)工作人員268平均30.75-0.035%≥0.75 DLi等[74]中國農(nóng)村成年人?/59530-395-0.0316%≥0.50 DVerkicharla等[70]印度診所病人65626-301-0.07- 研究按時間順序排列,只有2項研究使用了睫狀肌麻痹屈光度[59,72]。RK:放射狀角膜切開術(shù)

在一項為期5年的研究中,研究了345名中國臺灣醫(yī)學(xué)生,其中93%的學(xué)生在基線時已經(jīng)有近視[55]。男性和女性學(xué)生的平均屈光度分別增加了(-0.70±0.65)D和(-0.54±0.64)D。眼軸從(25.39±1.34)mm增加到(25.88±1.27)mm,增長了0.49 mm。角膜曲率、前房深度和晶狀體厚度相對保持不變。后續(xù)研究在類似的隊列中證實了這些發(fā)現(xiàn)。在伊朗醫(yī)學(xué)生的前述研究中[49],62名最初有近視學(xué)生(右眼數(shù)據(jù))中的45人(73%)在5.5年內(nèi)近視度數(shù)進(jìn)展超過-0.50 D。在291名中國醫(yī)學(xué)生的隊列中[54],72人(26.6%)在2年內(nèi)近視度數(shù)進(jìn)展至少-0.50 D,平均進(jìn)展為-0.2 D,平均眼軸增長0.05 mm。樣本量最大的近視進(jìn)展前瞻性研究是對2 053名中國醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的為期2年的研究[52]。1 612名基線時有近視的參與者的近視度數(shù)進(jìn)展了(-0.36±0.34)D。在143名丹麥一年級醫(yī)學(xué)生的為期2年的縱向研究中,53人(37%)在基線時有近視[51]。經(jīng)過2年,這些近視學(xué)生的近視度數(shù)進(jìn)展了(-0.40±0.46)D。所有學(xué)生的眼軸增加了(0.13±0.13)mm(未提供有關(guān)近視成年人的單獨數(shù)據(jù))。一項研究沒有觀察到這個高風(fēng)險學(xué)生群體中的近視進(jìn)展。在270名土耳其醫(yī)學(xué)生中,有89人(33%)有近視(至少-0.75 D)[8]。在1年后,屈光度(平均為+0.02 D)和眼軸未發(fā)生變化。

其他學(xué)生群體的研究結(jié)果也顯示類似的發(fā)現(xiàn)。在224名挪威工程學(xué)院學(xué)生的為期3年的縱向研究中,有192名學(xué)生完成了研究[48]?；€時,48%的學(xué)生至少有-0.25 D的近視度數(shù)。在3年的時間里,近視學(xué)生的平均屈光度變化為(-0.66±0.51)D,其中73%的學(xué)生近視度數(shù)至少進(jìn)展了-0.37 D,32%的學(xué)生近視度數(shù)至少進(jìn)展了-1.00 D。73名近視成年人提供了生物測量數(shù)據(jù)[63]。平均屈光度變化為(-0.67±0.43)D,伴隨著眼軸增加了(0.38±0.30)mm。大約80%的眼軸增長是由于玻璃體腔深度的增加,其余部分是由于晶狀體厚度的增加。

一些研究未單獨提供近視患者的數(shù)據(jù)。在64名視光學(xué)學(xué)生的樣本中,其中35人(29人有近視)一年后再次接受檢查,近視度數(shù)的平均變化為-0.20 D[64]。在對118名葡萄牙大學(xué)理科學(xué)生進(jìn)行的縱向研究中,最初有26人(22%)有近視[50]。經(jīng)過3年,所有學(xué)生的屈光度變化平均為(-0.29±0.38)D,其中26人(22%)的近視度數(shù)至少進(jìn)展了-0.50 D,平均眼軸增長為(0.11±0.28)mm。年齡較小的學(xué)生更有可能出現(xiàn)臨床上顯著的近視進(jìn)展。整個樣本的平均近視度數(shù)變化約為挪威工程學(xué)院學(xué)生的為期3年的縱向研究的一半[48],可能是因為葡萄牙樣本中近視成年人的比例較小,而近視度數(shù)的變化在近視成年人中大于非近視成年人[47,51-52]。

非大學(xué)群體中的人群也顯示出成年人近視的進(jìn)展,盡管比例似乎較低。在一項始于240名年齡為8～12歲的兒童的臨床試驗的縱向研究中,報道了20年的隨訪數(shù)據(jù)[65-66]。參與者在3年內(nèi)每年接受1次檢查,之后每隔約10年進(jìn)行2次檢查,輔以來自外部臨床醫(yī)生的數(shù)據(jù)。成年人的進(jìn)展數(shù)據(jù)可用于最初隊列的160人,按性別和父母史分組進(jìn)行展示[66]。從平均年齡23.7歲開始,10年的近視度數(shù)進(jìn)展為-0.41 D,10年的眼軸增長為0.42 mm。在早期的論文中,作者報告稱,147名成年人中有45%在8年內(nèi)近視度數(shù)至少進(jìn)展了-0.50 D[65]。

劍橋抗近視研究(The Cambridge Anti-Myopia Study)是一項為期2年的臨床試驗,在該研究中,142名14～21的參與者沒有采用角膜接觸鏡、視覺療法或兩者來影響近視進(jìn)展[67]。95名參與者完成了為期2年的試驗。在年齡超過16.9歲的50%參與者中,2年的近視度數(shù)進(jìn)展約為-0.25 D。在所有參與者中,平均近視度數(shù)進(jìn)展為-0.33 D,伴隨著平均0.15 mm的眼軸增長。

如前所述[53],一項涉及18～22歲的澳大利亞出生隊列的研究在8年后對這些人進(jìn)行了再次檢查。在701名參與者中,有177人在第一次檢查時有近視。作者僅報告了整個樣本的進(jìn)展和眼軸增長數(shù)據(jù)(見表3)。盡管平均年度進(jìn)展僅為-0.04 D,但在8年內(nèi)有38%的參與者的近視度數(shù)至少進(jìn)展了-0.50 D。

最后,最近有3項報告基于大規(guī)模的臨床實踐數(shù)據(jù)集[68,69 ]。對荷蘭一家驗光師分部的2 555名近視患者的回顧性數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析[68]。在1 270名19～21歲和22～25歲的個體中,年近視度數(shù)變化的中位數(shù)為-0.08 D/年(四分位距=-0.21至0.00),但少于10%的人近視度數(shù)每年進(jìn)展超過-0.25 D。同樣,法國全國696家驗光師提供了630 487名近視成年人和青少年的為期6年的前瞻性研究數(shù)據(jù)[69]。在18～19歲時接受檢查的20 044名患者中,有11 299人在12～26個月后接受了第2次檢查,其中1 468人(13%)的近視度數(shù)進(jìn)展超過-0.50 D。平均近視進(jìn)展為-0.10 D/年。最后,一項回顧性研究報告了印度近視患者在不同年齡組的1年近視進(jìn)展情況[70]。在1 032名年齡為21～25歲的患者中,平均近視進(jìn)展為(0.11±0.51)D。

3.6 成年人(25～40歲)的近視進(jìn)展情況

較少數(shù)量的研究,主要是回顧性研究,報告了大學(xué)之后的近視進(jìn)展情況,盡管其中一些群體是專業(yè)學(xué)位課程的學(xué)生,并在表4中總結(jié)了這些研究[4,7,59-60,62,70-74]。雖然某些研究包括了25歲以下的成年人,但平均年齡或中位數(shù)至少為27歲。在先前描述的法學(xué)院學(xué)生群體中[7],有96名學(xué)生在入學(xué)時患有近視。在法學(xué)院期間,有83名學(xué)生(86%)報告近視進(jìn)展,即“自報需要更高的近視眼鏡度數(shù)”。即使是30歲以上的成年人也報告了較高的近視進(jìn)展率(71%)。在早期對87名法學(xué)院學(xué)生進(jìn)行的回顧性調(diào)查中[71],將之前的眼鏡度數(shù)與當(dāng)前的屈光度差異進(jìn)行了比較。41名學(xué)生(47%)中至少有一只眼睛的度數(shù)增加了至少-0.50 D。

在21～63歲的臨床顯微鏡技師的研究中,共有166名參與了為期2年的縱向研究[4]。在研究開始時已經(jīng)近視的眼睛中,48%的眼睛的度數(shù)至少增加了-0.37 D。這組近視仍在進(jìn)展中的平均進(jìn)展值為(-0.77±0.31)D,而未經(jīng)歷至少-0.37 D屈光度變化的眼睛則為(-0.01±0.21)D。這2個組眼睛的唯一顯著差異是玻璃體腔延長[(0.24±0.42)mm vs(0.03±0.32 mm)]。那些近視進(jìn)展的人比未進(jìn)展的人更年輕(中位數(shù)分別為29.3歲和34.4歲)。這項研究似乎是唯一一份關(guān)于屈光度數(shù)呈穩(wěn)定狀態(tài)后經(jīng)歷近視加速的報告。在研究期間進(jìn)展的近視患者中,約60%的人報告在成為臨床顯微鏡技師前5年內(nèi)的矯正度數(shù)沒有變化。

在選擇不接受第2只眼睛放射狀角膜切削術(shù)的47名患者的另一只眼睛中(675眼進(jìn)行了放射狀角膜切削術(shù)的中位屈光度=-3.87 D),10年內(nèi)平均近視度數(shù)進(jìn)展了-0.65 D[59]。一項回顧性研究隨訪208名近視患者超過20年[60]。在他們的20歲、30歲和40歲時,近視分別以每10年-0.60 D、-0.39 D和-0.29 D的速度增加(n=13、39和65)。雖然基于實踐的數(shù)據(jù)可能受到近視進(jìn)展的影響而導(dǎo)致更頻繁地就診,但20年的隨訪可能會減少這種影響。一項關(guān)于印度近視患者的回顧性研究報告了656名26～30歲之間的患者1年的近視進(jìn)展為(-0.07±0.54)D[ 70]。

另一項回顧性研究報告了角膜接觸鏡佩戴者的5年近視進(jìn)展率[62]。從臨床研究數(shù)據(jù)庫中選擇了20～40歲且隨訪至少5年的患者,共有291名成年人,平均基線屈光度為(-3.29±1.92)D,平均年齡為(28.5±5.0)歲。在5年內(nèi),有21%的人近視度數(shù)至少進(jìn)展了-1.00 D,36%的人近視度數(shù)至少進(jìn)展了-0.75 D,49%的人近視度數(shù)至少進(jìn)展了-0.50 D。5年的平均進(jìn)展為(-0.44±0.60)D,并且隨著年齡增長而減少。隨后進(jìn)行的一項為期5年的前瞻性研究招募了25～35歲,SE至少為-0.50 D的396名成年人[72]。平均年齡為(30.7±3.5)歲,經(jīng)睫狀肌麻痹自動屈光度測量確定的平均屈光度為(-3.54±1.77)D。268人(68%)完成了為期5年的研究;其中,有5%的人近視度數(shù)至少進(jìn)展了-0.75 D。-0.50 D的近視度數(shù)的進(jìn)展率為16%。這2項研究之間的進(jìn)展率差異明顯[62,72]。它們在結(jié)果測量上存在差異,回顧性研究依賴于假定的非睫狀肌麻痹的主觀驗光,而前瞻性研究使用睫狀肌麻痹自動屈光度。在回顧性研究中,所有參與者都是20世紀(jì)80年代和90年代的軟性角膜接觸鏡佩戴者。隨著角膜接觸鏡材料和設(shè)計的進(jìn)步,現(xiàn)代角膜接觸鏡更薄且透氧性更好,這可能導(dǎo)致較少的近視進(jìn)展[75]。

最后,對中國農(nóng)村成年人群體進(jìn)行了5年的屈光度變化報告[74]。最初有6 830名年齡在30歲及以上的成年人,其中6 323名參與了5年的隨訪。在基線年齡30～39歲的595名的基線近視個體中,5年屈光度變化為-0.17 D。參與者中患有近視的人數(shù)沒有具體說明,根據(jù)以前的一篇論文,在這個年齡段大約有40%[76]。

3.7 成年近視進(jìn)展中屈光和眼軸變化的總結(jié)

近視成人的進(jìn)展非常普遍,盡管進(jìn)展的比例因年齡、研究持續(xù)時間和標(biāo)準(zhǔn)而異[8,48-52,55,58]。通過表3,可以看出18～25歲之間的近視成年人的年度進(jìn)展速率在-0.1～-0.2 D/年之間,平均為-0.14 D/年。其中一半的研究報告的速率處于此范圍的上限,而有一項報告顯示屈光度沒有變化。報告的最低速率可能存在低估,因為它代表了所有學(xué)生中只有22%是近視的情況[50]。對于不僅限于大學(xué)生的研究,進(jìn)展速率較低[53,58,65]。與兒童期的進(jìn)展一樣,成年期的進(jìn)展隨年齡增長而減慢。25～40歲,年度進(jìn)展通常低于-0.1 D/年。當(dāng)然,屈光度變化的平均值掩蓋了快速進(jìn)展者的存在(見表4的最后一列)和一小部分表現(xiàn)為遠(yuǎn)視轉(zhuǎn)變的群體。

圖2通過繪制研究期間中點的平均年進(jìn)度和年齡進(jìn)一步顯示了這種關(guān)系。線性回歸顯示存在顯著關(guān)系(r2=0.23,P=0.02),盡管指數(shù)擬合可能更合適[30]。斜率的梯度為每十年+0.055 D(95%CI=+0.009～+0.102)。方法學(xué)在不同研究之間存在差異,其中大多數(shù)關(guān)于大學(xué)生的研究(見表3)使用睫狀肌麻痹驗光,大多數(shù)關(guān)于25歲及以上成年人的研究(見表4)使用非睫狀肌麻痹驗光。在圖2中作出了這種區(qū)分,但沒有明確暗示因缺乏睫狀肌麻痹而帶來的偏差。

圖2 年平均近視度數(shù)與研究期中點的年齡有關(guān) 這些數(shù)據(jù)來自于表3和表4中所列的25項研究中的23項,其中有關(guān)于近視發(fā)展的數(shù)據(jù)。實心點是基于睫狀肌麻痹驗光的數(shù)據(jù)。空心點是基于非睫狀肌麻痹驗光的數(shù)據(jù)。

對綜合COMET數(shù)據(jù)的再研究發(fā)現(xiàn)[31],426名近視個體中有25%仍在18歲時有近視進(jìn)展。在這里,近視進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)定義為大于-0.50 D,由此,可以推測有1/4的早發(fā)近視者可以預(yù)期在大學(xué)期間會有明顯的近視進(jìn)展。請注意,這些參與者都是在10歲之前患上近視的,而晚發(fā)的近視可能會在青春期和成年后發(fā)展。

早期的橫斷面研究表明,成年近視變化是由眼軸增長導(dǎo)致的[77-81]。這一點得到了縱向研究的明確支持[4,50,51,55,58,63]。最近對成年人眼軸長度變化的綜述顯示,使用橫斷面數(shù)據(jù)得出的眼軸長度隨年齡減小的結(jié)果是錯誤的[82]。通過表3,可以看出18～25歲之間的近視成年人的年度眼軸伸長速率在0.05～0.1 mm/年之間,平均為0.07 mm/年。7項研究中有5項只報告了所有受試者的眼軸增長率,因此這些研究中的眼軸增長率可能在近視成年人中略高。作為參考,最近對近視兒童的年度眼軸增長率的分析預(yù)測,18歲的東亞人和非東亞人的眼軸增長分別為0.09 mm和0.07 mm,21歲的眼軸增長分別為0.06 mm和0.05 mm[30]。平均近視進(jìn)展(-0.14 D/年)與平均眼軸增長(0.07 mm/年)之比約為-2 D/mm(見表4),與近視兒童的3年臨床試驗數(shù)據(jù)一致[11,83]。在25歲及以上的成年人中,這個比率可能稍高,一項研究報告了近視成年人眼軸增長0.24 mm,屈光度進(jìn)展-0.77 D或-3.2 D/mm[4],而另一項研究發(fā)現(xiàn)在眼軸增長0.27 mm的情況下,屈光度進(jìn)展-0.76 D或-2.8 D/mm[72]。這些較高的比率表明,光學(xué)成分的變化,如晶狀體增厚,可能起到了一定的作用,或者在年輕的進(jìn)展期近視患者中出現(xiàn)的部分補償性晶狀體屈光變化不再可行。

4 屈光手術(shù)后的近視進(jìn)展和眼軸增長

還有一組需要考慮的人群是接受角膜屈光手術(shù)治療近視的年輕成年人,其中術(shù)后的近視進(jìn)展很常見。例如,在34名20～54歲患者的58眼中進(jìn)行了準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PRK)[84],術(shù)后1年、2年和12年的平均屈光度分別為(+0.06±0.59)、(-0.27±0.55)和(-0.58±0.72)D。同樣,在對29名患者(21～60歲)的42眼進(jìn)行了PRK并追蹤觀察超過10年的追蹤觀察的回顧性研究中,平均變化為(-0.51±1.78)D[85]。另一項研究對160名患者的160只眼進(jìn)行了長期隨訪,隨訪時間為19～30年,發(fā)現(xiàn)屈光度從術(shù)后6個月的(+0.02±0.58)D變化為16年后的(-1.00±1.62)D[86]。

在沒有測量眼軸長度的情況下,很難確定上述屈光度變化是近視進(jìn)展還是由于角膜變化引起的術(shù)后回退。一項回顧性研究對140名術(shù)后超過5年的患者進(jìn)行了隨訪觀察87。這些患者在20歲或30歲時接受了準(zhǔn)分子激光原地角膜消除術(shù)(LASIK)或上皮LASIK (epi-LASIK)(分別為108名和32名)。在接受LASIK的患者中,20多歲和30多歲的患者的屈光度在4年內(nèi)的平均變化分別為(+0.05±0.26)和(+0.05±0.33)D,眼軸變化分別為(+0.06±0.13)和(+0.03±0.13)mm。在接受epi-LASIK的組中,20多歲和30多歲的患者的屈光度在4年內(nèi)的平均變化分別為(-0.44±0.21)和(-0.26±0.45)D,眼軸變化分別為(+0.12±0.14)和(+0.09±0.17)mm。這表明眼軸的延長仍在繼續(xù),這也解釋了觀察到的大部分近視變化。

一項關(guān)于20年前接受PRK的42名患者的42只眼的隨訪數(shù)據(jù)報道了相關(guān)信息[88]。在術(shù)后1年～20年的期間,40歲以下的23名患者的屈光度進(jìn)展了0.92 D,而40歲以上的患者的屈光度進(jìn)展了0.08 D。其中25眼提供了完整的眼軸長度數(shù)據(jù),顯示20年間平均增加了0.84 mm(范圍為-0.17～+1.5 mm)。值得注意的是,軸長的測量在術(shù)前使用的是B超超聲波方式,而術(shù)后20年使用的是部分相干干涉方式。在沒有其他眼部參數(shù)變化的情況下,0.84 mm的軸長變化導(dǎo)致屈光度變化在-1.6～-2 D之間,遠(yuǎn)高于所有42眼的平均變化-0.54 D。

最后,在對1 219名接受LASIK手術(shù)的21～50歲的患者進(jìn)行為期1年的回顧性病例系列研究中[89],2 316眼中的582眼(25%)的屈光度發(fā)生了至少-0.50 D的近視變化。在這些眼睛中,1年內(nèi)的平均眼軸延長為0.3 mm。顯示出近視變化的眼睛往往在LASIK術(shù)前近視程度更高[(-7.5±2.3)vs(-3.3±1.7)D],并且眼軸更長[(26.6±0.44)vs(24.38±0.73)mm]。

總之,接受角膜屈光手術(shù)的近視成年人仍然會出現(xiàn)眼軸延長,盡管這些患者在手術(shù)前往往具有較高的近視度數(shù)。這些變化的程度可能取決于手術(shù)前的屈光穩(wěn)定性。穩(wěn)定性通常定義為1年或更長時間內(nèi)屈光度變化小于0.50 D,盡管有些人認(rèn)為這個值離穩(wěn)定還有一段距離,但這一定義可能不夠明確[90-91]。

5 與成人近視發(fā)生和進(jìn)展相關(guān)的因素

2021年的一份IMI報告總結(jié)了近視的風(fēng)險因素[29]。雖然綜述中包括了成人的研究,但對發(fā)病年齡沒有進(jìn)行區(qū)分。該報告觀察到各種衡量教育時間和壓力與近視之間的一致關(guān)聯(lián),同時注意到更多的近距離工作和更多的近視之間的關(guān)聯(lián)通常很弱。作者還得出結(jié)論,戶外活動時間減少與近視之間的關(guān)聯(lián)是穩(wěn)固的。另一個唯一被歸類為有強有力證據(jù)的風(fēng)險因素是父母的近視史。

關(guān)于成人近視發(fā)生和進(jìn)展的因素數(shù)據(jù)非常有限,大多數(shù)論文僅限于報告其發(fā)生頻率。盡管如此,已報道了幾個因素與成人近視變化有關(guān)。這些因素可以分為人口統(tǒng)計學(xué)(年齡、性別和種族)、解剖學(xué)(如脈絡(luò)膜厚度)和環(huán)境因素。

(1)人口統(tǒng)計學(xué)因素 根據(jù)對表3和表4總結(jié)的研究以及那些報告了更大年齡范圍的研究的比較,近視進(jìn)展率隨年齡的增長而明顯減少[68-69]。在醫(yī)學(xué)生中[51],年齡較小與近視轉(zhuǎn)變相關(guān)。研究一致顯示,成年人中近視變化在近視人群中比其他屈光不正人群更常見[47,51-52]。因此,早發(fā)近視的成年近視進(jìn)展,尤其對于病情較重的患者可能是更重要的問題。成年發(fā)病的近視與父母的近視史和女性性別相關(guān)[53],盡管其他研究報告男性患者的進(jìn)展速度較快[55]。在進(jìn)行種族多樣性研究時,東亞人群中成年發(fā)病的近視更為常見,而歐洲人群中較少見[53]。

低度遠(yuǎn)視和正視與兒童近視發(fā)生的風(fēng)險相關(guān)[93]。表2中的論文沒有呈現(xiàn)關(guān)于基線遠(yuǎn)視度數(shù)與成年近視發(fā)生的數(shù)據(jù),盡管其中一些論文指出遠(yuǎn)視患者的發(fā)病率低于正視者[48,52]。O'Neal和Connon將他們的研究對象按基線屈光分組,包括(-0.12～+0.12)、(+0.25～+0.37)和(+0.50～+0.87)D的范圍[47]。所有3個組(每組約164～184眼)的平均年度變化約為-0.07 D/年。作者沒有呈現(xiàn)近視發(fā)生的數(shù)據(jù),但可以推斷出遠(yuǎn)視較少的人群中近視發(fā)生率更高。一項早期的長期追蹤研究報告了美國海軍學(xué)院的3 969名學(xué)生,其中基線SE(經(jīng)睫狀肌麻痹屈光檢查)為0.00～+0.50 D的學(xué)生4年內(nèi)的近視發(fā)生率為40%,而基線SE超過+0.50 D的學(xué)生僅為5%[94]。

(2)解剖學(xué)因素 研究發(fā)現(xiàn),兒童[95]和年輕人[96]的脈絡(luò)膜較薄與更高度的近視有關(guān)(請參閱關(guān)于脈絡(luò)膜[97]和眼部組織變化[98]的IMI綜述)。隨著年齡的增長,脈絡(luò)膜通常變得更薄[82]。澳大利亞出生隊列研究的一個子集對脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行了評估[99]。近視進(jìn)展與脈絡(luò)膜變薄相關(guān),而在8年的觀察期間,總體上觀察到脈絡(luò)膜變厚?；€脈絡(luò)膜厚度與近視度數(shù)變化和眼軸伸長之間的關(guān)聯(lián)達(dá)到邊際顯著性,并與基線屈光度無關(guān)。然而,在對291名中國醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的一項研究中,基線脈絡(luò)膜厚度與2年內(nèi)的近視變化之間沒有關(guān)聯(lián)[54]。

英國顯微鏡技師研究中,發(fā)生成年發(fā)病近視的正視眼和不發(fā)生的眼睛之間的基線眼軸長度-角膜半徑比沒有差異[4]。對晶狀體的潛在作用還沒有進(jìn)行縱向研究,它的厚度在整個成年期繼續(xù)增加,但被扁平化和梯度指數(shù)的變化所抵消[100]。晶體屈光力的降低可以抵消年輕時正在進(jìn)行的眼軸增長,這種情況似乎持續(xù)到35歲以后[101]。

(3)環(huán)境因素 在18～25歲成年人中(表3),學(xué)生群體的年度近視進(jìn)展率高于更廣泛的樣本[53,65],而實踐樣本的估計介于兩者之間[68-69]。

大學(xué)人群的研究探索了視覺活動與近視變化之間的關(guān)系。挪威工程學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)[61],近視變化與閱讀科學(xué)文獻(xiàn)的時間、實際近距離用眼時間和聽講時間有關(guān),但與使用電腦或電視無關(guān)。同樣,在丹麥醫(yī)學(xué)生中[51],近視變化與閱讀科學(xué)文獻(xiàn)的時間有關(guān)。在對800名中國男性正視青少年的研究中[57],較長的閱讀/寫作時間、頻繁、連續(xù)且時間更長的閱讀/寫作以及較短的閱讀/寫作距離與近視變化有關(guān)。對更廣泛的人群進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn),成人近視發(fā)病與教育水平無關(guān)[53]。在對268名25～35歲的美國近視成年人進(jìn)行的5年追蹤研究中,進(jìn)展與近距離用眼無關(guān)[72]。在對美國法學(xué)生的研究中[7],近視進(jìn)展與每天的近距離用眼時間、睡眠時間或黑暗時間之間沒有關(guān)聯(lián)。

與兒童一樣[102],戶外活動似乎對近視有保護(hù)作用。在澳大利亞出生隊列研究中[53],近視的發(fā)生與較少的陽光照射有最密切的關(guān)系,這體現(xiàn)在較小的結(jié)膜紫外線自發(fā)熒光(CUVAF)區(qū)域--一種客觀的檢驗方法,已被證明與成人自我報告的戶外活動時間相關(guān)。但是,CUVAF區(qū)域與近視的發(fā)展沒有關(guān)系。戶外活動時間與近視進(jìn)展之間缺乏關(guān)聯(lián),這與之前的一項研究形成鮮明對比,該研究發(fā)現(xiàn)近視的屈光變化與體育活動成反比,盡管該研究沒有評估戶外活動時間[51]。在對800名中國男性近視青少年的研究中[57],每天超過1小時的戶外活動對近視的轉(zhuǎn)變有保護(hù)作用。

調(diào)節(jié)及其與近視的關(guān)系是幾十年來一直受到關(guān)注的話題[34,79,103-104],但最近的IMI報告總結(jié)了關(guān)鍵研究[105],得出結(jié)論說“調(diào)節(jié)和雙眼視覺在近視發(fā)展和進(jìn)展中的作用尚不完全清楚”,并且“研究者尚未排除調(diào)節(jié)系統(tǒng)在這一領(lǐng)域的作用,但目前基于這一理論的干預(yù)方法尚未取得顯著成果”。較高的調(diào)節(jié)滯后與近視及其進(jìn)展有關(guān)[79,103-104];但一項對268名25～35歲成年人進(jìn)行的5年追蹤研究發(fā)現(xiàn),較低的調(diào)節(jié)滯后與近視進(jìn)展相關(guān)[72]。

角膜接觸鏡的材料或設(shè)計也可能對成年人的近視進(jìn)展起到一定影響。在青少年角膜接觸鏡評估研究(Contact Lens Assessment in Youth study)中[29],戴硅水凝膠鏡片的人比戴水凝膠鏡片的人的近視鏡片度數(shù)加深的可能性低47%,這一發(fā)現(xiàn)與其他報告一致[75,106]。因此,在對成年角膜接觸鏡佩戴者的回顧性研究中,明顯的近視轉(zhuǎn)變可能部分歸因于較老的、低透氧的水凝膠材料和較厚的設(shè)計[62]。

6 總結(jié)以及對臨床試驗和患者護(hù)理的啟示

成年近視的發(fā)生和進(jìn)展在18～25歲的成人中很常見,尤其是在參加高強度的學(xué)習(xí)課程(如視光學(xué)、醫(yī)學(xué)和法律)的學(xué)生中。近視進(jìn)展的頻率在歐洲人和亞洲人中似乎相似。隨著年齡增長,進(jìn)展的可能性減少[69]。最后,角膜屈光手術(shù)可能無法阻止已有近視的成人眼軸延長。外科醫(yī)生和手術(shù)候選人應(yīng)該意識到,在年輕成人中,近視的進(jìn)展仍然很常見。在患者20多歲時進(jìn)行手術(shù)可能導(dǎo)致后期近視再次出現(xiàn),從而降低長期滿意度,并重新評估手術(shù)的成本效益。有趣的是,術(shù)后的角膜曲線與隔夜角膜塑形鏡相似,但中央變平的區(qū)域更大。盡管如此,這種角膜曲線似乎并不能使眼睛免于眼軸延長,不過如果沒有進(jìn)行手術(shù),情況可能更糟。

全球近視患病率的增加已經(jīng)得到了充分的證明[107-108],但成年起病近視的患病率是否發(fā)生了變化呢?對表1中的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查,這些數(shù)據(jù)跨越了35年,表明成年起病近視的比例隨時間的變化沒有發(fā)生變化。當(dāng)然,如果比例沒有發(fā)生變化,但近視的總體患病率增加了,那么這意味著成年起病近視的患病率可能已經(jīng)增加。需要注意的是,引用的研究很少來自東亞,而東亞地區(qū)的近視患病率增加最為明顯[108]。如果東亞青少年起病近視的患病率增加到80%或更高,那么成年起病近視的比例可能會減少。年輕成人近視研究的一個限制是幾乎所有研究都是在大學(xué)隊列中進(jìn)行的,但根據(jù)表2中總結(jié)的研究,這些學(xué)生的成年近視的發(fā)病率似乎沒有發(fā)生變化。希望正在進(jìn)行的大規(guī)模人群研究能夠繼續(xù)足夠長的時間來探索年輕成人的風(fēng)險因素[109-110]。同時,由于研究涉及的人群多樣,目前很難對成年起病近視的時間趨勢做出明確的陳述。

考慮到表3中學(xué)生中成人近視的年度進(jìn)展率,在35年的時間跨度中沒有看到增長。圖3顯示了年進(jìn)展率與出版年份的關(guān)系,這是大約在收集數(shù)據(jù)時的一個替代性措施。這種關(guān)系并不顯著(r2=0.11,P=0.22)。對兒童每年眼軸增長的最新meta分析發(fā)現(xiàn),出版年份不是一個顯著因素[30]。最后,根據(jù)1983年和2013年美國的數(shù)據(jù),青少年起病近視的穩(wěn)定年齡似乎沒有發(fā)生變化[28,31]。因此,盡管數(shù)字便攜技術(shù)、近視矯正方法和教育發(fā)生了變化,近視的穩(wěn)定年齡、大學(xué)生的近視發(fā)病率以及成人近視進(jìn)展速率似乎都沒有發(fā)生變化。

圖3 18～25歲的成年人中平均每年的近視進(jìn)展與發(fā)表年份的關(guān)系 這些數(shù)據(jù)來自表3所列的16項研究

盡管有關(guān)兒童使用一系列療法有效減緩近視進(jìn)展的證據(jù)令人信服[15-17],但尚未評估新型近視控制治療對成年人的療效,例如雙焦點或多焦點角膜接觸鏡或帶有中心周邊透鏡的眼鏡。鑒于青少年、青春期和成年近視進(jìn)展都與眼軸增長有關(guān),合理地假設(shè)已經(jīng)建立的療法對成年人也會有效果,但其療效很難預(yù)測[111]。在成年人群中評估近視控制存在一些挑戰(zhàn)。首先,進(jìn)展速度較慢,因此很難量化治療效果(參見表3、4)。其次,難以確定近視何時穩(wěn)定,所以近視自然穩(wěn)定時可能會產(chǎn)生治療成功的錯覺,因此需要同時設(shè)立同齡對照組。第三,招募和留住處于工作年齡的成年人參與縱向研究可能具有挑戰(zhàn)性。

成人近視的進(jìn)展在上大學(xué)的年輕成人中更為常見[32],因此從學(xué)術(shù)計劃中招募處于風(fēng)險狀態(tài)的對象將是一種有效的方法。即使在這些情況下,近視成年人的進(jìn)展速率也較低,平均每年變化小于-0.25 D。因此,至少需要進(jìn)行2年的研究才能證明0.25 D的臨床有效治療效果。使用光學(xué)生物測量法測量眼軸長度可以提供比屈光度更敏感的結(jié)果[111-112],因為較小的進(jìn)展量可以獲得可靠的檢測,并且可以在不使用睫狀肌麻痹劑的情況下進(jìn)行有效測量[111]。也可以使用短期脈絡(luò)膜改變來評估該年齡組的潛在治療效果[113]。確定一個人的近視是否正在發(fā)展,是不必要的,也是一種負(fù)擔(dān)。因為不太可能預(yù)測其隨后的進(jìn)展,并且只會增加研究的持續(xù)時間和成本[111]。對于采用角膜接觸鏡干預(yù)近視進(jìn)展,安全性是一個重要的考慮因素。與兒童相比,年輕成年人的接觸鏡相關(guān)不良事件發(fā)生率較高[114]。大學(xué)生可能更頻繁地進(jìn)行計劃外的過夜佩戴[115]。

招募已經(jīng)參加工作的成年人進(jìn)行研究會比較困難。這些成年人可能正在開始他們的第一份全職工作、參加研究生課程或開始組建家庭。這個年齡段也是成年人可能因工作而在國內(nèi)或國外搬家的時候。此外,這些年輕人可能不認(rèn)為近視是一種威脅視力的疾病,從而限制了他們參與研究的動力。

在缺乏證據(jù)基礎(chǔ)的情況下,臨床醫(yī)生仍可以考慮將有進(jìn)展風(fēng)險或已經(jīng)表現(xiàn)出進(jìn)展的成年近視患者作為近視控制的候選者。近視的較晚發(fā)生與較低高度近視的風(fēng)險有關(guān)[23-24,116]。因此,近期發(fā)病的近視成年人的視網(wǎng)膜病變和視力障礙的絕對風(fēng)險較低,或許保持裸眼視力的功能水平是一個有價值的目標(biāo)[117-119]。同樣,低度近視的成年人可能沒有充分動力全天佩戴視力矯正,從而限制了近視控制的效果[120-121]。相反,高度近視的成年人的近視相關(guān)眼部疾病和視力障礙的絕對風(fēng)險更大,因此被視為近視控制候選患者[117-119]。在這些患者中,效益成本比將最大[119,122]。眼軸長度和屈光度在確定視力障礙風(fēng)險方面的相互作用值得進(jìn)一步研究,盡管前者似乎更重要?？赡軙霈F(xiàn)一些因素,進(jìn)一步確定那些從近視控制中受益最大的人。例如,脈絡(luò)膜厚度減少與近視眼黃斑病的進(jìn)展有關(guān)。成人近視的平均年進(jìn)展可能看起來不大,尤其是那些沒有繼續(xù)接受教育或從事特定職業(yè)的人,但成人進(jìn)展的累積代價不應(yīng)忽視,而且需要持續(xù)評估。在20歲～40歲,平均每年增長0.05 D,將使個人的近視度數(shù)增加1個屈光度,并進(jìn)一步增加他們?nèi)蘸蠡佳鄄『鸵暳p傷的風(fēng)險。

那么,在選擇年輕成年人的近視控制方案時有哪些考慮呢?首先,眼軸增長的證據(jù)可能是識別能從干預(yù)中獲益的成年近視患者的有效方法,尤其是那些近視度數(shù)較高的患者,他們與近視相關(guān)的眼病和視覺損傷的風(fēng)險較高[117-119]。這對于排除其他較罕見的成年近視轉(zhuǎn)變的原因也很重要,如角膜膨隆和晶狀體變化。一系列的近視干預(yù)方式在兒童身上已經(jīng)顯示出療效[15-17],但沒有數(shù)據(jù)顯示它們對成人近視進(jìn)展的影響。鑒于患者無論如何都需要佩戴視力矯正器,應(yīng)考慮開具包含近視控制技術(shù)的處方。光學(xué)和藥物干預(yù)對視力的潛在影響是很重要的,因為年輕的成年人可能比兒童的視覺辨別力更強。角膜塑形鏡對高對比度的視力影響不大,但如果瞳孔較大,低對比度的視力就會下降[123],并與眩光癥狀的增加有關(guān)[124]。同樣,控制近視的軟性角膜塑形鏡和多焦點設(shè)計對低對比度視力的影響比高對比度視力大,并可能影響視覺質(zhì)量的評價[125-127]。因此,雖然兒童對此類鏡片的接受度較高,但無法推斷年輕人的接受度。同樣,雖然兒童對控制近視的新型眼鏡設(shè)計的耐受性很高[13,121],鏡片周邊部分的小透鏡,視力相對不影響[129],但年輕人可能沒有這樣的耐受性。低濃度阿托品在兒童[14]和年輕人[130]中的耐受性很好,但療效取決于濃度,因此醫(yī)生需要平衡其對視力和調(diào)節(jié)的影響。此外,由于沒有直接的獲益,而且與眼鏡和角膜接觸鏡不同,滴眼液無法提供清晰的視力,因此依從性可能是一個挑戰(zhàn)。最后,應(yīng)向成年患者提供有關(guān)環(huán)境因素的建議,特別是戶外活動的潛在益處[51,53,57]。

利益沖突國際近視研究所報告的出版和傳播費用得到了來自Brien Holden Vision Institute、Carl Zeiss Vision、CooperVision、Essilor Luxottica、Hoya、Thea、Alcon和Oculus的捐贈支持;本文所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝作者感謝Arthur Bradley、Noel Brennan、Serge Resnikoff、Nina Tahhan以及Ian Flitcroft對本白皮書之前版本的評論;感謝Rebecca Weng對本文翻譯的支持

聲明本文著者并未參與本次翻譯過程

參考文獻(xiàn)(略)