張震鈺 聶玉婷 張永飛 袁岳鵬

(1.慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅 慶陽(yáng) 74500 ;2.張掖市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅 張掖 73400)

眩暈是臨床較為常見(jiàn)的癥狀之一[1-3]?，F(xiàn)代常分為周?chē)匝灪椭袠行匝炓约熬裥睦硇匝?多見(jiàn)于高血壓病、頸椎病、腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足、抑郁癥等疾病[4]。易水學(xué)派始于金元時(shí)期,因其創(chuàng)始人張?jiān)貫楹颖币姿?故稱(chēng)其一派為易水學(xué)派。該學(xué)派在中醫(yī)學(xué)歷史長(zhǎng)河中具有鮮明的學(xué)派特色,其理論體系涵蓋了基礎(chǔ)理論及臨床實(shí)踐等多個(gè)方面,張?jiān)匾?jīng)據(jù)典、精究臟腑、立法處方、探賾藥性、對(duì)臟應(yīng)象,承古而不拘于前人,繼承創(chuàng)新,進(jìn)一步完善了臟象理論臨床運(yùn)用實(shí)踐,其師承及私淑成大醫(yī)者,在各自歷史時(shí)期中均有很高的建樹(shù)。本研究通過(guò)對(duì)易水學(xué)派治療眩暈方劑的考察,并通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析,挖掘核心藥物、核心藥對(duì)、總結(jié)其組方用藥規(guī)律,探究該學(xué)派治療眩暈的病機(jī)屬性、診治方案,以期為易水學(xué)派的傳承與應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 文獻(xiàn)來(lái)源基于河北易水學(xué)派源流考述等研究經(jīng)驗(yàn)與成果的基礎(chǔ)上,其師承私淑著述考如下:元素之學(xué),先后傳于李東垣與王好古,東垣之學(xué)傳于羅天益;私淑東垣者,有薛己、張景岳、趙獻(xiàn)可、李中梓諸家;趙獻(xiàn)可又私淑薛己;傳獻(xiàn)可之學(xué)者,有高鼓峰諸人;張璐對(duì)薛己和張景岳二家之學(xué)均有所承受;李中梓之學(xué),三傳尤在涇[5]。故選取以上醫(yī)家代表醫(yī)書(shū),《醫(yī)學(xué)啟源》《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《陰證略例》《醫(yī)壘元戎》《此事難知》《衛(wèi)生寶鑒》《內(nèi)科摘要》《醫(yī)學(xué)指南》《景岳全書(shū)》《醫(yī)貫》《醫(yī)宗必讀》《診家正眼》《李中梓醫(yī)案》《張氏醫(yī)通》《醫(yī)家心法》《靜香樓醫(yī)案》,共收錄了張?jiān)亍⒗顤|垣、王好古、羅天益、薛己、張景岳、趙獻(xiàn)可、李中梓、張璐、高鼓峰、尤在涇11位醫(yī)界公認(rèn)的易水學(xué)派著名醫(yī)家對(duì)眩暈的論述及醫(yī)案。

1.2文獻(xiàn)檢索與錄入方法 通過(guò)中華醫(yī)典5.0版本,對(duì)上述18本書(shū)所載的與眩暈相關(guān)的論述及醫(yī)案進(jìn)行檢索,病名選擇“眩暈”“眩運(yùn)”“眩冒”“頭眩”,分別進(jìn)行檢索,并錄入傳承輔助平臺(tái)Excel數(shù)據(jù)模板,錄入完成后進(jìn)行2次數(shù)據(jù)審核,確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.3數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 方劑名稱(chēng)以方劑習(xí)慣用名為標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)參考《中醫(yī)方劑大辭典》規(guī)范方劑名稱(chēng),藥物名稱(chēng)從古到今,因時(shí)代不同,或者地域不同,故許多藥物雖名稱(chēng)不同,但都同屬一類(lèi)藥物,為了數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性,本課題的中藥名以《中藥學(xué)》6版教材為準(zhǔn),并參照《中藥大辭典》,對(duì)藥物進(jìn)行規(guī)范化處理,如:生地黃=地黃,云苓=茯苓,山梔=梔子等。

1.4數(shù)據(jù)挖掘 通過(guò)“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V3.0)“數(shù)據(jù)分析”模塊中“統(tǒng)計(jì)分析”功能,對(duì)藥物頻次、歸經(jīng)、五味等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用“方劑分析”功能,采用改進(jìn)的互信息法[6]、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)、無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類(lèi)、回歸分析,進(jìn)行眩暈數(shù)據(jù)庫(kù)的證候統(tǒng)計(jì)、藥對(duì)、藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則、核心藥物組合演變與提取、新方發(fā)現(xiàn)的研究[7],然后得出相應(yīng)的數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1高頻藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果 本研究共納入方劑149首,涉及藥物262味,其中使用頻率≥10的藥物有37種,高頻藥物有茯苓、白術(shù)、人參、炙甘草、半夏、陳皮、柴胡等,詳見(jiàn)表1。

表1 藥物使用頻次≥10次的中藥統(tǒng)計(jì)

2.2藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 由于部分藥物歸屬多經(jīng),通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析可知易水學(xué)派治療眩暈藥物歸經(jīng)由多到少依次是:歸脾經(jīng)693次、歸肺經(jīng)557次、歸胃經(jīng)403次、歸心經(jīng)386次、歸肝經(jīng)310次、歸腎經(jīng)295次、歸大腸經(jīng)120次、歸膀胱119次、歸膽經(jīng)115次、歸小腸27次、歸三焦24次、歸心包21次。

2.3藥物四氣統(tǒng)計(jì)結(jié)果 由于藥物四氣具有多重性,所有涉及藥物中四氣屬性從高到低依次是:溫藥491次(49%)、涼藥233次(22%)、平藥202次(20%)、熱藥44次(5%)、涼藥34次(4%)。

2.4藥物五味統(tǒng)計(jì)結(jié)果 對(duì)以上藥物的全部方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì),考慮到部分藥物多重性味,所涉五味屬性由多到少依次為:甘味531次(34%)、辛味467次(30%)、苦味450次(29%)、酸味86次(6%)、咸味17次(1%)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析可知道易水學(xué)派治療眩暈以甘味藥與辛味藥為主。

2.5基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥物組方規(guī)律 分析以“支持度個(gè)數(shù)”為11為基礎(chǔ),置信度設(shè)置為0.60(置信度:“→”左邊為A,右邊為B,當(dāng)A藥物出現(xiàn)時(shí),B藥物出現(xiàn)的概率,表示藥物配伍組方的概率大小),挖掘得出頻次≥11的2味藥物組合22組,3味藥物組合3組,4昧藥物組合1組,見(jiàn)表2。高頻藥物組合有“人參,黃芪”“人參,白術(shù)”“人參,炙甘草”“白術(shù),黃芪”“人參,白術(shù),黃芪”等,并分析藥物組合規(guī)律,見(jiàn)表3,同時(shí)得出關(guān)聯(lián)規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)展示,見(jiàn)圖1。

圖1 支持度為11,置信度為0.6條件下的網(wǎng)絡(luò)展示圖

表2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥物組合出現(xiàn)頻次

表3 處方中藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度為0.6)

2.5基于熵聚類(lèi)的方劑組方規(guī)律研究 設(shè)置聚類(lèi)個(gè)數(shù)為“6”,將149首方劑分為6類(lèi),類(lèi)似于6個(gè)核心癥狀群,通過(guò)聚類(lèi)分析,K-means算法與回歸模擬,共提取出新組合6組,詳見(jiàn)圖2、圖3、表4。

圖2 K-means算法聚類(lèi)圖

圖3 K-means算法回歸分析圖

表4 基于熵聚類(lèi)提取的核心組合

3 討論

通過(guò)對(duì)易水學(xué)派治療眩暈方劑分析,治療眩暈常用藥中,按使用頻次由高到低排序,前10味藥分別為茯苓、白術(shù)、人參、炙甘草、半夏、陳皮、柴胡、黃芪、當(dāng)歸、川芎。其中溫性藥物居多,占49%;五味以甘、辛、苦為主,占93%;歸經(jīng)以歸脾、肺、胃經(jīng)為主。上述10味藥即補(bǔ)中益氣湯加茯苓、川芎,《靈樞·口問(wèn)》曰:“上氣不足,頭為之苦眩,耳為之苦鳴?！薄秲?nèi)外傷辨惑論》記載:“飲食失節(jié),脾胃乃傷,五亂互作,頭痛目眩,肢體沉重,四肢不收,倦怠嗜臥?！惫世顤|垣提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,認(rèn)為脾胃為元?dú)庵?相火為元?dú)庵\,并強(qiáng)調(diào)胃氣升發(fā)的一面,因而在治療上著重于補(bǔ)脾胃、升清陽(yáng)、降陰火,雖然有時(shí)也用苦降的方法,但只是權(quán)宜之計(jì)[8],故易水學(xué)派多認(rèn)為眩暈為脾氣虧虛、清陽(yáng)不升所致,多以補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行加減化裁,如調(diào)中益氣湯、順氣和中湯等。李中梓常以金匱腎氣丸合補(bǔ)中益氣湯加減治療眩暈,其用藥也體現(xiàn)了臟腑虛實(shí)寒熱升降的理論基礎(chǔ)。茯苓作為最常用的藥物之一,反映出易水學(xué)派醫(yī)家認(rèn)為眩暈與內(nèi)生的飲邪有關(guān),這與《金匱要略》[9]中提到的“心下有痰飲,胸脅支滿(mǎn),目眩,苓桂術(shù)甘湯主之”相呼應(yīng)。劉渡舟教授亦提出眩暈與水飲邪氣蒙蔽清陽(yáng)有關(guān)[10]。王好古在其醫(yī)案中多次提及苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯在治療眩暈中的應(yīng)用。趙沁慧等[11]將苓桂術(shù)甘湯與吳茱萸湯結(jié)合應(yīng)用于痰濁中阻型眩暈,取得了良效?！敖?jīng)統(tǒng)計(jì)分析核心藥物組合,發(fā)現(xiàn)易水醫(yī)家治療眩暈以補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)氣升陽(yáng)、健脾化痰、健脾利濕、祛風(fēng)滲濕組合為主”體現(xiàn)了易水學(xué)派用藥升降浮沉,濕化成、風(fēng)升生的藥類(lèi)法象思想[12]。

通過(guò)聚類(lèi)分析及回歸分析,共挖掘出核心藥物組合6組,組合1:具有溫補(bǔ)脾腎、健脾升清之功效,用于脾腎陽(yáng)虛、水濕上犯之眩暈。秦后響等[13]通過(guò)對(duì)中醫(yī)藥治療眩暈的數(shù)據(jù)挖掘得出其治療藥物多以補(bǔ)氣健脾、利水滲濕為主。陸宇衡等[14]通過(guò)臨床回顧性分析,發(fā)現(xiàn)其癥型以痰濕內(nèi)阻、氣血虧虛為主。文香等[15]通過(guò)對(duì)現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,其組方思路以利水滲濕、溫陽(yáng)化飲為主。組合2:具有補(bǔ)腎助陽(yáng)、健脾利濕之功效,以八味地黃丸作為主方,趙獻(xiàn)可倡導(dǎo)命門(mén)學(xué)說(shuō),如《醫(yī)貫》記載“火之有余,緣真水之不足,火之不足,當(dāng)責(zé)之水有余”,治療內(nèi)科疾病多立足于腎[16]。組合3:具有健脾利濕、燥濕化痰之功效,以半夏白術(shù)天麻湯作為主方,正如李東垣所說(shuō)“足太陰痰厥頭暈非半夏不能療;眼黑頭眩,虛風(fēng)內(nèi)作非天麻不能除”,經(jīng)現(xiàn)代臨床實(shí)驗(yàn)研究證明,半夏白術(shù)天麻湯加減可有效改善腦部血流供應(yīng),具有顯著的療效[17-18]。組合4:具有清肝瀉火、化痰開(kāi)竅之功效,為祛痰丸化裁而來(lái),用于肝火挾痰、蒙蔽清竅之眩暈。葉天士基于前賢辨治眩暈的經(jīng)驗(yàn),將風(fēng)、火、痰、虛四種致病因素融會(huì)貫通,臨證治療多以化痰清熱、平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)腎益精等為主[19]。組合5:具有補(bǔ)中益氣、祛風(fēng)勝濕之功效,以順氣和中湯加減而成,用于中氣虧虛、清陽(yáng)不升之眩暈。組合6:具有補(bǔ)中益氣,升清降濁之功效,為補(bǔ)中益氣湯化裁之方,用于中氣虧虛,清陽(yáng)不升之眩暈。李中梓倡導(dǎo)“腎為先天之本,脾為后天之本”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),認(rèn)為脾與腎在生理上相互資助、相互促進(jìn),在病理上亦相互影響,二臟相互配合、密切合作,才能維持機(jī)體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行[20-23]。故在疾病的診治中脾腎并重,且辨證論治,飲食傷者虛中有實(shí),用枳術(shù)丸消而補(bǔ)之;勞倦傷者屬虛,用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)之[24-25]?，F(xiàn)代醫(yī)家也多推崇補(bǔ)中益氣湯在眩暈中的應(yīng)用,如陳正高[26]運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療氣血虧虛型眩暈取得了顯著的療效。鐘娟[27]經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯對(duì)椎-基底動(dòng)脈供血不足具有改善作用。這些潛在核心組合均為易水學(xué)派經(jīng)驗(yàn)方劑加減而來(lái),可供廣大臨床同胞參考。

4 小結(jié)

張?jiān)卦诶^承前人的思想基礎(chǔ)上,有感于“運(yùn)氣不齊,古今異軌,古方今病不相能也”,用藥獨(dú)樹(shù)一枳,完善臟腑辨證體系[28-30]。故研究易水學(xué)派用藥規(guī)律,對(duì)于審視眩暈病機(jī),拓展臨床思維,提高臨床療效,具有重要的意義。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出易水學(xué)派治療眩暈多以補(bǔ)脾胃,升清陽(yáng),利濕濁立法,并總結(jié)出6個(gè)新組合,為臨床治療眩暈提供新參考。本研究以數(shù)據(jù)挖掘的形式對(duì)易水學(xué)派治療眩暈進(jìn)行用藥分析,雖未能全面闡述,但對(duì)發(fā)揚(yáng)學(xué)派經(jīng)驗(yàn)有著啟示作用。