魏智利 王云卿 吳飛翔 黃思瑜 吳君平

結(jié)節(jié)性紅斑是一種以皮膚血管和脂膜炎為病理基礎(chǔ)所引起的結(jié)節(jié)性皮膚病，皮損多發(fā)生于下肢，可有疼痛和壓痛，病因目前尚未完全明了，可能與細(xì)菌、病毒等感染及藥物因素、免疫異常相關(guān)[1]。我科收治2 型糖尿病伴特發(fā)性結(jié)節(jié)性紅斑1 例，現(xiàn)報道如下。

1 病歷摘要

1.1 一般資料

患者女，59 歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10 年，雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑10 d”于2022 年2 月12 日入院。入院前10 年患者因口干多飲在社區(qū)醫(yī)院就診，空腹血糖＞10 mmol/L，外院診斷為“2 型糖尿病”，開始口服降糖藥，期間多次調(diào)整用藥，目前服用“阿卡波糖膠囊100 mg（3 次/d）聯(lián)合沙格列汀5 mg（1 次/d）”。入院前10 d 患者無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，局部紅腫，有壓痛，來我院皮膚科就診。

1.2 輔助檢查

靜脈血常規(guī)+超敏C 反應(yīng)蛋白檢查：白細(xì)胞計數(shù)10.80×109/L ↑，中性粒細(xì)胞百分比79.6%↑，超敏C反應(yīng)蛋白77.9 mg/L ↑，指尖隨機(jī)血糖22.8 mmol/L ↑，門診擬診為“2 型糖尿病”收住入院?；颊吒哐獕翰∈?0 年，最高血壓水平不詳，平素服用“纈沙坦氫氯噻嗪片80 mg/12.5 mg，1 次/d”，血壓控制可。

1.3 入院查體及完善相關(guān)檢查

耳 溫36.7 ℃，脈 搏76 次/min，呼 吸19 次/min，血壓147/80 mmHg，體重指數(shù)18.73 kg/m2。心肺聽診無殊，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛。雙下肢散在結(jié)節(jié)性紅斑，皮溫較高，壓痛明顯，四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出，雙足背動脈搏動可。輔助檢查：隨機(jī)血糖8.4 mmol/L。靜脈血常規(guī)+超敏C 反應(yīng)蛋白檢查：白細(xì)胞計數(shù)7.20×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.0%↑，超敏C反應(yīng)蛋白94.6 mg/L↑。常規(guī)生化：葡萄糖10.4 mmol/L ↑，K+3.38 mmol/L ↓，C 反應(yīng)蛋白114.1 mg/L ↑。糖化血紅蛋白8.0%↑。紅細(xì)胞沉降率21 mm/h ↑。尿常規(guī)：尿葡萄糖（+++）。凝血功能+D-二聚體、前降鈣素、女性腫瘤、甲狀腺功能七項(xiàng)、乙肝三系、糖尿病抗體四項(xiàng)、類風(fēng)濕因子、血管炎抗體、自身抗體18 項(xiàng)、結(jié)核感染T 細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、尿腎功能7 項(xiàng)、大便檢查均無明顯異常。肝、膽、脾、胰彩超：肝內(nèi)鈣化灶、肝囊腫、膽囊息肉。心臟彩超：左室舒張功能減退，主動脈瓣輕度反流，二、三尖瓣輕度反流。甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS 3 類）。泌尿系彩超、殘余尿1 次無殊。雙下肢動靜脈血管檢查：雙側(cè)下肢動脈硬化伴多發(fā)細(xì)小斑塊形成，雙下肢深靜脈系統(tǒng)血流通暢。頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈血管檢查：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜面毛糙。肺部CT：兩肺散在微小結(jié)節(jié)灶，建議隨診復(fù)查。

1.4 診斷疾病

2 型糖尿病，糖尿病大血管病變；結(jié)節(jié)性紅斑；高血壓1 級；低鉀血癥；甲狀腺結(jié)節(jié)；肝囊腫；膽囊息肉。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

患者入院后予胰島素控制血糖、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g 靜脈注射（1 次/12 h）抗感染、地塞米松5 mg靜脈注射（1 次/d，療程3 d）抗炎、硫酸羥氯喹片0.1 g（2 次/d）口服調(diào)節(jié)免疫，病情逐漸好轉(zhuǎn)，于2 月18 日出院。

2 討論

本例患者血糖控制不佳，伴有雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，根據(jù)皮疹臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，邀請皮膚科醫(yī)師會診，最終診斷為結(jié)節(jié)性紅斑。結(jié)節(jié)性紅斑系多種原因引起的自身免疫性疾病，高發(fā)于春秋季，發(fā)病人群多為女性。本病主要臨床表現(xiàn)是在小腿伸側(cè)出現(xiàn)紅色或紫紅色的炎性結(jié)節(jié)，大小不等，伴疼痛，結(jié)節(jié)在一定時間內(nèi)可自行消退，也會有新的紅斑生成，嚴(yán)重時出現(xiàn)低熱、乏力、頭痛等全身不適。結(jié)節(jié)性紅斑易反復(fù)出現(xiàn)，病程可遷延數(shù)月。臨床多使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素等藥物治療，急性發(fā)作期可予抗生素治療[2-3]。30%～50%的結(jié)節(jié)性紅斑患者無法明確發(fā)病原因[4]。本例患者為女性，春季發(fā)病；輔助檢查示白細(xì)胞計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白明顯升高，紅細(xì)胞沉降率輕度升高，也提示無溶血性鏈球菌、結(jié)核桿菌、乙型肝炎感染，不存在患有惡性腫瘤、其他系統(tǒng)性疾病可能?；颊叻裾J(rèn)服用過碘化物、磺胺類、青霉素等藥品，病因不明，可考慮為特發(fā)性結(jié)節(jié)性紅斑。

患者入院后予以控制血糖、抗感染、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等治療。因患者為2 型糖尿病伴血糖控制不佳，考慮激素使用后進(jìn)一步升高血糖，甚至有誘發(fā)酮癥、酮癥酸中毒的可能，遂予胰島素干預(yù)。同時予免疫調(diào)節(jié)劑調(diào)整機(jī)體免疫力，改善臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)。告知患者臥床休息、抬高患肢，慎用辛辣、油膩之品。經(jīng)過上述治療，患者血糖、下肢紅斑情況明顯好轉(zhuǎn)，出院前白細(xì)胞計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白接近正常值。

綜上所述，對于結(jié)節(jié)性紅斑患者，應(yīng)全面完善相關(guān)檢查，尋找病因，盡早對癥、對因治療，尤其是糖尿病患者，治療的同時需兼顧控制血糖。