林啟笛 葉利群

卵巢儲(chǔ)備功能減退是女性卵巢功能衰退的早期表現(xiàn)，中醫(yī)理論認(rèn)為，本病是女性未達(dá)“七七”之年，卻現(xiàn)“天癸竭，形壞而無子”之狀。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床所表現(xiàn)的癥候，將其歸屬于“月經(jīng)過少”“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等疾病范疇，國醫(yī)大師劉敏如教授更是提出“經(jīng)水早斷諸證”的新病名[1]。葉利群教授系寧波市名中醫(yī)，從事婦科臨床工作近30年，研究表明中醫(yī)藥可通過多靶點(diǎn)、多層次作用機(jī)制調(diào)整線粒體穩(wěn)態(tài)、緩解氧化應(yīng)激及抑制細(xì)胞凋亡等改善卵巢功能減退[2]。故葉教授充分利用膏方藥味全面，藥效平和的特點(diǎn)，基于“七七理論”，根據(jù)患者年齡及體質(zhì)辨證施治，補(bǔ)益陽明津氣，使三陽脈充，氣血并調(diào)，陰陽并補(bǔ)?，F(xiàn)將葉教授運(yùn)用膏方診治卵巢儲(chǔ)備功能減退的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 中醫(yī)“七七理論”溯源

“七七理論”出自《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫍涣?，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，講述了女子以“七”為生命節(jié)律周期，隨年齡增長，身體各形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生“盛”“壯”“衰”“竭”的變化，腎氣的盛衰與生殖衰老密切相關(guān)?！吨貜V補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中王冰云：“老陽之?dāng)?shù)極于九，少陽之?dāng)?shù)次于七，女子為少陰之氣，故以少陽數(shù)偶之”，《太醫(yī)局諸科程文格》中指出“坤道成女，女子為陰而數(shù)偶，本八而應(yīng)于少陰……女八宜損，故損其一而為七，是陰得陽數(shù)而立焉”，可見宋代學(xué)界認(rèn)可女子以“七”為律的來源為陰陽之少陽少陰的思想。

2 從“七七理論”探討卵巢儲(chǔ)備功能減退的病因病機(jī)

2.1 陽明脈衰致脾胃虛損“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?，薛立齋在《女科撮要》中云：“夫經(jīng)水，陰血也，屬?zèng)_任二脈主……下為月水”，闡述了月經(jīng)的產(chǎn)生與沖任二脈密切相關(guān)。《難經(jīng)》云：“沖脈者，起出于氣沖，并足陽明之經(jīng)，夾臍上行”，沖脈和足陽明胃經(jīng)交會(huì)于腹部的氣沖穴，并通過足陽明經(jīng)的上、下巨虛獲取陽明津氣濡養(yǎng)，使“月事以時(shí)下”，由此可知陽明脈津氣充沛，是維系女性月經(jīng)、卵巢生殖生理功能正常的重要基礎(chǔ)?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸瓣柮髡?，五臟六腑之?！保诟瓰槲?，黃元御以為“蓋經(jīng)水之原，化于己土，脾陽左旋，溫升而生營血，所謂中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血也”，且在先天八卦數(shù)中，“七”為艮卦，五行屬土，暗合后天之脾胃土數(shù)的運(yùn)用。故葉教授認(rèn)為女性卵巢儲(chǔ)備功能的減退，先及陽明脈衰，脾胃虛損，氣血乏源無從所生，血海虧虛，不榮毛竅，故現(xiàn)面焦發(fā)墮之兆，胞宮胞脈失養(yǎng)，則經(jīng)水減少甚或血枯經(jīng)閉，此時(shí)當(dāng)調(diào)護(hù)脾胃為重，重視脾胃在經(jīng)血調(diào)和及助孕過程中的作用。

2.2 三陽脈衰致腎虛血瘀“六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，其中《素問·陰陽類論》中再次出現(xiàn)“三陽”：“所謂三陽者，太陽為經(jīng)，三陽脈……所謂二陽者，陽明也……一陽者，少陽也”，此處的三陽脈即太陽脈，清代鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋鎏柮}中運(yùn)行先天初生之真陽，因其陽氣微而極易衰竭。腎與膀胱相表里，一旦太陽脈衰就會(huì)進(jìn)一步影響到足少陰腎經(jīng)，腎為先天之本，主宰著女子月經(jīng)的適時(shí)滿溢及相關(guān)生殖發(fā)育?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精”,先天之精藏于腎中，后化陰陽二氣，滋五臟，調(diào)沖任。故葉教授認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能減退患者隨病程進(jìn)展將進(jìn)一步“三陽脈衰”，致腎虛精不化血，沖任血虛，血海無法按時(shí)滿溢，故現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)延后、閉經(jīng)等。同時(shí)葉教授在多年臨證中發(fā)現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能減退的患者，因腎虛日久，瘀血積滯，久病傷及脈絡(luò)，多呈現(xiàn)卵巢微循環(huán)障礙，卵巢血供減少甚或消失，更有甚者卵巢出現(xiàn)過早萎縮。

3 “七七理論”與卵巢儲(chǔ)備功能減退的治療

葉教授根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)與病程進(jìn)展辨證施治，病程短、病情尚輕且年齡在30 歲左右的患者，主要補(bǔ)益其陽明津氣，以期截?cái)嗖荩瑥浹a(bǔ)虛損，兼顧余臟腑的調(diào)護(hù)；對(duì)于病程長，病情較重，且年齡在40歲左右的患者，葉教授主要以補(bǔ)腎填精助三陽脈充為主，佐以通補(bǔ)沖任顧兼證。

3.1 補(bǔ)益陽明津氣 通過分析“五七”之時(shí)“陽明脈衰”的病理生理特點(diǎn)，葉教授認(rèn)為，早期防治卵巢儲(chǔ)備功能減退的關(guān)鍵在于補(bǔ)益陽明津氣，通過益陽明而補(bǔ)微杜漸，延緩機(jī)體及生殖軸功能衰退。對(duì)于病程短、病情尚輕的患者，葉教授在臨床中常以四君子湯、異功散為底方，藥用白術(shù)、黨參、黃芪、甘草等健運(yùn)脾氣，以茯苓、薏苡仁利水滲濕，配入藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、砂仁等芳香藥以流動(dòng)醒脾，脾虛納差者常配伍陳皮、炒谷芽，脾虛便溏者配伍蓮子、白扁豆，以期達(dá)到脾胃納運(yùn)相助、潤燥相宜的平衡協(xié)調(diào)，有助于膏方中補(bǔ)益滋膩之品的吸收。同時(shí)陽明之脈多氣多血，女子生性郁怫，木郁易致土衰，葉教授擅用逍遙散加減以疏肝理氣，養(yǎng)血健脾，喜用花類藥物如月季花、玫瑰花疏肝解郁，以其質(zhì)輕柔和之性，暢達(dá)氣機(jī)。

3.2 三陽脈充顧兼證“六七”之時(shí)“三陽脈衰”，沖任受損，或虛損不足，或瘀滯為患，腎氣損天癸竭，沖任欠盈而循行滯澀，以致虛瘀并存，日漸腎虛?！额惤?jīng)·藏象類》云：“肝腎為子母，其氣相通也”，葉教授常以歸芍地黃湯加減，選用白芍、當(dāng)歸、生地、萸肉等養(yǎng)陰斂精之品以滋養(yǎng)精血，以麥冬、石斛、熟地、女貞子、墨旱蓮、黃精等品滋腎益陰，腎陽虛者則配以淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷、杜仲、鎖陽、菟絲子、紫石英等品溫補(bǔ)腎陽[3]，合理應(yīng)用藥對(duì)，陰中求陽，陽中求陰，變生新效。葉教授亦擅用丹參、赤芍、雞血藤等補(bǔ)血不留瘀之品，配以行氣活血藥以通奇經(jīng)。同時(shí)因其病程病機(jī)復(fù)雜性，臨床常伴各種兼證，若患者合并痛經(jīng)，則加延胡索、川楝子疏肝調(diào)經(jīng)止痛，加艾葉、小茴香、烏藥以溫經(jīng)散寒止痛；若兼見便秘，數(shù)日一行，則常加生白術(shù)、火麻仁以潤腸通便；見夜寐不安，常以淮小麥、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神；面見痤瘡者，予桑白皮、制玉竹清熱祛瘡。

4 膏方調(diào)治特色

秦伯未曾云：“膏方并非單純之補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義……須視各個(gè)之體質(zhì)而施以平補(bǔ)、溫補(bǔ)、清補(bǔ)、澀補(bǔ)；亦須視各個(gè)之病根，而施以生津、益氣、固精、養(yǎng)血?！鄙鷦?dòng)詮釋膏方為調(diào)補(bǔ)與治療有機(jī)結(jié)合體，用藥講究隨其攸利、適其至所[4]。冬季為腎所主之時(shí)，因“三陽脈衰”而腎旺難達(dá)的患者，在冬季應(yīng)用膏方調(diào)治將有事半功倍的效果。

4.1 血肉有情之品的應(yīng)用 葉教授認(rèn)為動(dòng)物類藥等血肉有情之品的填精益髓之功，較一般草木類藥更甚，故臨床喜用阿膠、鹿角膠、紫河車、龜板等品。阿膠以皮煎膠，潤而不燥；鹿角膠不及鹿茸之力峻，有緣合沖脈之功；紫河車凝集健康母體之氣血精華，富含參與調(diào)節(jié)肽類激素反應(yīng)、類固醇激素反應(yīng)、脂質(zhì)代謝等生物過程的基因[5]，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能減退的改善大有裨益。

4.2 味甘性溫之品的應(yīng)用 葉教授在膏方中應(yīng)用味甘性溫之品較多，甘味屬土，現(xiàn)代化學(xué)研究表明，甘味中藥的物質(zhì)基礎(chǔ)多由糖類、苷類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、甾醇、氨基酸等組成，可調(diào)節(jié)機(jī)體紊亂[6]，故葉教授常以“辛甘化陽”用于脾胃虛寒、陽氣不足者，辛主通陽，甘主益氣；以“酸甘化陰”治療陰津不足，酸以收斂浮陽，甘以濡潤復(fù)陰。葉教授在膏方中應(yīng)用溫性中藥以溫補(bǔ)、溫通，同時(shí)佐以少量微寒和平性之品平衡，以防耗血?jiǎng)友?，損傷陰精。且膏方中又加冰糖、蜂蜜、木糖醇等以矯味，較湯劑口感更佳，便于提高患者的依從性。全方用藥輕靈，藥味多但不雜亂，最大限度減少負(fù)性反應(yīng)，藥效平和而持久，符合女科疾病復(fù)雜漫長的治療進(jìn)程，使氣機(jī)暢達(dá)，精血暢行，臟腑暢調(diào)。

5 病案舉隅

陳某，女，34 歲，2021 年10 月25 日初診。主訴：未避孕不孕3 年?，F(xiàn)病史：患者2019 年8 月30 日于外院宮腹腔鏡下行卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)，后行試管胚胎移植術(shù)2 次，均生化妊娠。平素月經(jīng)28 天1行，10 余天方凈，量中，色紅，有血塊，無痛經(jīng)，手足心熱，自汗陣發(fā)，面部偶發(fā)痤瘡，偶感腰膝酸軟，胃納尚可，二便調(diào)，夜寐安。舌紅，苔薄黃，邊微齒痕。脈弦細(xì)，尺脈沉。末次月經(jīng)：2021 年10 月11 日，10 天凈?；橛罚阂鸦椋?-0-0-0。輔助檢查：2021 年6 月外院輸卵管造影提示，右側(cè)輸卵管通暢，左側(cè)輸卵管通而不暢。2021 年8 月10 日激素水平：卵泡刺激素（FSH）：19.92 IU/L，黃體生成素（LH）：3.58 IU/L，雌二醇（E2）：＜15.00 pg/mL，孕酮（P）：0.97μg/L，抗繆勒氏管激素（AMH）：0.36 ng/mL。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕，卵巢儲(chǔ)備功能減退。中醫(yī)診斷：不孕癥，經(jīng)期延長。辨證：陰虛內(nèi)熱血瘀證。治法：滋陰清熱，活血調(diào)經(jīng)。以自擬滋腎活血方加減。方藥：當(dāng)歸、茯苓、炒白術(shù)、川芎、知母、地骨皮各10 g，炒白芍、黨參、淫羊藿、續(xù)斷、丹參各15 g，雞血藤20 g，生甘草5 g，浮小麥30 g。共7 劑，水煎服，早晚溫服。2021 年11 月1 日二診：患者自覺出汗較前明顯好轉(zhuǎn)，手足心熱緩解，腰膝酸軟感仍存，訴常年感咽部不適。舌脈同前。開具膏方一劑：當(dāng)歸、川芎、知母、黃柏、茯苓、炒白術(shù)、浙貝母、西青果、紫蘇梗、佛手、浙黃精、鎖陽各100 g，淫羊藿、黨參、炒白芍、續(xù)斷、丹參、忍冬藤、白花蛇舌草、鹽杜仲、槲寄生、枸杞子、桑椹子、桑白皮各150 g，雞血藤200 g，制玉竹120 g，蒲公英300 g，阿膠400 g，柴胡60 g，朝白參、西洋參、紫河車、生甘草各50 g，靈芝孢子粉60 g，珍珠粉30 g，冬蟲夏草5 g，冰糖350 g，黃酒1 料。2022 年1 月6 日三診：膏方服畢，恰逢月經(jīng)來潮，復(fù)查AMH：1.06 ng/mL，F(xiàn)SH：8.46 IU/L，LH：4.27 IU/L，P：1.42 μg/L。訴上月月經(jīng)7 天即凈，咽喉不適感已不自覺，手足心熱未覺，自汗已基本消失，痤瘡未見新發(fā)，諸癥皆有好轉(zhuǎn)。后門診中藥辨證施治續(xù)服，期間B 超監(jiān)測排卵。2022 年3 月15 日見右側(cè)優(yōu)勢卵泡排出，擬五子衍宗湯加減，囑隔天同房1 次，是月成孕，以補(bǔ)腎安胎之法用至孕3 個(gè)月，隨診已誕下一女。

按：患者年近“五七”，腎陰虛之象顯著，先其時(shí)有是癥。既往曾金刃損傷胞宮胞脈，瘀血阻滯，故見行經(jīng)之際夾血塊，“瘀血不去，腎氣難扶”[7]，加之多次胚胎移植后生化妊娠，情志拂郁，肝失疏泄，諸因相合，胎孕難成。腎水既乏，久之易生內(nèi)火，故見舌紅，苔薄黃等陰虛火旺之象。故葉教授以滋腎清熱活血為大法，在治療初期應(yīng)用湯劑解決疾病的突出矛盾，控制病勢以過渡，后應(yīng)用膏方進(jìn)一步調(diào)補(bǔ)臟腑、緩圖其功，以知母、淫羊藿、鹽杜仲、槲寄生、鎖陽、枸杞子、桑椹、黃精、阿膠、紫河車補(bǔ)肝腎填精髓，陰陽同調(diào)；丹參、雞血藤、川芎、當(dāng)歸活血行氣調(diào)經(jīng)。黨參滋補(bǔ)氣陰，白芍柔肝斂陰，茯苓、白術(shù)共健脾氣，浮小麥、地骨皮除虛熱止汗。忍冬藤、白花蛇舌草加強(qiáng)清熱解毒之功，黃柏、桑白皮、制玉竹瀉熱療瘡，同時(shí)不忘以浙貝母、佛手、蒲公英增健脾醒胃之效，西青果清熱生津，柴胡、紫蘇梗疏肝行氣，冬蟲夏草、朝白參、西洋參補(bǔ)益肺腎，靈芝孢子粉、珍珠粉加強(qiáng)養(yǎng)心安神之功，最后加冰糖清火以調(diào)味，黃酒烊化行藥勢，諸藥合用，陰陽并調(diào)，充三陽脈來壯水之主以制陽光，內(nèi)熱自消、水火既濟(jì)，同時(shí)不忘補(bǔ)陽明津氣，故見水到渠成之效。