熊磊?羅偉清?張少衡

【摘要】 目的 探討血清肌酐（Scr）、高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）與燒傷患者院內(nèi)主要心血管不良事件（MACE）的相關(guān)性及其預(yù)測價值。方法 回顧性收集254例燒傷患者作為研究對象。根據(jù)住院期間是否發(fā)生MACE，分為MACE組（85例）和非MACE組（169例），比較2組臨床基線資料和實驗室指標(biāo)水平，采用受試者操作特征（ROC）曲線評價Scr、hs-cTnT、NT-proBNP對燒傷患者院內(nèi)并發(fā)MACE的預(yù)測價值。結(jié)果 與非MACE組相比，MACE組患者年齡、燒傷總面積、Scr、hs-cTnT、NT-proBNP、胱抑素C水平更高（P均<

0.05），同時2組性別、高血壓病史、膿毒血癥、吸煙史比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）。多因素分析顯示，Scr、hs-cTnT、NT-proBNP是燒傷患者院內(nèi)MACE的獨立危險因素（P均<0.05）。ROC曲線分析顯示，Scr、hs-cTnT、NT-proBNP及三者聯(lián)合預(yù)測MACE的曲線下面積（AUC）值分別為0.743、0.802、0.733、0.801。DeLong檢驗顯示，三者聯(lián)合預(yù)測MACE的AUC值高于Scr單獨預(yù)測（Z=2.897，P=0.003）；Scr、hs-cTnT、NT-proBNP三者單獨預(yù)測MACE兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Z值分別為1.398、0.202、1.900，P值分別為0.162、0.840、0.057）。亞組分析顯示，hs-cTnT≥0.0145 μg/L組燒傷患者MACE發(fā)生率高于hs-cTnT<0.0145 μg/L組（P < 0.05）。Spearman秩相關(guān)分析顯示，hs-cTnT水平與燒傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（P < 0.05）。結(jié)論 Scr、hs-cTnT、NT-proBNP是燒傷患者院內(nèi)MACE的獨立危險因素且具有良好的預(yù)測價值，hs-cTnT水平與燒傷患者嚴(yán)重程度相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 燒傷；主要心血管不良事件；血清肌酐；高敏心肌肌鈣蛋白T；N末端B型利鈉肽原

Correlation analysis between Scr， hs-cTnT， NT-proBNP and major cardiovascular adverse events in patients with burn injury Xiong Lei△， Luo Weiqing， Zhang Shaoheng. △Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China

Corresponding author， Zhang Shaoheng， E-mail： shaohengzh67@163.com

【Abstract】 Objective To investigate the correlation between serum creatinine （Scr）， high-sensitivity troponin T （hs-cTnT）， N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）， and in-hospital major adverse cardiovascular events （MACE） in burn patients and evaluate their predictive value. Methods In this retrospective study， 254 burn patients were enrolled and divided into the MACE group （n = 85） and non-MACE group （n = 169） according to whether MACE occurred during hospital stay. Clinical baseline data and laboratory indexes were statistically compared between the two groups. The predictive values of Scr， hs-cTnT， and NT-proBNP for in-hospital MACE in burn patients were assessed by the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results Compared with the non-MACE group， older age， larger total area of burns， and higher levels of Scr， hs-cTnT， NT-proBNP， and cystatin C were observed in the MACE group （all P < 0.05）. There were significant differences in gender， history of hypertension， sepsis， and smoking history between the two groups （all P < 0.05）. Multivariate analysis showed that Scr， hs-cTnT， and NT-proBNP were the independent risk factors for nosocomial MACE in burn patients （all P < 0.05）. The area under the curve （AUC） values of Scr， hs-cTnT， NT-proBNP， and their combined prediction of MACE were 0.743， 0.802， 0.733， and 0.801 by ROC curve analysis. According to the DeLong test results， the AUC value of MACE predicted by the three combined was more significant than the value indicated by Scr alone （Z value = 2.897， P = 0.003）. The predictive value of Scr， hs-cTnT， and NT-proBNP for MACE was not significantly different （Z values were 1.398， 0.202， and 1.900， and P values were 0.162， 0.840， and 0.057， respectively）. Subgroup analysis showed that the incidence of MACE in burn patients in the hs-cTnT≥0.014 5 μg/L group was higher than in their counterparts in the hs-cTnT < 0.014 5 μg/L group

（P < 0.05）. Spearman correlation analysis showed a positive correlation between hs-cTnT level and the severity of burns （P < 0.05）. Conclusions Scr， hs-cTnT， and NT-proBNP are the independent risk factors for nosocomial MACE in burn patients and have good predictive values. In addition， hs-cTnT level is correlated with the severity of burns.

【Key words】 Burn； Major adverse cardiovascular event； Serum creatinine； High-sensitivity troponin T； N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

燒傷是全球范圍內(nèi)第四大常見的損傷，住院時間長和病死率高，也是最具挑戰(zhàn)性和花費最大的創(chuàng)傷之一，盡管標(biāo)準(zhǔn)化治療和急性護理的預(yù)防性措施取得了進展，但其病死率并沒有明顯下降［1-2］。

燒傷患者常合并嚴(yán)重感染、膿毒癥休克、多器官功能衰竭等，病理生理過程促進主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生，影響其預(yù)后［3-4］。血清肌酐（Scr）為反映腎臟功能的指標(biāo)，對心力衰竭、心肌梗死的預(yù)后也有預(yù)判作用 。高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）作為心肌損傷的特異性標(biāo)志物，已被廣泛用于ACS的診斷、危險分層及預(yù)后判斷。N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）可反映心力衰竭、心功能損傷情況，當(dāng)心肌缺血或損傷、壓力負荷增大時在心肌細胞分泌中增加。然而關(guān)于Scr、hs-cTnT、NT-proBNP與燒傷患者院內(nèi)MACE事件的相關(guān)性尚無明確定論。本研究擬通過回顧性分析，探討燒傷患者院內(nèi)MACE的危險因素及預(yù)測價值，指導(dǎo)臨床醫(yī)師準(zhǔn)確識別高風(fēng)險人群，改善患者預(yù)后。

對象與方法

一、對象與方法

1.研究對象

因素研究樣本量要求為變量數(shù)目的5～10倍，本研究共納入21項因素，故研究樣本量選取范圍為105～210例，本研究回顧性選取2020年1月至2022年1月暨南大學(xué)附屬紅十字會醫(yī)院燒傷科收治的254例燒傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)生MACE。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②惡性腫瘤；③嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神障礙。研究經(jīng)廣州市紅十字會醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2023-127-01）。

2. 方 法

所有患者入院后接受標(biāo)準(zhǔn)燒傷治療，將MACE定義為ACS、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性猝死及院內(nèi)死亡，發(fā)生上述任何一項記為MACE，依據(jù)住院期間是否發(fā)生MACE，分為院內(nèi)MACE組和非院內(nèi)MACE組，分析2組臨床資料。

二、資料收集

1. 基本信息

回顧性收集燒傷患者臨床基線資料，主要包括：性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾?。鄹哐獕?、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、燒傷總面積、燒傷嚴(yán)重程度、并發(fā)癥（膿毒血癥）、燒傷類型（火焰?zhèn)?、電燒傷、化學(xué)性燒傷、燙傷）。

2. 實驗室指標(biāo)

收集入院時實驗室檢查結(jié)果，主要包括外周血白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板、單核細胞、超敏CRP、Scr、hs-cTnT、NT-proBNP、胱抑素C、總膽固醇、甘油三酯、脂蛋白a等。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 26.0分析，柯爾莫戈洛夫-斯米諾夫（K-S）檢驗資料正態(tài)性，計量資料不滿足正態(tài)分布，采用M（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗；多因素Logistic回歸分析燒傷患者院內(nèi)MACE的獨立危險因素。利用MedCalc軟件（20.215）繪制受試者操作特征（ROC）曲線，聯(lián)合試驗采用邏輯回歸計算預(yù)測P值，計算不同指標(biāo)及聯(lián)合試驗預(yù)測MACE的最佳截斷值和曲線下面積（AUC）值，同時利用DeLong檢驗不同指標(biāo)及聯(lián)合試驗的AUC值大小；采用Spearman秩相關(guān)分析指標(biāo)間相關(guān)性。

結(jié) 果

一、院內(nèi)MACE組和非MACE組一般資料比較

MACE組和非MACE組冠心病、燒傷類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）；年齡、性別、吸煙、高血壓、燒傷總面積、膿毒血癥等一般資料比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05）。見表1。

二、MACE組與非MACE組實驗指標(biāo)比較

MACE組Scr、hs-cTnT、NT-proBNP、胱抑素C水平比非MACE組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05），2組白細胞、淋巴細胞、中性粒細胞、血小板、單核細胞、超敏CRP、甘油三酯、總膽固醇、脂蛋白a比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。見表2。

三、燒傷患者院內(nèi)MACE的獨立危險因素分析

將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)（年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、燒傷總面積、膿毒血癥、Scr、hs-cTnT、NT-proBNP、胱抑素C）為自變量，是否發(fā)生MACE為因變量，進行二元Logistic回歸分析（向前步進法）。結(jié)果顯示，Scr、hs-cTnT、NT-proBNP是燒傷患者院內(nèi)MACE的獨立危險因素。見表3。

四、血清肌酐、hs-cTnT、NT-proBNP及聯(lián)合試驗對MACE的預(yù)測價值

利用MedCalc中邏輯回歸建立聯(lián)合試驗預(yù)測概率值P，其中三者聯(lián)合的概率值P =

，且ROC分析顯示，Scr、hs-cTnT、NT-proBNP三者聯(lián)合預(yù)測MACE的AUC值分別為0.743、0.802、0.733、0.801，均具有良好預(yù)測價值且三者聯(lián)合預(yù)測MACE的特異度最高。

DeLong檢驗顯示，三者聯(lián)合預(yù)測MACE的AUC值高于Scr單獨預(yù)測（Z = 2.897，P = 0.003）；三者聯(lián)合與hs-cTnT、NT-proBNP單獨預(yù)測MACE的AUC值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z值分別為0.019、1.781，P值分別為0.984、0.075）；且Scr、hs-cTnT、

NT-proBNP三者單獨預(yù)測MACE兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Z值分別為1.398、0.202、1.900，P值分別為0.162、0.840、0.057）。見表4、圖1。

五、燒傷患者院內(nèi)MACE亞組分析

根據(jù)ROC曲線分析的hs-cTnT最佳截斷值將燒傷患者分為2組，對2組MACE發(fā)生率進行檢驗，結(jié)果顯示，hs-cTnT≥0.0145 μg/L組MACE發(fā)生率為77.6%，明顯高于hs-cTnT<0.0145 μg/L組的22.4%（P < 0.05）。

六、燒傷患者hs-cTnT水平與燒傷嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

利用Spearman秩相關(guān)分析hs-cTnT水平與燒傷嚴(yán)重程度相關(guān)性，結(jié)果顯示燒傷患者入院時hs-cTnT水平與燒傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，秩相關(guān)系數(shù)為0.361，P < 0.05。

討 論

燒傷作為全球范圍內(nèi)常見的損傷，有著較高的病死率。燒傷患者早期大量液體復(fù)蘇、膿毒性心肌損傷、急性腎功能不全、MODS等，常常并發(fā)MACE，增加患者病死率及影響預(yù)后［5］。因此如何預(yù)防MACE發(fā)生是改善燒傷患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

Scr作為評估腎功能的敏感指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于臨床。研究顯示，Scr為高血壓患者心血管疾病獨立危險因素，降低Scr和護腎治療對于高血壓患者優(yōu)化心血管風(fēng)險控制至關(guān)重要［6］。本次研究發(fā)現(xiàn)，Scr每增加一個單位，燒傷患者院內(nèi)MACE風(fēng)險增加0.023倍（OR=1.023），提示高水平的Scr與MACE密切相關(guān)。分析其原因可能是燒傷患者往往需要經(jīng)歷血容量不足、缺血缺氧、再灌注損傷、感染、各種炎癥因子釋放等病理生理過程，導(dǎo)致急性腎損傷，進而出現(xiàn)腎小管阻塞、腎小球濾液反漏和腎內(nèi)血管收縮，導(dǎo)致腎小球濾過率的急劇降低及腎臟排鈉機制的損傷，從而出現(xiàn)水、鈉潴留，影響心臟功能［7］。

心肌肌鈣蛋白T（cTnT）是1條由TnT、TnI、TnC 3個亞單位組成的單多肽鏈，與原肌球蛋白構(gòu)成復(fù)合物，調(diào)節(jié)心肌收縮，在心肌細胞膜完整情況下，cTnT不能滲出細胞膜，當(dāng)心肌細胞膜缺血、缺氧出現(xiàn)變性壞死時，游離胞質(zhì)的cTnT釋放入血而被檢出［8］。因hs-cTnT靈敏度和特異度高，是臨床檢測心肌損傷的特異性生物標(biāo)志物［9］。研究顯示hs-cTnT可作為判斷心血管系統(tǒng)疾病的特異性標(biāo)志物，同時也與疾病預(yù)后密切相關(guān)，如心力衰竭、ACS、急性肺栓塞、缺血性腦卒中等疾?。?0-12］。本研究通過ROC曲線分析顯示，當(dāng)hs-cTnT≥0.0145 μg/L時

MACE發(fā)生可能性更高。Spearman相關(guān)性分析顯示hs-cTnT與燒傷患者的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其原因可能是燒傷有著復(fù)雜的病理生理過程，特別是嚴(yán)重?zé)齻?，心肌細胞常常存在變性、壞死等多種組織學(xué)改變，同時燒傷性休克、膿毒血癥、吸入性損傷、全身炎癥反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境紊亂等多種病理過程導(dǎo)致心肌損傷，血液中肌鈣蛋白升高，心功能受損，進而出現(xiàn)一系列心臟并發(fā)癥［4， 13-14］。

NT-proBNP是心肌細胞受損時合成并分泌的腦鈉肽前體裂解產(chǎn)物，與腦鈉肽具有相似的生理功能，心室是分泌腦鈉肽的主要組織器官，心室負荷增加、心肌纖維牽拉、心室壁張力變化等均會刺激腦鈉肽分泌，使得外周循環(huán)血水平增加［15］。NT-proBNP為腦鈉肽代謝產(chǎn)物，能間接地反映腦鈉肽水平。研究表明，NT-proBNP為心力衰竭、腎功能衰竭、ACS、肺栓塞等多種疾病的獨立預(yù)測因素［16-17］。本研究通過ROC曲線分析顯示，當(dāng)NT-proBNP 177.9 ng/L時MACE發(fā)生可能性更高，其原因可能是燒傷患者有效循環(huán)血量急劇減少，小動脈收縮使得外周阻力增大，堆積的代謝產(chǎn)物導(dǎo)致微循環(huán)瘀滯，造成組織進一步缺血缺氧，前期大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致再灌注損傷、心臟負荷加大，同時大量炎癥介質(zhì)、毒素釋放導(dǎo)致心肌損傷，使得循環(huán)血中NT-proBNP增加，心功能受損［18-20］。

綜上所述，Scr、hs-cTnT、NT-proBNP為燒傷患者院內(nèi)MACE的獨立危險因素，且血清hs-cTnT水平與燒傷患者的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。同時，Scr、hs-cTnT、NT-proBNP對MACE均具有一定的預(yù)測價值；三者聯(lián)合對MACE的預(yù)測價值值更優(yōu)于Scr單獨預(yù)測。由于本研究為小樣本回顧性分析，結(jié)論存在一定局限性，今后還需開展多中心的大樣本前瞻性研究來驗證本次結(jié)果。

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（收稿日期：2023-07-25）

（本文編輯：楊江瑜）