張亞龍?雷光輝?向彬?楊偉家?趙潔?鄧美榮?高海捷

【摘要】 目的 探討人工灌注聯(lián)合攔截網(wǎng)籃在輸尿管結(jié)石碎石手術(shù)中的臨床效果。方法 回顧性分析行輸尿管結(jié)石手術(shù)治療的151例患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為2組：人工灌注聯(lián)合攔截網(wǎng)籃組（觀察組）72例、使用常規(guī)灌注泵組（對照組）79例。比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石逃逸比例、結(jié)石再次干預(yù)情況以及并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組的結(jié)石逃逸比例、結(jié)石再次干預(yù)比例均低于對照組（P < 0.05）。結(jié)論 人工灌注聯(lián)合攔截網(wǎng)籃在輸尿管結(jié)石碎石術(shù)中可降低結(jié)石逃逸比例及殘留結(jié)石再次干預(yù)比例，提高結(jié)石清除效率。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石；灌注；攔截網(wǎng)籃；輸尿管鏡手術(shù)

Application experience of artificial perfusion combined with interception basket in ureteral calculi lithotripsy Zhang Yalong， Lei Guanghui， Xiang Bin， Yang Weijia， Zhao Jie， Deng Meirong， Gao Haijie. Department of Urology， Xi’an XD Group Hospital （The Third Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine）， Xi’an 710000， China

Corresponding auther， Gao Haijie， E-mail： 303291437@qq.com

【Abstract】 Objective To evaluate clinical efficacy of artificial perfusion combined with interception basket in ureteral calculi lithotripsy. Methods Clinical data of 151 patients with ureteral calculi who underwent surgical treatment were retrospectively analyzed. They were divided into the observation group （artificial perfusion combined with interception basket） and control group （conventional perfusion pump）. The operation time， intraoperative blood loss， proportion of stone escape， stone re-intervention and complications were observed in two groups. Results There were no significant differences in operation time， intraoperative blood loss and incidence of complications between two groups （all P > 0.05）. The proportion of stone escape and stone re-intervention in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （both P < 0.05）. Conclusion Artificial low-pressure perfusion combined with interception basket in ureteral stone lithotripsy can reduce the proportion of stone escape and residual stone re-intervention and improve the stone clearance efficiency.

【Key words】 Ureteral calculus； Low-pressure perfusion； Interception basket； Ureteroscopic surgery

輸尿管結(jié)石作為泌尿外科常見多發(fā)疾病，在整體人群當(dāng)中患病比例較高。除極小的結(jié)石可自行排出體外，大多數(shù)的輸尿管結(jié)石病例仍需要臨床外科手術(shù)積極干預(yù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，人民群眾對手術(shù)效果及手術(shù)無創(chuàng)性的要求日益提高以及快速康復(fù)理念的普及，輸尿管鏡碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石處理方式方面發(fā)揮著極大的作用。然而，對于泌尿外科臨床醫(yī)師而言，輸尿管結(jié)石術(shù)中結(jié)石上移甚至逃逸、部分患者術(shù)后殘留結(jié)石仍需再次處理的問題仍無法避免，如何提高結(jié)石清除效率一直以來是泌尿外科臨床醫(yī)師努力及研究的重點(diǎn)。本研究觀察人工灌注聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃在輸尿管結(jié)石手術(shù)當(dāng)中的療效，為廣大泌尿外科醫(yī)師在處理輸尿管結(jié)石的決策及處理方式提供部分臨床經(jīng)驗(yàn)和參考建議。

對象與方法

一、研究對象

選擇2019年1月至2022年3月在我院行輸尿管結(jié)石手術(shù)治療的151例臨床病例資料?；颊吣挲g18～77歲，男81例、女70例，左側(cè)輸尿管結(jié)石93例、右側(cè)輸尿管結(jié)石58例，均為中下段結(jié)石；結(jié)石大小0.7～1.8 cm，腎積水輕-中度。使用G*Power軟件計(jì)算得到功效為0.91，能有效檢測輸尿管結(jié)石手術(shù)治療效果的差異性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲；②術(shù)前均經(jīng)泌尿系B超/CT等影像學(xué)檢查明確存在輸尿管結(jié)石；③術(shù)后隨訪時(shí)間≥3個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)提示結(jié)石以下存在梗阻；②出凝血功能障礙者；③妊娠或哺乳期婦女；④嚴(yán)重的心腦肺基礎(chǔ)疾病難以耐受手術(shù)者；⑤未控制的尿路感染；⑥截石位嚴(yán)重困難者；⑦復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為2組，人工灌注聯(lián)合攔截網(wǎng)籃組（觀察組）、使用常規(guī)灌注泵組（對照組）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

二、手術(shù)方式

1. 人工灌注聯(lián)合攔截網(wǎng)籃

患者在全身麻醉下，取改良頭低腳高截石位（患側(cè)腿架位置略低于健側(cè)），Wolf輸尿管硬鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡，輸液器管路連接輸尿管鏡及50 mL注射器人工注水，在保證視野的情況下實(shí)時(shí)調(diào)整注水壓力及暫停注水，查見結(jié)石后于結(jié)石邊緣置入Cook攔截網(wǎng)籃在結(jié)石上方進(jìn)行封堵攔截（圖1），用鈥激光光纖沿結(jié)石表面粉末化碎石（低能高頻模式，能量0.6～1.0 J 頻率15～

20 Hz），將結(jié)石擊碎至直徑<3 mm顆粒，碎石完畢后檢查沒有較大結(jié)石碎塊殘留，略大的結(jié)石顆粒用輸尿管鏡鉗夾出，結(jié)石粉末用攔截網(wǎng)籃分次套取拉出輸尿管，術(shù)后留置F5～F6輸尿管支架管。

2. 灌注泵灌注

麻醉方式、手術(shù)體位、輸尿管硬鏡、鈥激光設(shè)備及參數(shù)、碎石方法及步驟均同觀察組。灌注方法采取沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司QB-1型腔鏡灌注泵沖洗，壓力參數(shù)設(shè)置為150～200 mL/min，術(shù)中根據(jù)視野情況調(diào)整輸尿管鏡進(jìn)水口開關(guān)閥門。術(shù)后同樣留置F5～F6輸尿管支架管。

3. 觀察指標(biāo)

記錄2組患者的手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、結(jié)石逃逸比例、結(jié)石再次干預(yù)情況（輔助體外碎石或再次手術(shù)）、并發(fā)癥情況等指標(biāo)。其中結(jié)石逃逸定義為術(shù)中如結(jié)石主體尚未完全擊碎而結(jié)石出現(xiàn)明顯位移影響繼續(xù)碎石操作，或有較大的結(jié)石碎塊出現(xiàn)位移。再次干預(yù)的定義為術(shù)后3個(gè)月復(fù)查仍有殘留直徑0.5～0.6 cm結(jié)石難以排出或結(jié)石碎渣形成石街需要處理。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0和Python 3.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗(yàn)、校正χ 2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、觀察組與對照組輸尿管結(jié)石患者的一般資料比較

2組患者在年齡、性別構(gòu)成、BMI、結(jié)石直徑、合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病）者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

二、觀察組與對照組輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2組手術(shù)時(shí)間、出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）；觀察組結(jié)石逃逸比例、結(jié)石需要再次干預(yù)比例均低于對照組（P均< 0.05）。見表2。術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查時(shí)，觀察組僅有1例結(jié)石殘留于腎盞，直徑約0.6 cm，給予輔助體外沖擊波碎石及藥物排石；對照組8例需再次干預(yù)，1例再次行手術(shù)碎石，5例輔助體外沖擊波碎石及藥物排石，2例單純行藥物排石。

三、觀察組與對照組輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組中10例患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中1例同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱和血尿；對照組中11例患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。2組各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。見表3。

討 論

尿路結(jié)石作為泌尿外科常見病及多發(fā)病，在泌尿外科疾病診療范疇內(nèi)占比較高，而輸尿管結(jié)石在尿路結(jié)石中的占比甚至可達(dá)到1/3～1/2［1］。輸尿管結(jié)石在全球范圍內(nèi)的發(fā)病比例亦在不斷升高，發(fā)病率約為4%～15%［2］。這一較高的發(fā)病率使得泌尿外科醫(yī)師必須花費(fèi)大量的人力、精力來解決這一問題。對于結(jié)石的處理方式，一般多根據(jù)結(jié)石部位、體積大小作為選擇處理方式的主要依據(jù)。近年來，輸尿管鏡碎石手術(shù)在輸尿管結(jié)石的處理上發(fā)揮了極大的作用［3-4］。其適應(yīng)證廣，不僅可處理體積較大、同時(shí)經(jīng)藥物保守治療或體外沖擊波碎石治療后效果不佳的結(jié)石，而且患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，然而結(jié)石上移甚至逃逸、結(jié)石清除不完全、部分患者術(shù)后殘留結(jié)石仍需要再次干預(yù)等問題卻仍然存在。一直以來，如何能更徹底地清除結(jié)石是泌尿外科醫(yī)師探索和努力的方向。有研究顯示，結(jié)石的體積、術(shù)中的灌注壓力、術(shù)前腎積水程度是輸尿管結(jié)石上移甚至逃逸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而使用封堵器或者攔截器則是結(jié)石逃逸的保護(hù)因素［5-6］。本研究的開展也正是基于此結(jié)論。

目前常用的灌注方式有灌注泵灌注、人工灌注及吊袋灌注。本研究中，觀察組使用人工灌注方式：輸液器管路一端連接輸尿管鏡，另一端連接50 mL注射器，在確保手術(shù)視野的前提下能更好地隨時(shí)調(diào)整灌注沖洗速度，減少術(shù)中灌注液用量，從而降低灌注壓力。在進(jìn)入輸尿管腔時(shí)，注水灌注，而在進(jìn)入腔內(nèi)后則減小灌注速度及降低壓力，甚至如果視野清晰，可以短暫停止注水灌注，同時(shí)當(dāng)出現(xiàn)結(jié)石輕微上移跡象時(shí)，可以通過暫時(shí)停止灌注以及抽吸使結(jié)石部分下移，這一作用也大大降低了結(jié)石逃逸的比例［7］。灌注泵灌注是在設(shè)定恒定的灌注壓力的前提下，術(shù)者通過調(diào)節(jié)輸尿管鏡進(jìn)水閥門來調(diào)整灌注速度，腎盂、腎盞受到的持續(xù)壓力較高，且時(shí)間越長尿液外滲的風(fēng)險(xiǎn)更高［8］。較高的腎盂內(nèi)壓力則會(huì)造成持續(xù)的腎盂靜脈和淋巴反流，增加圍術(shù)期感染的概率［9］。雖然本研究中2組并發(fā)癥發(fā)生率相近，但在實(shí)際臨床工作中，尿路結(jié)石的患者采取灌注泵灌注相對于人工灌注，術(shù)后腰部酸脹感發(fā)生比例略高。

除使用人工灌注方式降低注水壓力以外，觀察組還使用攔截網(wǎng)籃在結(jié)石上方進(jìn)行封堵，該操作可降低結(jié)石逃逸比例［10］。手術(shù)過程中，先將攔截網(wǎng)籃從結(jié)石側(cè)方與輸尿管壁之間的縫隙置于結(jié)石上方，若結(jié)石較大，緊貼輸尿管壁，則先使用較低能量模式下的鈥激光光纖將結(jié)石側(cè)方邊緣部分擊碎，創(chuàng)造出縫隙，再將攔截網(wǎng)籃置于結(jié)石上方封堵。結(jié)果顯示，相對于灌注泵灌注，人工灌注聯(lián)合攔截網(wǎng)籃的術(shù)中結(jié)石上移及逃逸比例降低。部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在輸尿管鏡碎石時(shí)，結(jié)石發(fā)生逃逸的比例可達(dá)到20%～30%［5， 7］。本研究中，對照組發(fā)生結(jié)石上移以及逃逸的比例為18%，與前述報(bào)道接近，而觀察組發(fā)生結(jié)石逃逸的比例為5%，該比例低于對照組，觀察組在擊碎結(jié)石后還通過收縮攔截網(wǎng)籃，套取較小的結(jié)石碎末拉出輸尿管腔，提升結(jié)石清除效果，結(jié)果表明人工灌注聯(lián)合攔截網(wǎng)籃在結(jié)石清除方面具有明顯優(yōu)勢。觀察組發(fā)生結(jié)石上移的原因可能是攔截網(wǎng)籃完全張開后與擴(kuò)張的輸尿管腔內(nèi)徑存在差異，發(fā)生結(jié)石上移及逃逸的4例患者中，其結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張明顯，攔截網(wǎng)籃完全張開后與輸尿管壁間仍存在部分間隙，導(dǎo)致碎石過程中部分碎石碎塊逃逸。該現(xiàn)象也對后續(xù)的結(jié)石處理提出了思考及改進(jìn)的方向。

本研究在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組僅有1例結(jié)石殘留于腎盞，對照組8例需再次干預(yù)，觀察組結(jié)石需要再次干預(yù)比例低于對照組。結(jié)果提示，人工灌注聯(lián)合攔截網(wǎng)籃可有效降低術(shù)后殘留結(jié)石再次干預(yù)的比例。而這與人工注水過程中產(chǎn)生較小的壓力差有關(guān)，人工注水時(shí)注射器的注水速度更加容易控制、對結(jié)石的沖擊力較小，同時(shí)上方配合攔截網(wǎng)籃攔截，降低了結(jié)石上移的可能性［11-12］。此外，由于大多數(shù)結(jié)石合并腎盂積水、腎盂內(nèi)存在一定壓力，人工注水時(shí)結(jié)石上下方可能產(chǎn)生一定的壓力差［13］。這一壓力差更有助于結(jié)石借助重力作用下移，防止結(jié)石上移及促進(jìn)結(jié)石碎渣排出體外［14］。

本研究中，觀察組的手術(shù)時(shí)間略長于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組手術(shù)時(shí)間略長的部分主要來源于術(shù)中置入攔截網(wǎng)籃及使用攔截網(wǎng)籃套取結(jié)石碎末而產(chǎn)生的時(shí)間差異，這一時(shí)間差異對于整體手術(shù)時(shí)長而言并無明顯區(qū)別，但是能帶來更高的結(jié)石清除效率。有學(xué)者認(rèn)為，人工灌注較灌注泵手術(shù)時(shí)間長，且增加了注水的人力耗費(fèi)［15］。甚至有的學(xué)者認(rèn)為人工灌注影響手術(shù)清晰度、增加手術(shù)難度，從而延長手術(shù)時(shí)間及增加術(shù)中出血量［16］。對此筆者認(rèn)為，兩者雖然手術(shù)時(shí)間略有差異，但比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩者術(shù)中出血量比較差異也是無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者更加傾向于人工注水聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃帶來的獲益，而對于增加的注水的人力耗費(fèi)相比于更好的結(jié)石清除效率也是值得的。觀察組與對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也證實(shí)輸尿管鏡碎石術(shù)這一手術(shù)方式的安全性。觀察組中出現(xiàn)了1例輸尿管黏膜損傷，主要原因是在利用攔截網(wǎng)籃套取結(jié)石碎末時(shí)因一次套取過多，向外牽拉時(shí)造成局部黏膜嵌頓出血損傷，該情況也提示雖然利用攔截網(wǎng)籃碎石后可提高結(jié)石清除效率，但切忌套取時(shí)貪多而造成醫(yī)源性的輸尿管損傷。

綜上所述，人工灌注聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃這一方式在輸尿管鏡碎石術(shù)中具有明顯的臨床效果，其具有更低的結(jié)石逃逸比例及殘留結(jié)石再次干預(yù)比例。本研究僅為單中心研究，后續(xù)期望有更多的同仁學(xué)者針對這一問題進(jìn)行深入探討，從而為輸尿管結(jié)石的完美處理提供更有價(jià)值的臨床參考建議。

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（收稿日期：2023-10-23）

（本文編輯：林燕薇）