蔣卓娟 俞荷花 李陽洋

上海長征醫(yī)院(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院),上海市 200001

機(jī)械通氣的患者往往需霧化吸入治療,一些呼吸機(jī)例如PB840和德國Siemens Servo并沒有自帶霧化功能,僅能由附加壓縮氣源來帶動霧化,因此,對噴射霧化器的性能要求較高,尋求合適的氧流量是目前學(xué)者研究重點(diǎn)[1-2]。牛艷霞等[3]通過對慢阻肺急性加重期患者隨機(jī)分三組進(jìn)行5、7、9L/min氧氣流量霧化吸入治療,結(jié)果顯示,氧流量在7L/min時能顯著提高患者動脈血氧分壓,使動脈血二氧化碳分壓下降,而且?guī)缀醪粫绊懟颊叩哪δ?。?dāng)前臨床研究偏重于影響霧化吸入效果的因素,如:呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)設(shè)置、霧化器類型、與呼吸機(jī)接口接觸不良等[3-5]。有研究顯示,外接氧使基礎(chǔ)氣流增加并影響呼吸力學(xué)指標(biāo),隨通氣量增加平均阻力系數(shù)及肺阻抗都呈現(xiàn)下降趨勢,易使呼吸機(jī)引發(fā)不暢,從而導(dǎo)致機(jī)械通氣不成功而影響呼吸機(jī)供氣[6-7]。外接氣流會使呼吸機(jī)參數(shù)發(fā)生改變,而此類改變是否能反映患者的真實(shí)情況,目前國內(nèi)還少見報(bào)道。為此,本研究通過對容量控制通氣策略和壓力控制通氣策略下設(shè)置不同呼吸機(jī)參數(shù)時霧化吸入對呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響展開研究,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年1月—2021年1月期間收治的100例機(jī)械通氣患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①依從性良好者;②臨床資料完整,全程參與研究者;③均為機(jī)械通氣患者,均給予霧化吸入治療;④獲院倫理委員會批準(zhǔn);⑤患者及家屬均知情并簽訂同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①明顯出血傾向患者;②氣胸和合并腎肝功能嚴(yán)重不全患者;③合并上呼吸道感染、嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙、軀干畸形、肝腎疾病者。按隨機(jī)抽樣法分為PCV組及VCV組,各50例。再將兩組根據(jù)霧化氧流量7L/min和9L/min進(jìn)行分組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 臨床研究。(1)研究方法:采用噴射性霧化器[博誼(上海)工業(yè)有限公司,產(chǎn)品型號:KI-5031]、英式一次性成人呼吸管路、邁柯唯呼吸機(jī)(邁柯唯醫(yī)療器械有限公司,產(chǎn)品型號:Servo-s,未配備同步霧化功能);霧化液為上海勃林格藥業(yè)有限公司提供的鹽酸氨溴索注射液(沐舒坦,批號:國藥準(zhǔn)字J20140032;規(guī)格:2ml∶15mg)4ml。通過螺旋管將噴射性霧化器和人工氣道進(jìn)行連接,中心供氧選擇同樣位置。設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù):呼吸頻率(RR)為16次/min,吸呼比為1∶(1.5～2.5),呼氣末正壓(PEEP)5～7cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),吸入氧濃度(FiO2)0.35～0.60。VCV組預(yù)設(shè)VT為500ml,PCV組對預(yù)設(shè)吸氣壓力進(jìn)行調(diào)整,確保連接霧化裝置的呼吸機(jī)監(jiān)測的VT值為500ml或略高于500ml。(2)收集數(shù)據(jù):記錄全部患者入院時的基礎(chǔ)資料,統(tǒng)計(jì)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ。對患者的鎮(zhèn)靜情況采取RASS評分進(jìn)行評估。觀察在2種模式下(霧化氧流量分別定為7、9L/min時)在霧化開始之前(霧化氧流量為0)和開始之后10min患者呼吸力學(xué)指標(biāo)[Ppeak、VTi、VTe]。

1.2.2 模擬水肺體外實(shí)驗(yàn)。(1)研究方法:采用模擬水肺進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn),通過不同通氣策略將其分為VCV組與PCV組。對水面變化進(jìn)行觀察,得出機(jī)械通氣患者端的VT。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定:RR 16次/min,吸呼比為1∶2,PEEP為5cmH2O,FiO2為0.30。VCV組預(yù)設(shè)VT分別450、550、650ml,PCV組預(yù)設(shè)吸氣壓力分別為12、16、20cmH2O,從中每組抽取3例患者作為研究樣本。(2)收集數(shù)據(jù):觀察VCV組與PCV組在呼吸機(jī)設(shè)置不同參數(shù)時給予0、5、7、9L/min霧化氧流量10min后的呼吸力學(xué)指標(biāo)變化,從中每組抽取3例患者作為研究樣本。在此期間,使用數(shù)碼攝像機(jī)拍攝視頻(以模擬水肺為拍攝焦點(diǎn)),并把呼吸機(jī)所監(jiān)測到的Ppeak、RR、VTi、VTe等值記錄下來。在不同時間的同一位置反復(fù)測定3次,并由2位研究者采取觀看錄像的方式分別對模擬水肺顯示的VT和RR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,行χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同通氣策略和霧化氧流量下呼吸力學(xué)指標(biāo)對比 VCV通氣策略下,患者的VTe、Ppeak隨外接霧化氧流量的增加而升高(P<0.05),VTi則沒有明顯的改變(P>0.05)。PCV通氣策略下,通過外接霧化氧流量增加,VTi降低、VTe升高(P<0.05),Ppeak沒有明顯改變(P>0.05),見表2。

表2 不同通氣策略和霧化氧流量下呼吸力學(xué)指標(biāo)對比

2.2 VCV通氣策略下不同預(yù)設(shè)VT各組模擬水肺呼吸力學(xué)指標(biāo)變化 模擬水肺體外實(shí)驗(yàn)顯示,不同預(yù)設(shè)VT各組模擬水肺顯示的VT和呼吸機(jī)監(jiān)測的VTe會隨著霧化氧流量增加而升高,不同霧化氧流量間差異顯著(均P<0.05),而VTi指標(biāo)無顯著變化(P>0.05)。霧化開始10min后,不同預(yù)設(shè)VT各組呼吸機(jī)監(jiān)測的VTe指標(biāo)(在相同霧化氧流量下)均明顯高于模擬水肺顯示的VT指標(biāo),而VTi均明顯低于模擬水肺顯示的VT(P<0.05)。模擬水肺顯示的RR與不同預(yù)設(shè)VT各組呼吸機(jī)所監(jiān)測到的RR相一致,見表3。

表3 VCV通氣策略下不同預(yù)設(shè)VT各組模擬水肺呼吸力學(xué)指標(biāo)變化

2.3 PCV模式下不同預(yù)設(shè)吸氣壓力各組模擬水肺呼吸力學(xué)指標(biāo)變化 模擬水肺體外實(shí)驗(yàn)顯示,不同預(yù)設(shè)吸氣壓力各組呼吸機(jī)監(jiān)測的Ppeak無明顯變化(P>0.05),而VTe隨著霧化氧流量增加而逐漸升高,VTi逐漸降低,不同霧化氧流量間差異顯著(均P<0.05)。霧化開始后10min,在相同霧化氧流量下,VTe均明顯高于模擬水肺顯示的VT,VTi均明顯低于模擬水肺顯示的VT(均P<0.05),見表4。

表4 PCV模式下不同預(yù)設(shè)吸氣壓力各組模擬水肺呼吸力學(xué)指標(biāo)變化對比

3 討論

霧化吸入因其起效迅速、療效確切、給藥劑量小及全身副反應(yīng)少而逐漸成為最主要的臨床治療方法之一。目前,機(jī)械通氣聯(lián)合霧化治療已在臨床中廣泛應(yīng)用,但在外接氧驅(qū)動霧化過程中,由于驅(qū)動氧可能會導(dǎo)致患者端潮氣量增大,進(jìn)而引起氣道峰壓升高,造成嚴(yán)重的氣壓傷。因此,明確在不同通氣模式中外接氧流量霧化是否會提高患者端的潮氣量和氣道峰壓對臨床有重要的參考與指導(dǎo)價值[8-9]。

霧化治療可以起到保護(hù)呼吸道黏膜、濕化氣道等功效,能減輕支氣管痙攣,降低氣道阻力和稀化痰液而被廣泛用于機(jī)械通氣患者[10]。持續(xù)噴射霧化以其用法簡便,價格便宜等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了普遍應(yīng)用[11-12]。臨床上,在不同通氣策略下,給予不同的霧化氧流量,呼吸機(jī)監(jiān)測的機(jī)械通氣患者的VTe、VTi、Ppeak等不相同,本次研究除對機(jī)械通氣患者,還對模擬水肺模型同時展開研究,探討在不同通氣策略下霧化治療對呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響[13-14]。本文臨床研究顯示,VCV模式下,患者的VTe、Ppeak隨外接霧化氧流量的增大而升高,VTi指標(biāo)無顯著變化。PCV模式下,患者的VTi、VTe隨著外接霧化氧流量的增大而分別下降和上升,Ppeak沒有明顯改變。為了闡明以上改變是否能真實(shí)反映患者端的實(shí)際狀況,本次研究還采用了模擬水肺體外實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)顯示,VCV模式下,模擬水肺顯示的VT會隨著霧化氧流量增加而升高;PCV模式下,模擬水肺顯示的VT無顯著變化。無論是在機(jī)械通氣患者還是在模擬水肺體外實(shí)驗(yàn)中,隨著外接霧化氧流量的增大,PCV模式下VTi顯著下降,VCV模式下VTi則無明顯的變化,但在兩種通氣模式下的VTe均顯著升高。究其原因,VCV模式下,呼吸機(jī)主要監(jiān)測VT,外接氧不會影響呼吸機(jī)自身輸送的VT,因此VTi沒有明顯的變化;外接霧化氧流量的增加可提高峰流速,從而形成一部分的VT,患者端顯示的VT不僅包括呼吸機(jī)自身輸送的VT,還包括霧化所形成的一部分VT,所以VT高于VTi,且Ppeak升高。氧驅(qū)動霧化具有持續(xù)性,呼吸機(jī)監(jiān)測的VTe是患者末端呼出VT和氧驅(qū)動霧化所產(chǎn)生氣流的總和,故VT比VTe低[15]。采用PCV模式時,呼吸機(jī)監(jiān)測的主要是吸氣壓力,外接氧會導(dǎo)致氣道壓力增大,呼吸機(jī)為了確保壓力不變,于是會降低呼吸機(jī)傳輸?shù)腣T,使得VTi比VT小,因此使VT、Ppeak無明顯變化;而持續(xù)的氧驅(qū)動霧化,呼吸機(jī)監(jiān)測的VTe不僅包括患者端呼出VT,還包括氧驅(qū)動霧化所產(chǎn)生的氣流,所以VT比VTe小[16-17]。已有臨床研究表明,若VT和PEEP選擇不當(dāng)均可能加重肺的再損傷,誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[18]。國外學(xué)者[19]通過多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示,小VT組Pplat持續(xù)升高時病死率逐漸升高,氣道平臺壓小于30cmH2O的病死率較低。因而,觀察患者端真實(shí)的VT和吸氣壓力在機(jī)械通氣霧化治療過程中具有重要的意義。

綜上所述,采用VCV通氣策略時,患者端的VT會隨外接霧化氧流量的增加而升高;采用PCV通氣策略時,患者端的VT和Ppeak均沒有明顯變化。在兩種通氣策略下,呼吸機(jī)監(jiān)測的VTi和VTe均無法真實(shí)反映患者端的實(shí)際VT。臨床進(jìn)行機(jī)械通氣霧化吸入治療時,建議可采取PCV通氣策略;如需采取VCV通氣策略,那么可以適當(dāng)減少預(yù)設(shè)VT。