羅 希,曾德妙,黃夢(mèng)詩(shī)△

(云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院 1.綜合病區(qū) 2.關(guān)節(jié)外科,云南 蒙自 661100)

骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome,OCS)又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征,是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)因密閉間室內(nèi)壓力增高而導(dǎo)致的血流量急劇下降,從而引起局部組織缺血、壞死和功能障礙等一系列癥狀和體征[1]。多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。如延誤診療或處理不當(dāng)可致肢體殘疾、截肢,甚至死亡[2]。早診斷、早期治療大多可取得良好的效果,而嚴(yán)密觀察和護(hù)理是保證及時(shí)合理處理的前提。本院于2018年7月-2022年7月共收治OCS患者10例,通過(guò)精心的治療及護(hù)理取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組納入OCS患者10例,男6例,女4例;年齡17～61(37.2±7.43)歲;其中上肢2例,下肢8例;單純軟組織損傷3例,合并骨折7例,切開(kāi)減壓8例,保守治療2例;全部治愈出院。

1.2 臨床表現(xiàn)

OCS可有“5P”征[3],即蒼白(Pallor),感覺(jué)異常(Paresthesias),無(wú)脈(Pulseless),癱瘓(Paralysis)以及拉伸骨筋膜室時(shí)產(chǎn)生的疼痛(Pain)。四肢的擠壓傷、血管損傷、骨折等肢體損傷患者均可能出現(xiàn)筋膜室綜合征,在護(hù)理過(guò)程中,需密切關(guān)注以下骨筋膜室綜合征的早期信號(hào):即患肢是否存在與損傷程度不成比例的、深在的、持續(xù)且不能準(zhǔn)確定位的疼痛,這也是常見(jiàn)的典型癥狀,被動(dòng)牽拉肌肉時(shí)疼痛更為明顯。在護(hù)理過(guò)程中,還應(yīng)注意患者以下情況,早期可出現(xiàn)手指/足趾蒼白、紫紺、發(fā)冷,隨后肢體皮膚呈現(xiàn)出廣泛的輕微腫脹、潮紅,進(jìn)一步還可出現(xiàn)皮膚光亮、菲薄,甚至呈現(xiàn)紅色或暗紫色的狀況,還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)缺血的相關(guān)癥狀,如皮膚感覺(jué)異常或遲鈍等,而觸診可發(fā)現(xiàn)受累骨筋膜室皮膚張力升高明顯和肢端脈搏微弱甚至無(wú)脈,晚期可出現(xiàn)肢體活動(dòng)喪失和癱瘓等不可逆癥狀。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防性護(hù)理

筋膜切開(kāi)是治療骨筋膜室綜合征發(fā)生后的唯一有效的方法,但因其存在較大程度的開(kāi)放性術(shù)口和繁瑣復(fù)雜的后續(xù)治療,因此,不能作為骨筋膜室綜合征的預(yù)防性治療措施。而且,大多數(shù)骨筋膜室綜合征是可以通過(guò)一系列的措施得到有效預(yù)防的。其主要預(yù)防措施如下:(1)改善血供:四肢骨折特別是小腿及前臂骨折的患者傷后24～48h內(nèi),應(yīng)反復(fù)檢查和密切觀察外固定物或繃帶的松緊度,確保肢體無(wú)明顯外在壓迫情況,一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肢體壓迫的外敷料、石膏固定和墊料等,應(yīng)予及時(shí)調(diào)整或去除;微創(chuàng)手術(shù)措施也可有效保護(hù)肢體血供,減少OCS等并發(fā)癥的出現(xiàn)[4]。(2)搬動(dòng)護(hù)理:患者入院后,應(yīng)盡量避免搬動(dòng),必須的檢查和治療等需要搬動(dòng)時(shí),手法應(yīng)穩(wěn)妥、輕柔,可以在予以患肢稍加牽引的條件下進(jìn)行搬運(yùn),盡量避免加重軟組織損傷。(3)高壓氧治療:高壓氧可以使得患者血氧飽和度達(dá)到最高水平,從而促進(jìn)局部氧供。

2.2 術(shù)前護(hù)理

(1)一般護(hù)理:保持室內(nèi)合適的溫度和空氣流通,并予以適當(dāng)?shù)男睦戆参?既能取得患者配合,也能幫助患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心;給予高蛋白、高熱量和富含維生素的食物;并注意防止褥瘡的發(fā)生;記錄24 h出入量[5];同時(shí),還需囑患者禁煙酒。(2)用藥護(hù)理:急性骨筋膜室綜合征病程中壞死肢體會(huì)產(chǎn)生大量有毒物質(zhì),可致酸中毒、高血鉀、休克、急性腎功能衰竭等,因此,針對(duì)性的全身治療顯得必不可少,主要包括輸液、輸血、糾正休克、酸中毒和高血鉀等,并注意防止腎衰出現(xiàn)。口服或靜滴碳酸氫鈉、乳酸鈉可糾正酸中毒,而利尿可糾正高血鉀癥,甘露醇較少使用,因其會(huì)促發(fā)腎功能衰竭。同時(shí),還可以輸入血漿或白蛋白等,以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和促進(jìn)水腫回吸收。如決定行切開(kāi)減壓的患者則可以適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛藥物治療。(3)體位護(hù)理:通常,肢體需稍低于心臟位置水平,因?yàn)橹w過(guò)高會(huì)降低動(dòng)靜脈壓力梯度,從而降低灌注壓,加重肢體組織缺血。急性骨筋膜室綜合征若超過(guò)12 h未能及時(shí)切開(kāi)減壓,則易于出現(xiàn)如肌肉攣縮,感覺(jué)異常和活動(dòng)減弱等肢體功能缺陷,還可遺留如足下垂、爪形趾、爪形手、鏟狀手等不同程度的后遺癥。所以,一旦出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,則應(yīng)及時(shí)將患肢以各種支架固定于功能位,以防止肢體畸形發(fā)生,如下肢應(yīng)盡量使膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)置于中立位,肘關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲90°位等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

(1)一般護(hù)理:骨筋膜室綜合征行切開(kāi)減壓術(shù)后,在嚴(yán)密觀察患者生命體征的同時(shí),還應(yīng)嚴(yán)格觀察指(趾)端循環(huán)、感覺(jué)、活動(dòng)、皮膚溫度等,如發(fā)現(xiàn)末梢溫度降低、青紫、麻木、疼痛逐漸加重時(shí),首先考慮手術(shù)減壓不徹底,應(yīng)立即通知醫(yī)生采取措施。術(shù)后,還應(yīng)注意因局部堆積的毒素進(jìn)入血液循環(huán)而導(dǎo)致的酸中毒、高血鉀癥、腎衰、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)飲食護(hù)理:切開(kāi)減壓術(shù)后,患者發(fā)熱及創(chuàng)面大量血漿滲出,導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)大量丟失且基礎(chǔ)代謝明顯升高,因此,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者飲食中能量和蛋白的攝入,必要時(shí)還可行輸血或血漿,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,加快組織修復(fù),促進(jìn)傷口愈合。(3)切口護(hù)理:術(shù)后切口大、滲出多,需適度抬高患肢,定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫,護(hù)士應(yīng)注意觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量、顏色和氣味,并配合醫(yī)生進(jìn)行術(shù)口保濕、敷料更換和壞死組織的清除,定期行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)(2次/周),以指導(dǎo)抗生素的使用。

2.4 康復(fù)護(hù)理

(1)功能鍛煉:功能鍛煉可促進(jìn)血液循環(huán),保持并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,防止肌肉萎縮,降低后遺癥程度及發(fā)生率等。鍛煉前做好患者的心理護(hù)理,消除其顧慮。護(hù)士應(yīng)正確指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)有效的功能鍛煉,促進(jìn)傷肢功能最大程度的恢復(fù)[6]。(2)心理干預(yù):心理護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)患者的心理康復(fù),有研究提示,及時(shí)對(duì)創(chuàng)傷患者開(kāi)展心理護(hù)理能有效的減輕傷后應(yīng)激障礙的癥狀[7]。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)了解患者心理變化,幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,提高患者治療和康復(fù)的依從性,尤其應(yīng)對(duì)因?yàn)楣墙钅な揖C合征而留下肢體功能障礙或者行截肢術(shù)的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。

3 討論

骨筋膜室綜合征的核心是局部壓力增高、組織缺血,常見(jiàn)于嚴(yán)重的軟組織擠壓傷、碾挫傷、四肢骨折伴血管損傷或石膏夾板等外固定綁扎過(guò)緊等情況下,當(dāng)筋膜間區(qū)的肌肉受傷而充血腫脹時(shí),間室內(nèi)容物體積增加、間室內(nèi)壓力增高,從而壓迫組織內(nèi)毛細(xì)血管致間室內(nèi)血流減少,組織缺血、壞死,且缺氧狀態(tài)下,毛細(xì)血管通透性和滲出明顯增加,大量液體進(jìn)入組織細(xì)胞間隙,進(jìn)一步加重組織腫脹且最終形成惡性循環(huán)[8]。如治療不及時(shí),可致神經(jīng)和肌肉的缺血攣縮、壞死、肢體功能障礙,部分嚴(yán)重者可致截肢甚至死亡[9]。

因此,骨筋膜室綜合征的治療強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,一旦確診就要及時(shí)切開(kāi)徹底減壓。熟悉骨筋膜室綜合征的診斷要點(diǎn)和認(rèn)真細(xì)致的觀察病情,護(hù)士可早期發(fā)現(xiàn)異常并為醫(yī)生的早診斷、早治療提供依據(jù)。對(duì)患者,耐心全面的健康教育及心理護(hù)理,適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練和功能鍛煉可最大程度地促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。