趙金全,張貴福,鐘 鋮,李昌林,馬冬成,王躍強(qiáng)

(云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院泌尿外科,云南 蒙自 661100)

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石是指結(jié)石于輸尿管局部嵌頓或者體積較大,以致臨床癥狀明顯,且手術(shù)操作難度較大[1]。輸尿管結(jié)石在泌尿系結(jié)石當(dāng)中的發(fā)病率較高,約占上尿路結(jié)石的65%,大部分輸尿管結(jié)石來源于腎臟[2]。電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(electronic flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy,FURL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效確切,但也各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究回顧性分析2019年9月-2022年7月分別采用FURL、PCNL和RLU治療166例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料,分析這三種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本研究患者166例。男100例,女66例。年齡35～45歲,平均40歲?；颊呔忻谀蛳挡噬獴超、靜脈泌尿系造影、CT檢查,確診為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石。根據(jù)患者所行術(shù)式的不同,分為FURL組、PCNL組、RLU組。FURL組52例,男38例,女14例;年齡(44.35±6.10)歲;左側(cè)31例,右側(cè)21例。病程(7.20±1.21)周,結(jié)石長徑(16.23±2.30)mm,腎盂分離(33.6±5.9)mm;PCNL組58例,男35例,女23例;年齡(43.78±7.02)歲;左側(cè)37例,右側(cè)21例。病程(6.89±1.36)周,結(jié)石長徑(18.72±2.78)mm,腎盂分離(30.9±6.0)mm;RLU組56例,男27例,女29例;年齡(45.13±5.10)歲;左側(cè)26例,右側(cè)30例。病程(7.50±1.05)周,結(jié)石長徑(19.45±2.34)mm,腎盂分離(34.6±6.9)mm。3組患者在年齡、性別、發(fā)病位置、病程、結(jié)石長徑、腎盂分離方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 3組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)泌尿系彩色B超、CT確診為輸尿管上段結(jié)石;(2)結(jié)石直徑≥1.0cm,結(jié)石停留上段輸尿管時(shí)間6周以上;(3)未行過體外沖擊波碎石術(shù)治療;(4)患側(cè)腎盂分離≥3.0cm;(5)結(jié)石數(shù)量≤2枚;(6)患者及家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并馬蹄腎、重復(fù)腎、多囊腎、腔靜脈后輸尿管等泌尿系統(tǒng)畸形;(2)合并泌尿系惡性腫瘤、腎結(jié)核;(3)凝血功能障礙;(4)心肺功能障礙不能耐受手術(shù);(5)伴有認(rèn)知障礙、精神疾病、交流障礙者。

1.2 方法

FURL組:輸尿管硬鏡從輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)絲,導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12/14軟鏡鞘,置入軟鏡,鈥激光碎石,留置F5輸尿管內(nèi)支架。

PCNL組:輸尿管硬鏡從輸尿管開口插入F5輸尿管導(dǎo)管,做人工腎積水;俯臥位,B超引導(dǎo)下穿刺腎后組中盞,放置導(dǎo)絲沿導(dǎo)絲擴(kuò)至F18擴(kuò)張鞘,留置外鞘做經(jīng)皮腎工作通道,置入輸尿管鏡找到結(jié)石,鈥激光碎石并沖出,留置F5輸尿管內(nèi)支架。

RLU組:健側(cè)臥位,在患側(cè)12肋下骶脊肌外緣

做2.0cm切口,用血尿管鉗將腰背肌肉、腰背筋膜鈍性分至腹膜后間隙,自制氣囊擴(kuò)張腹膜后腔隙,在手指引導(dǎo)下在髂嵴上緣與腋中線相交處上方約2cm處放置戳卡,在腋前線與12肋下緣相交處置入戳卡。將10 mm 戳卡放置在第一個(gè)切口中并縫合防止漏氣及皮下氣腫;尋找到輸尿管結(jié)石位置,刀片縱行切開輸尿管,取出結(jié)石,放置F5輸尿管內(nèi)支架,4～0可吸收線縫合輸尿管切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組患者的手術(shù)耗時(shí)、一次性成功率、術(shù)中出血量、Hb下降值、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后3d及術(shù)后1月結(jié)石清除率(復(fù)查泌尿系CT結(jié)石≥4mm為結(jié)石殘留)、手術(shù)并發(fā)癥[包括感染發(fā)熱(T>38℃)、肉眼血尿、大出血、腎周積液繼發(fā)輸尿管狹窄]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較

本研究為回顧性研究,治療方法的選擇根據(jù)患者年齡、結(jié)石長徑、發(fā)病位置、病程、梗阻程度及患者的期望值、經(jīng)濟(jì)條件綜合考慮,并與患者充分溝通取得知情同意后進(jìn)行。3組患者在年齡、性別、發(fā)病位置、病程、結(jié)石長徑、腎盂分離方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2 3組患者相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

3組患者手術(shù)耗時(shí)、一次性成功率、術(shù)中出血量、Hb下降值、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及結(jié)石清除率比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中,FURL組手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)一次性成功率、術(shù)中出血量、Hb下降值、住院時(shí)間、術(shù)后3d及1月結(jié)石清除率都最低,住院費(fèi)用最高;FURL組有9例因放置輸尿管導(dǎo)引鞘失敗,放置輸尿管支架擴(kuò)張輸尿管14d后再次行輸尿管軟鏡手術(shù),1例行輸尿管鏡檢查結(jié)石上移后見膿性尿液后給放置輸尿管支架擇日再行輸尿管軟鏡手術(shù);PCNL組2例患者經(jīng)皮腎穿刺后見膿尿給留置腎造瘺管后擇日手術(shù),1例患者因腎萎縮穿刺失敗后改為腹腔鏡切開取石術(shù);RLU組2例患者術(shù)中結(jié)石返入腎臟,術(shù)中結(jié)合軟鏡用套石網(wǎng)籃將結(jié)石套出;而RLU組手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)一次性成功率、住院時(shí)間、術(shù)后3d及1月結(jié)石清除率均較高,住院費(fèi)用最低,見表2。

表2 3組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

FURL組52例患者中并發(fā)癥發(fā)生率19.23%(10/52),包括發(fā)熱5例、肉眼血尿3例、腎周積液1例、繼發(fā)性輸尿管狹窄2例;PCNL組58例患者中并發(fā)癥發(fā)生率27.59%(16/58),包括發(fā)熱2例、肉眼血尿9例、大出血1例、腎周積液4例、繼發(fā)性輸尿管狹窄1例;RLU組56例患者中并發(fā)癥發(fā)生率8.93%(5/56),包括發(fā)熱1例、肉眼血尿4例。3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示3種手術(shù)方式各有特點(diǎn):(1)在手術(shù)耗時(shí)方面,因輸尿管軟鏡通過自然腔道手術(shù),體位單一,所以輸尿管軟鏡在手術(shù)耗時(shí)方面有明顯優(yōu)勢,FURL組時(shí)間為(50.62±14.62)min,明顯短于PCNL組(60.84±15.23)min及RLU組(78.85±18.06)min(P<0.05)。(2)在手術(shù)一次性成功率方面,FURL組用的輸尿管軟鏡插入管外徑9.9Fr,在處理結(jié)石時(shí)一次性手術(shù)成功率為42/52(80.77%),原因都是置入F12/14輸尿管軟鏡鞘失敗。(3)出血量方面,PCNL組出血明顯增多,出血主要原因是未精準(zhǔn)穿刺腎后組中盞穹隆部。PCNL組比通過自然腔到的FURL及RLU組出血明顯增多(P<0.05)。(4)在住院時(shí)間方面,RLU組時(shí)間最長,為(6.8±1.8)d,原因受后腹腔鏡術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及戳孔愈合時(shí)間影響;住院費(fèi)用FURL組最高是因輸尿管軟鏡的耗材及手術(shù)費(fèi);而腹腔鏡手術(shù)筆者用金屬戳卡、電溝等,省去了高值一次性耗材應(yīng)用。(5)陳峰等[3]研究顯示,RLU 在1次碎石成功率、術(shù)后1周結(jié)石清除率和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率方面要優(yōu)于其他2組。本組病例也顯示了術(shù)后3 d及術(shù)后1月結(jié)石清除率RLU組最高。RLU具有與開放手術(shù)相同的效果,一次手術(shù)可完整取出結(jié)石,并且可同時(shí)處理包裹結(jié)石的息肉;FURL組最低,雖然術(shù)中較大結(jié)石用套石籃套出用于結(jié)石分析,大部分結(jié)石靠主動排石。PCNL一般要先碎石,往往會殘留碎石,導(dǎo)致一次性結(jié)石清除率較低。

Jiang H[4]對13個(gè)學(xué)者的研究進(jìn)行了Meta分析表明,與逆行腔內(nèi)手術(shù)相比,PCNL具有更高的清石率,但會增加并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間。本文的研究與該結(jié)論一致,PCNL結(jié)石清除率雖然高于FURL,并發(fā)癥也高于FURL。RLU組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅8.93%,也明顯低于另外2組,本文認(rèn)為這與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中無需水流灌注,腎盂內(nèi)低壓降低了尿源性膿毒血癥產(chǎn)生有關(guān);同時(shí)術(shù)中切開輸尿管時(shí)結(jié)石時(shí)上方積液排出,大大降低了腎集合系統(tǒng)內(nèi)壓。也有研究證明 RLU可降低術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng),并且減少對腎臟的損傷[5]。

該研究表明對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石,RLU 雖然住院時(shí)間偏長,但更安全有效,是治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的一種有效的微創(chuàng)方法。