劉雪萍 劉言薇 劉中勇▲ 陳施宇

慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)“慢性心衰”），是由各種心血管疾病所導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常變化的一組復(fù)雜的臨床綜合征[1]。其主要臨床表現(xiàn)有胸悶氣憋、乏力、肺循環(huán)淤血、體循環(huán)淤血以及液體潴留等。心衰是各種心臟疾病發(fā)生和發(fā)展的嚴(yán)重和終末階段，其發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管疾病之一。研究表明，我國(guó)因病死亡病例中，心血管疾病占四成，其中心力衰竭患病人數(shù)占心血管患病人數(shù)的3%，且將持續(xù)增加[2]。劉中勇教授（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“劉師”）從醫(yī)授業(yè)四十余載，臨床治療心血管疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)慢性心衰的辨證論治有其獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。筆者有幸?guī)煆膭煟?jǐn)將其運(yùn)用李氏清暑益氣湯治療慢性心衰的臨床證治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 心衰病因病機(jī)

“心衰”作為中醫(yī)病名于現(xiàn)代才被確立，古代雖無(wú)心衰病名，但其癥狀散在記錄于中醫(yī)“心水”“喘證”“水腫”“痰飲”等病中。心衰一詞最早出現(xiàn)在王叔和所著《脈經(jīng)》中，書(shū)中言：“心衰則伏，肝微則沉?！逼渲饕∫?yàn)轱嬍巢还?jié)、外感六邪、情志不調(diào)、過(guò)勞等[3]?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云：“夫不得臥，臥而喘者，是水氣客也?！敝赋隽诵乃ブT癥為水飲上逆，凌心犯肺的表現(xiàn)。《諸病源候論》亦指出：“心藏神而主血脈……致令心氣不足……則使驚而悸動(dòng)不定也?！盵4]表明了心衰的癥狀與心氣不足和水飲密切相關(guān)?！督饏T要略》記載：“凡食少飲多，水停心下……病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！碧岢鰵馓撎碉嬐Ｓ谛南率切乃サ陌l(fā)病原因，并提出痰飲所致疾病的治療原則。心衰是以心之氣血陰陽(yáng)虛衰，不能推動(dòng)心血運(yùn)行，血脈阻滯為基本病機(jī)，以血脈瘀阻，水飲內(nèi)停，痰濁不化為標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之病證。《傷寒明理論》載：“氣虛停飲，陽(yáng)氣內(nèi)弱也……正氣內(nèi)動(dòng)而悸也?！碧岢鲂臍馓摵托年?yáng)虛導(dǎo)致水飲內(nèi)停是慢性心衰的病理基礎(chǔ)，認(rèn)為在導(dǎo)致慢性心衰發(fā)作的因素中，心之陽(yáng)氣虛衰為其重要一環(huán)[5]?！端貑?wèn)·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！毙皻馊肭謾C(jī)體，是因?yàn)闄C(jī)體正氣虛弱，充實(shí)正氣能夠有效減少和預(yù)防疾病的發(fā)生，因此治療慢性心衰總的原則為扶正祛邪。

劉師認(rèn)為慢性心衰是由機(jī)體正氣不足，邪氣乘虛而入所致，其病程遷延日久，常損傷體內(nèi)陽(yáng)氣及臟腑。正氣為機(jī)體抵御外邪的基礎(chǔ)，正氣虛則可致臟腑功能失調(diào)。若心失所養(yǎng)，則心血不能正常運(yùn)行，常致水飲、瘀血等病理產(chǎn)物阻遏心陽(yáng)。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣的盛衰決定著機(jī)體的生長(zhǎng)，脾胃之氣的盛衰與正氣之盛衰密切相關(guān)，故多數(shù)醫(yī)家常通過(guò)健脾以補(bǔ)益正氣。脾主運(yùn)化水谷及水液，若脾失健運(yùn)，脾運(yùn)失司，則痰濕水飲由內(nèi)而生。劉師認(rèn)為心脾密切相關(guān)，慢性心衰在病理發(fā)展過(guò)程中其病位不僅僅局限于心，常涉及到脾，故治療慢性心衰的關(guān)鍵在于調(diào)補(bǔ)心脾。因此，健脾益氣養(yǎng)心是治療慢性心衰的關(guān)鍵，其于臨床上運(yùn)用李東垣清暑益氣湯加減來(lái)治療氣虛水濕內(nèi)停的心衰患者，療效顯著。

根據(jù)慢性心衰的臨床癥狀演變，劉師認(rèn)為心衰以心氣虛為本，以痰濁、水飲、瘀血為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。劉師認(rèn)為，江西地處南方，地氣潮濕，且現(xiàn)代人因工作或者各種原因，長(zhǎng)期熬夜，又喜食膏粱厚味之品，使脾胃失其健運(yùn)，運(yùn)化失司，無(wú)法正常運(yùn)化水飲，致使水濕痰飲停聚。脾主運(yùn)化水濕，若脾陽(yáng)不振，脾胃失去正常健運(yùn)功能，則氣血無(wú)從生化，不能濡養(yǎng)心脈；若脾氣虛弱，不能推動(dòng)水液運(yùn)行，導(dǎo)致水飲停滯，上凌于心，使心陽(yáng)不得溫化運(yùn)行，導(dǎo)致心脈不暢，發(fā)為心衰。同時(shí)，在五行中心屬火，脾屬土，兩者為母子關(guān)系，在心衰的病理發(fā)展過(guò)程中，五臟之中以心脾關(guān)系最為密切。由此，劉師在心之氣血陰陽(yáng)虛衰的病理基礎(chǔ)上指出，心衰常由心脾氣虛、水濕內(nèi)停所引發(fā)，并提出健脾益氣化濕為治療慢性心衰的重點(diǎn)。

2 李氏清暑益氣湯

李氏清暑益氣湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》：“時(shí)當(dāng)長(zhǎng)夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾。人感之多四肢困倦，精神短少……名曰清暑益氣湯?！痹摲绞且匝a(bǔ)中益氣湯去柴胡易葛根，合生脈散加澤瀉、青皮、神曲而成。全方主要發(fā)揮補(bǔ)中益氣、養(yǎng)陰生津、清熱除濕健脾的功效，用于治療脾胃元?dú)庀忍?，暑濕之邪乘虛侵害人體所致之疾病。異病同治為中醫(yī)基本治療原則，劉師認(rèn)為此方適應(yīng)證廣泛，應(yīng)不拘于暑濕，不拘季節(jié)，凡屬于脾胃氣虛，水濕內(nèi)停者皆可使用。方中以黃芪甘溫之補(bǔ)為君；人參、陳皮、當(dāng)歸、炙甘草補(bǔ)中益氣為臣，君臣共濟(jì)，益氣補(bǔ)中共扶脾胃之氣；蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，澤瀉甘淡以除濕熱，三藥合用，調(diào)理脾胃，升清降濁；青皮破氣消積；神曲消食導(dǎo)滯；少用黃柏益其真陰，堅(jiān)陰補(bǔ)虛，以苦味遏止津液外泄；升麻、葛根升陽(yáng)解肌清熱；麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰。

3 臨證加減

臨床上心脾氣虛、水濕內(nèi)停所致之心衰患者癥狀多為心悸，氣短，胸悶氣憋，乏力，易汗出，尿量少，食欲不振，納食減少，食后腹脹，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，苔白膩或水滑，脈沉細(xì)或結(jié)代[6]。劉師臨證常根據(jù)患者臨床癥狀的不同，以李氏清暑益氣湯加減化裁治之。對(duì)于熱重于濕而癥見(jiàn)煩躁不安的患者，加郁金、梔子以清熱除煩，現(xiàn)代研究表明，具有清熱作用的一類(lèi)中藥具有抗炎作用[7]；對(duì)于氣滯血瘀而癥見(jiàn)舌質(zhì)紫暗的患者，加入丹參、檀香、砂仁、木香以行氣活血化瘀；對(duì)于瘀血久聚，一般藥物難以奏功的患者，可小劑量加用蟲(chóng)類(lèi)藥以祛瘀化痰搜絡(luò)，相關(guān)藥理學(xué)研究[8-9]顯示，蟲(chóng)類(lèi)藥有改善微血管循環(huán)等作用（在應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥時(shí)應(yīng)注意配伍益氣養(yǎng)血之品，以防患者臟腑、氣血、陰陽(yáng)虧虛更甚）；若有濕阻中焦而癥見(jiàn)腹脹、腹瀉的患者，則加白扁豆、薏苡仁、山藥以健脾滲濕止瀉；若遇氣機(jī)不暢而癥見(jiàn)胸悶氣憋尤甚的患者，則加用疏肝理氣之品，此類(lèi)中藥多偏香燥，故劉師多選用理氣不傷陰者，如香櫞皮、佛手、合歡皮等[10]。

4 驗(yàn)案舉隅

孫某，男，76歲，2022年1月11日初診。主訴：反復(fù)胸悶心慌5年余，加重伴雙下肢水腫1周。既往史：高血壓病史20 余年，房顫病史5 年余，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、心衰3 年余，長(zhǎng)期服用西藥?，F(xiàn)癥見(jiàn)：胸悶，心悸，動(dòng)則氣喘，睡覺(jué)難以平臥，乏力，怕冷，無(wú)胸痛，雙下肢凹陷性水腫，偶有口干喜飲，納差，食后易腹脹，睡眠差，難以入睡，小便量少，大便偏稀，舌質(zhì)暗，苔稍白膩，舌邊有齒痕，舌下絡(luò)脈迂曲，脈結(jié)代。西醫(yī)診斷：慢性心衰。中醫(yī)診斷：心衰，證屬心脾氣虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，兼有血瘀。處方：李氏清暑益氣湯加減。藥用：炙黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，黨參20 g，麥冬10 g，白術(shù)10 g，五味子10 g，陳皮10 g，黃柏6 g，丹參20 g，川芎15 g，葛根30 g，白扁豆10 g，山藥10 g，薏苡仁30 g，神曲10 g，茯神20 g，酸棗仁20 g，麥芽20 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2022年1月18日二診：胸悶、心悸較前明顯緩解，大便平，乏力、怕冷、口干喜飲、腹脹、雙下肢水腫等癥狀均較前減輕，舌質(zhì)暗，苔稍白膩，脈弦結(jié)代。遂守上方減薏苡仁、白扁豆、山藥，加豬苓10 g，15劑，煎服法同前。

2022 年2 月18 日三診：癥狀較前均緩解，繼續(xù)守上方7劑以鞏固療效。后隨訪3個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 患者因胸悶、心慌、氣喘、雙下肢水腫就診，雖然患者的臨床癥狀復(fù)雜多變，但是根據(jù)其癥狀及舌脈，可辨證為心脾氣虛，水濕內(nèi)停證，兼有血瘀。慢性心衰基本病機(jī)為氣虛血瘀水停，患者病情發(fā)展已久，病位累及心脾，心氣虛不能溫煦脾陽(yáng)，導(dǎo)致水濕內(nèi)停。水濕停聚下肢，不能上行則發(fā)為雙下肢水腫；脾虛不能運(yùn)化水濕，停聚中焦，阻滯氣機(jī)則腹脹；氣虛不能推動(dòng)陽(yáng)氣運(yùn)行，不能溫煦全身則導(dǎo)致怕冷、乏力；舌質(zhì)暗、舌下絡(luò)脈迂曲乃血瘀之象。予李氏清暑益氣湯加減，治以益氣化濕，并輔以化瘀之品。方證相應(yīng)，故二診時(shí)癥狀較前明顯改善，大便情況較前好轉(zhuǎn)，但因雙下肢仍有水腫，故加豬苓續(xù)服以利水消腫。三診雖癥狀明顯減輕，但因本病病情易反復(fù)，故守前方續(xù)服以鞏固療效。

5 小結(jié)

慢性心衰為臨床常見(jiàn)疾病，其發(fā)病過(guò)程較長(zhǎng)，臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，且易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)在治療慢性心衰方面有顯著療效。劉師在臨床治療慢性心衰方面有其獨(dú)到見(jiàn)解，對(duì)于臨床上證屬心脾氣虛、水濕內(nèi)停的心衰患者，治以益氣健脾化濕為法，并根據(jù)患者臨床癥狀與發(fā)病時(shí)期的不同而分別予以藥物加減，或予疏肝解郁，或予活血化瘀，或予清熱除煩，臨證靈活采用不同治法，從而達(dá)到改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。