程小娟 張榮珍

肺炎是由細(xì)菌、病毒、支原體等病原微生物感染而引起的肺組織急性炎癥。該病根據(jù)解剖分類可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎及間質(zhì)性肺炎。其中大葉性肺炎是指病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥，臨床常表現(xiàn)為高熱、咳嗽咳痰、胸悶胸痛等[1]。西醫(yī)以抗感染治療為主，但隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，病原體的耐藥性逐漸增強(qiáng)[2]。單純西醫(yī)治療效果有限，故積極探尋中醫(yī)治療，勢(shì)在必行。張榮珍主任醫(yī)師系安徽省名老中醫(yī)，臨證30 余載，學(xué)識(shí)頗豐，在臨床診治中，善于運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐。張榮珍教授依據(jù)中醫(yī)肺癰的病癥特點(diǎn)，將“消、托、補(bǔ)”三法靈活應(yīng)用于大葉性肺炎的滲出期、實(shí)變期、消散期，以清熱、透膿、扶正貫穿始終。現(xiàn)將其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 大葉性肺炎的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及診治現(xiàn)狀

傳統(tǒng)中醫(yī)典籍及著作中并未見(jiàn)大葉性肺炎的病名論述，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，該病可歸屬于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱”“咳嗽”“肺癰”等范疇。肺為“嬌臟”，六淫或時(shí)行之邪易從口鼻或皮毛、腠理襲肺而致病。無(wú)論風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪，如不及時(shí)診治，易入里化熱，蒸液為痰，痰熱壅肺，則可見(jiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥。大葉性肺炎多因外邪內(nèi)侵，邪郁于肺，化熱、生痰、釀毒，三者互結(jié)于肺，而發(fā)為本病，屬外感病證。其病因病機(jī)以風(fēng)熱犯肺或熱邪犯肺，致肺失宣降、肺熱熾盛、痰濁阻肺、痰熱壅肺為多見(jiàn)；其病位在肺，涉及脾、胃、心等臟腑；其病性分虛實(shí)，以實(shí)者居多[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家多將其病因病機(jī)歸納為“痰、熱、瘀、虛”，臨床上多以清熱化痰、活血補(bǔ)虛為法[4]。張榮珍教授根據(jù)本病與中醫(yī)肺癰熱毒瘀結(jié)于肺，肺葉生瘡，肉敗血腐成膿的病因病機(jī)，及出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭濁痰［5］的臨床特點(diǎn)相似，主張大葉性肺炎從肺癰論治，將消、托、補(bǔ)三法分別用于其滲出期、實(shí)變期、消散期。大葉性肺炎患者由于臨床癥狀較重，尤其在滲出期、實(shí)變期，炎癥反應(yīng)明顯時(shí)，可選用敏感抗生素，以有效控制病情進(jìn)展。臨床上多采用呼吸道抗體檢測(cè)、痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)等方法獲取藥敏結(jié)果，一般需3～5 天出結(jié)果。故治療初期以經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素為主，之后則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。為避免抗生素耐藥，影響療效，延誤病情，聯(lián)合中醫(yī)治療尤為關(guān)鍵。張榮珍教授認(rèn)為，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療大葉性肺炎，能有效緩解患者臨床癥狀及縮短治療時(shí)間。

2 運(yùn)用消托補(bǔ)三法分期治療大葉性肺炎的理論依據(jù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)影像學(xué)特征，將大葉性肺炎分為滲出期、實(shí)變期、消散期。滲出期X 線檢查可見(jiàn)病變區(qū)肺紋理增多、增粗及散在的小片狀淡薄影，為病理上的充血水腫期，故此期肺組織處于充血水腫狀態(tài)。此期一般為發(fā)病的第1～2天，臨床表現(xiàn)以畏寒、發(fā)熱為主，與肺癰初期之邪客肺經(jīng)，邪郁化熱，熱不得越，壅遏于肺，而出現(xiàn)的惡寒、發(fā)熱癥狀相似。實(shí)變期X 線檢查顯示肺葉或肺段廣泛一致性密度增高影，為病理上的紅色、灰色肝變期，此期肺泡內(nèi)紅、白細(xì)胞浸潤(rùn)，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌，大量纖維蛋白滲出。此期一般在發(fā)病的第3～6 天，臨床表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)、汗出煩渴、嗆咳氣急、咯痰黃濁且量多腥臭、胸滿痛、胸滿心煩等，與肺癰成膿期的癥狀相似。消散期X 線表現(xiàn)為密度逐漸減低，呈散在的斑片狀云絮狀淡薄模糊影、條索狀影或進(jìn)一步完全吸收，為病理上的吸收消散期，炎性滲出物逐漸被吸收。此期一般在發(fā)病后1周，表現(xiàn)為熱退、咳痰減少，與肺癰的潰后期熱退、咳減，膿血痰減少相對(duì)應(yīng)［5-7]。由此可見(jiàn)，大葉性肺炎“滲出期、實(shí)變期、消散期”三期的臨床表現(xiàn)與肺癰的“初期、成膿期、潰后期”高度相似，因此大葉性肺炎以肺癰分期論治具有合理性。肺癰屬內(nèi)癰之一，而“消、托、補(bǔ)”為治癰三大總則，正是根據(jù)癰之初起、成膿、潰后三個(gè)階段而立：癰的初起首重消法，運(yùn)用不同的具體治療方法使初起的癰消散；癰的中期，毒聚成膿，正虛邪盛，不能托毒外出，或毒盛而正未衰，則用扶正透膿的內(nèi)托法，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪內(nèi)陷；癰的后期，膿已潰，毒勢(shì)已去，正氣虛衰，則用補(bǔ)法，以補(bǔ)養(yǎng)氣血、調(diào)理脾胃等的藥物恢復(fù)正氣，助養(yǎng)新生，使瘡口早日愈合。正如高秉鈞《瘍科心得集》所提出的“初起即當(dāng)發(fā)散解毒，成膿后治以清營(yíng)徹?zé)幔瑵⒑笠苑銎B(yǎng)陰為主”之說(shuō)。

3 滲出期宜“消法”

《外科啟玄》曰：“消者，滅也，滅其形癥也?！备鶕?jù)中醫(yī)“異病同治”原則，只要能消病邪于無(wú)形，他病皆可取此法。消法在臨床運(yùn)用時(shí)，可細(xì)分為解表、清熱、通里、祛痰、理濕、行氣、和營(yíng)等具體治法。臨證時(shí)可使用一法，也可數(shù)法并用。消法主要用于大葉性肺炎滲出期，此期患者多為感受風(fēng)寒或風(fēng)熱之外邪，邪客肺經(jīng)，邪郁化熱，壅遏于肺，衛(wèi)表不和，肺失清肅，則出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽少痰、舌苔薄黃或薄白、脈浮滑數(shù)等肺衛(wèi)表證。此期相當(dāng)于肺癰初期，故治法以“解表祛邪”為主，力求成膿前消散、吸收。此期患者臨床表現(xiàn)多樣，運(yùn)用“消法”時(shí)可結(jié)合六經(jīng)辨證，有的放矢，事半功倍。如患者以畏寒發(fā)熱、肌肉酸痛、脈浮數(shù)等太陽(yáng)表證為主時(shí)，方用桂枝湯、葛根湯“解表和營(yíng)”。若邪盛入里，邪正分爭(zhēng)于半表半里，少陽(yáng)樞機(jī)不利，出現(xiàn)寒熱往來(lái)、納差、欲寐等少陽(yáng)證，方用小柴胡湯“和解少陽(yáng)”。若太陽(yáng)表邪入里，內(nèi)傳陽(yáng)明，傷津成實(shí)，出現(xiàn)大便秘結(jié)等陽(yáng)明腑實(shí)證，方用承氣湯類“通里”治之，肺與大腸相表里，腑氣既通，肺氣得以肅降。張榮珍教授強(qiáng)調(diào)，凡治肺炎貴在初起得法為善，早期截?cái)?，防邪傳里。此期除使用西醫(yī)抗生素外，聯(lián)合中醫(yī)“消法”可直折病勢(shì)，但臨證時(shí)須辨清正邪交爭(zhēng)勢(shì)態(tài)，以引邪外出為第一原則。此期用藥不可過(guò)于寒涼，邪去即止，以防肺氣郁遏，邪熱伏閉，遷延不解。

大葉性肺炎滲出期案余某，女，67歲，2019年3月18日初診?；颊呖人詮?fù)發(fā)2～3天，刺激性嗆咳，白天甚，咽癢，胸悶，口干，不欲飲水，痰黏難咯，大便干，舌胖大，質(zhì)紅，苔薄，兩側(cè)薄黃，脈浮滑數(shù)。輔助檢查：胸部CT 平掃示左下肺炎。西醫(yī)診斷：大葉性肺炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨為邪熱壅肺證。治法：清熱散邪。處方：麻杏石甘湯加減。藥用：炙麻黃10 g，杏仁10 g，生石膏20 g，升麻10 g，射干10 g，當(dāng)歸10 g，知母10 g，黃芩10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，牛蒡子10 g，天花粉10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚餐后1 h內(nèi)服。

服藥3劑后，咳嗽明顯減少，咽癢口干癥狀消失，大便暢；服藥7 劑后，諸證得消。隨訪1 個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 本案患者咳嗽，舌紅、苔兩側(cè)薄黃，脈浮滑數(shù)，辨證為風(fēng)熱犯肺，邪氣犯表，當(dāng)用“消法”以解表祛邪?？诟?、大便干，病邪入里化熱，根據(jù)六經(jīng)辨證，病邪在太陽(yáng)，故選麻杏石甘湯加減以辛涼宣泄，清肺止咳。麻黃開(kāi)宣肺氣，石膏清泄肺熱以生津，二藥一辛溫、一辛寒；一以宣肺為主，一以清肺為主，都能透邪于外，合用相反之間寓有相輔之意。杏仁降肺氣，炙甘草益氣和中，與石膏合用，生津止渴，更能調(diào)和于寒溫宣降之間。四藥合用，解表與清肺并用，以清為主；宣肺與降氣結(jié)合，以宣為主?；颊叻谓?jīng)有火，故加用黃芩、知母清熱；咽癢口干，加用射干、牛蒡子利咽，天花粉生津止渴。當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便；患者舌胖大，脈有滑象，除風(fēng)熱之邪外尚有夾濕之兼證，故加茯苓健脾燥濕。此方運(yùn)用清熱解表、通里之“消法”，藥證相符，故取效頗捷。

4 實(shí)變期宜“托法”

臨床上，大葉性肺炎患者就診時(shí)處于實(shí)變期者居多，此期臨床癥狀突出，多數(shù)因自行服藥或門(mén)診用藥效果不佳，病情加重，出現(xiàn)高熱不退，咳嗽咳痰加劇方來(lái)就診。因正不勝邪，熱毒蘊(yùn)肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰，痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò)，肉腐血敗化膿。此期相當(dāng)于肺癰成膿期。由于病邪未能早期消散，正氣已見(jiàn)耗傷，故此期宜用“托法”，以扶正為前提，順勢(shì)而治，促其膿透速潰。臨證時(shí)，根據(jù)患者正氣虛否，分別采用透托及補(bǔ)托法。若毒氣盛，正氣不虛者，癥見(jiàn)咳聲重濁，咳痰有力，脈洪數(shù)有力，多見(jiàn)于年輕人，無(wú)基礎(chǔ)疾病者，治則急宜開(kāi)提，順勢(shì)而為，使膿傾出，免潰他葉，選用“葦莖湯合透膿散”治之。葦莖湯由葦莖、冬瓜子、薏苡仁、桃仁組成，具有清肺化痰、逐瘀排膿之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，葦莖湯能有效抑制病原微生物，具有抗炎、解熱鎮(zhèn)痛及止咳祛痰的藥用效果[8]；透膿散由黃芪、當(dāng)歸、川芎、穿山甲、皂角刺組成，具有托毒潰膿之效。若毒氣盛，正氣虛，不能托毒外出者，癥見(jiàn)咳痰無(wú)力，精神萎靡，納食不香，脈數(shù)無(wú)力，則使用“補(bǔ)托法”，在“葦莖湯合透膿散”基礎(chǔ)方上重用黃芪、加用茯苓、陳皮、白術(shù)、甘草等益氣健脾之品，旨在益氣托里排毒的同時(shí)，健脾以杜生痰之源。因肺朝百脈，主一身之氣 ，肺臟受邪，氣血不暢即易生瘀，瘀久生熱，熏蒸肺臟則成癰膿。尤其是老年患者，有心、腦、肺等基礎(chǔ)疾病者，實(shí)變期多表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)，故在葦莖湯合透膿散基礎(chǔ)上加用紅藤、敗醬草等清熱消癰、化瘀通絡(luò)之品。紅藤具有清熱解毒功效，相關(guān)研究認(rèn)為大黃素和β-谷甾醇是紅藤中抗菌消炎的有效成分[9]；敗醬草具有清熱解毒，消腫排膿，活血化瘀之功效，清熱解毒性能具有抑菌消炎作用，活血化瘀性能可以增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)纖維蛋白原溶解[10]。故方中加重紅藤、敗醬草，可有效促進(jìn)肺炎吸收，減輕肺實(shí)變。實(shí)變期患者因熱毒較盛，使用托法時(shí)，常加用清熱化痰、清熱解毒之藥，如浙貝、瓜蔞仁、瓜蔞皮、金銀花等?！峨y經(jīng)·四十九難》云：“形寒飲冷則傷肺?！狈闻K失于溫煦，宣肅失常，寒冷之痰貯于肺，正虛則不能托邪外出，則肺癰處于難消難潰之勢(shì)，病程纏綿。故實(shí)變期患者若服藥后熱勢(shì)漸退，痰色由黃轉(zhuǎn)白，舌紅苔黃之象漸消，則提示熱毒之邪漸消，病情趨善，則需減少苦寒藥物用量或去之，以防有傷陽(yáng)之弊。此外，透托法不宜用之過(guò)早，未成膿時(shí)勿用，以免毒邪凝聚不散。補(bǔ)托法在正實(shí)毒盛時(shí)忌之，以免犯實(shí)實(shí)之戒，反能滋長(zhǎng)毒邪，變證叢生。

大葉性肺炎實(shí)變期案張某，女，64歲，2019年4月4日初診?；颊呖人?、咳痰2個(gè)月余，咽癢、痰多，有腥味，有支氣管擴(kuò)張、高血壓、冠心病病史，舌淡紅，苔白，脈弦。肺部CT 平掃：右肺上葉炎癥，左肺下葉基底段支氣管擴(kuò)張伴感染。西醫(yī)診斷：大葉性肺炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨為痰瘀互結(jié)證。治法：透膿散結(jié)。處方：透膿散合葦莖湯加減。藥用：生黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，皂角刺10 g，金銀花10 g，桔梗10 g，干蘆根30 g，冬瓜仁20 g，薏苡仁30 g，牛蒡子10 g，浙貝15 g，紅藤15 g，敗醬草20 g，生甘草10g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚餐后1 h內(nèi)服。

服藥7劑后，咳嗽偶發(fā)，少痰，咽癢消失。后隨訪2個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 本案患者為痰熱濁液互結(jié)于氣道，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)停，辨證為痰瘀互結(jié)證，當(dāng)治以“托法”透膿散結(jié)。方選透膿散合葦莖湯加減。方中黃芪益氣升陽(yáng)，托毒外泄；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；皂角刺軟堅(jiān)透膿；蘆根清肺熱；冬瓜仁清熱化痰，利濕排膿；薏苡仁上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕；再配伍金銀花清熱解毒，桔梗、牛蒡子利咽；浙貝清熱化痰；紅藤、敗醬草清熱解毒，化瘀通絡(luò)。全方共奏托毒外泄，逐瘀排膿、散結(jié)之效。

5 消散期宜“補(bǔ)法”

大葉性肺炎消散期相當(dāng)于肺癰潰后期。此期邪毒漸去，陰傷氣耗，或邪戀正虛。臨床可見(jiàn)身熱漸退，咳嗽減輕，咳吐膿痰減少，氣短，口燥咽干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等一派陰傷氣耗之征。此期宜用“補(bǔ)法”。補(bǔ)法是通過(guò)補(bǔ)養(yǎng)，使臟腑和氣血陰陽(yáng)失調(diào)重歸于平衡。凡氣血虛弱者，宜補(bǔ)養(yǎng)氣血；陰津不足者，宜養(yǎng)陰生津；脾胃虛弱者，宜健脾和胃等。臨證時(shí)當(dāng)辨清虛損證型。大葉性肺炎滲出期、實(shí)變期以發(fā)熱、咳嗽咳痰為主癥，熱邪耗傷陰津，咳之耗傷肺氣。故消散期以“清熱養(yǎng)陰，益氣補(bǔ)肺”為主，張榮珍教授認(rèn)為，臨床上此期單純虛證者少見(jiàn)，以正虛邪戀者居多。方用“瀉白散合四君子湯”。瀉白散由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草組成，其中桑白皮甘寒性降，專入肺經(jīng)，能清泄肺熱，止咳平喘；地骨皮甘寒，清降肺中伏火；粳米、甘草養(yǎng)胃和中。此處，張榮珍教授常用山藥代替粳米，其認(rèn)為“粳米雖調(diào)和胃氣，但山藥補(bǔ)脾胃，兼能固攝元?dú)狻?。再合四君子湯健脾益氣，全方在補(bǔ)益的同時(shí)兼顧祛邪，以免扶正留邪。

大葉性肺炎消散期案李某，女，79歲，2019年5月27日初診。患者肺炎治療后，現(xiàn)仍有少量咳嗽，痰白，疲乏，夜間偶有盜汗。舌暗紅，苔薄，少津。西醫(yī)診斷：大葉性肺炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨為氣陰兩傷證。治法：益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)肺。處方：瀉白散合四君子湯加減。藥用：桑白皮10 g，地骨皮10 g，山藥20 g，生甘草10 g，生曬參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚餐后1 h內(nèi)服。

服藥7 劑后，咳嗽、咳痰、疲乏、盜汗癥狀消失。后隨訪2個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 本案患者為肺炎治療后，處于疾病后期，邪去正虛，傷及氣陰，故方選瀉白散合四君子湯以健脾補(bǔ)肺，益氣養(yǎng)陰。方中桑白皮清泄肺熱；地骨皮清虛熱；生曬參、山藥補(bǔ)益元?dú)狻⒔∑?；白術(shù)燥濕健脾；生甘草生津調(diào)中。全方清肺經(jīng)余邪同時(shí)，滋陰健脾，補(bǔ)后天之本，使其本虛得補(bǔ)，正氣得助，標(biāo)本兼治。

6 總結(jié)

本文主要介紹了張榮珍教授從肺癰角度論治大葉性肺炎，將“消、托、補(bǔ)”三法分別應(yīng)用于大葉性肺炎的“滲出期、實(shí)變期、消散期”。張榮珍教授強(qiáng)調(diào)：根據(jù)患者就診時(shí)所處的病程階段，可僅用一法，也可多法合而治之，根據(jù)不同病機(jī)，需統(tǒng)籌兼顧。張榮珍教授將外科治癰“消、托、補(bǔ)”三法靈活運(yùn)用于內(nèi)科疾病大葉性肺炎的不同分期，其層次分明，條理清晰，是中醫(yī)藥內(nèi)治法中的一種實(shí)踐和提高，體現(xiàn)了辨證施治及異病同治的中醫(yī)特色。這種中醫(yī)辨治緊密結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)變通的施治方法，為今后探索中醫(yī)藥多途徑、多層次、個(gè)體化治療提供思路。