王 付

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱為“冠心病”）主要包括隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型、猝死型等病變，中醫(yī)將其歸屬于“胸痹心痛”等范疇。從臨床治療的角度出發(fā)，冠心病為中、西醫(yī)公認的難治性疾病。結(jié)合數(shù)十年運用中醫(yī)理論治療冠心病的經(jīng)驗體會，筆者認為在臨床中盡管治療冠心病的中、西醫(yī)療法有很多，但相比之下，運用經(jīng)方合方“十八反”配伍用藥治療冠心病具有明顯優(yōu)勢與特色。怎樣才能更好地推廣、普及運用經(jīng)方合方“十八反”理論指導(dǎo)臨床治療冠心病并能取得預(yù)期良好的治療效果？對此，只有從源頭上徹底消除中藥“十八反”配伍禁忌對中醫(yī)臨床的禁錮，才能真正將其對療效的提高落實到整個治病過程中[1-5]。筆者在數(shù)十年臨證中運用經(jīng)方合方“十八反”配伍用藥治療各科疾病不僅沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，反而還能在臨床中明顯提高療效[6-10]，于此試舉冠心病的辨治案例介紹如下。

1 大建中湯、小柴胡湯、烏頭湯、黃連粉方、烏頭白及湯與藜蘆甘草湯合方辨治冠心病案

孫某，男，65歲，2020年7月3日初診?；颊哂卸嗄旯谛牟〔∈罚碾妶D提示心肌缺血，近2 年癥狀表現(xiàn)加重，服用中、西藥未能有效控制癥狀，經(jīng)病友介紹前來診治?？淘\：心前區(qū)有時悶痛，有時刺痛，有時脹痛，因受涼加重，心悸，氣短，呼吸困難，怕冷，手足不溫，夜間心胸發(fā)熱如火烤，夜間時時手指抽搐，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅夾瘀紫，苔白膩夾黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，辨為寒熱夾瘀，虛郁風痰證。治法：溫陽清熱，益氣活血，行氣解郁，息風化痰。處方：大建中湯、小柴胡湯、烏頭湯、黃連粉方、烏頭白及湯與藜蘆甘草湯合方。藥用：紅參10 g，花椒5 g，干姜12 g，膠飴24 g，柴胡24 g，黃芩10 g，黃連10 g，生半夏12 g，制川烏10 g，白芍10 g，黃芪10 g，麻黃10 g，白及6 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，每日1劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2020年7月10日二診：疼痛減輕，仍有手指抽搐，以前方變藜蘆為3 g，6劑。

2020年7月17日三診：怕冷、手足不溫好轉(zhuǎn)，仍有倦怠乏力、心胸發(fā)熱如火烤，以前方變紅參為12 g，黃芩、黃連為各15 g，6劑。

2020 年7 月24 日四診：呼吸困難明顯減輕，仍有輕微疼痛，以前方變花椒為10 g，6劑。

藥后諸癥狀較前均有好轉(zhuǎn)，以前方治療30余劑，心前區(qū)悶痛、刺痛、脹痛基本消除，又以前方治療100余劑，經(jīng)復(fù)查心肌缺血基本消除。隨訪1 年，一切尚好。

按 根據(jù)心前區(qū)悶痛、刺痛、脹痛辨為痰瘀郁[11]，又根據(jù)手足不溫、受涼加重辨為寒，因手指抽搐、苔膩辨為風痰，又因倦怠乏力、脈沉弱辨為虛，復(fù)因舌質(zhì)淡紅夾瘀紫辨為瘀，以此辨為寒熱夾瘀，虛郁風痰證。方選大建中湯益氣散寒止痛；小柴胡湯平調(diào)寒熱，調(diào)理氣機；烏頭湯益氣補血，宣通散寒；黃連粉方清熱燥濕；烏頭白及湯溫陽化瘀散結(jié)；藜蘆甘草湯益中息風化痰。方藥相互為用，以奏其效。

2 小建中湯、烏頭湯、半夏瀉心湯、橘皮湯與藜蘆甘草湯合方辨治冠心病、心肌勞損案

詹某，女，58歲，2020年9月1日初診。患者有多年冠心病病史，2年前經(jīng)復(fù)查又診斷為心肌勞損，服用中西藥可未能有效控制癥狀表現(xiàn)，經(jīng)病友介紹前來診治?？淘\：胸悶，心痛受涼加劇，心悸，氣喘，面色不榮，倦怠乏力，活動后加重，心胸煩熱，手足麻木不溫，口苦口膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩夾白，脈沉弱。西醫(yī)診斷：①冠心??；②心肌勞損。中醫(yī)診斷：胸痹，辨為氣血虛弱，寒熱風痰證。治法：補益氣血，溫陽散寒，清熱燥濕，息風化痰。處方：小建中湯、烏頭湯、半夏瀉心湯、橘皮湯與藜蘆甘草湯合方。藥用：桂枝10 g，白芍20 g，膠飴24 g，制川烏10 g，麻黃10 g，黃芪10 g，生半夏12 g，黃連3 g，紅參10 g，黃芩10 g，陳皮24 g，藜蘆1.5 g，生姜24 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，每日1 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2020 年9 月8 日二診：心悸減輕，仍有胸悶，以前方變陳皮為40 g，6劑。

2020年9月15日三診：心痛減輕，仍有心胸煩熱，以前方變黃連、黃芩為各12 g，6劑。

2020年9月22日四診：心悸、心痛明顯減輕，仍有手足麻木，以前方變藜蘆為2 g，6劑。

藥后諸癥較前明顯減輕，以前方治療60余劑，諸癥狀基本消除，為了鞏固療效又以前方治療120 余劑，諸癥狀消除，經(jīng)復(fù)查冠心病、心肌勞損較前均有明顯減輕。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)心痛受涼加劇辨為寒凝，又根據(jù)心悸、面色不榮、活動后加重辨為氣血虛弱，因手足麻木、苔膩辨為風痰，又因口苦口膩、舌質(zhì)紅辨為濕熱，以此辨為氣血虛弱，寒熱風痰證[12]。方選小建中湯補益氣血，溫陽散寒；烏頭湯溫陽宣通，補益氣血；半夏瀉心湯溫陽降逆，清熱燥濕；橘皮湯行氣降逆；藜蘆甘草湯益中息風化痰。方藥相互為用，以奏其效。

3 枳實薤白桂枝湯、半夏瀉心湯、四逆湯、蒲灰散、附子半夏湯與藜蘆甘草湯合方辨治冠心?。ㄈ毖孕募〔。?、慢性心力衰竭案

楊某，男，59歲，2020年6月2日初診?；颊哂卸嗄旯谛牟〔∈?，5年前經(jīng)復(fù)查又診斷為缺血性心肌病，2 年前經(jīng)復(fù)查又診斷為慢性心力衰竭，雖服用中西藥可未能有效控制癥狀表現(xiàn)，經(jīng)病友介紹前來診治。刻診：心悸，心胸滿悶刺痛，動則氣喘，咽中有痰，咯痰不利，頭暈?zāi)垦?，端坐呼吸，夜間呼吸不暢比較重，肢體水腫，按之沒指，不思飲食，手足不溫，倦怠乏力，面肌麻木，口苦口膩，舌質(zhì)淡紅夾瘀紫，苔膩黃白夾雜，脈沉弱澀。西醫(yī)診斷：①冠心?。ㄈ毖孕募〔。?；②慢性心力衰竭。中醫(yī)診斷：胸痹，辨為郁瘀夾虛，濕熱夾寒，風痰水氣證。治法：行氣化瘀，清熱利水，益氣溫陽，息風化痰。處方：枳實薤白桂枝湯、半夏瀉心湯、四逆湯、蒲灰散、附子半夏湯與藜蘆甘草湯合方。藥用：枳實4 g，厚樸12 g，薤白12 g，桂尖3 g，栝樓實30 g，黃連3 g，紅參10 g，生半夏24 g，黃芩10 g，干姜 10 g，生附子5 g，制附子10 g，滑石10 g，蒲黃20 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6劑，每日1劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮40 min 左右，然后把火關(guān)上，將生附子加入藥中，大約浸泡5 min左右，把火打開，大火燒開后再以小火煎藥10 min即可，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2020年6月9日二診：手足不溫明顯減輕，仍有心胸滿悶，以前方變枳實為10 g，變薤白為24 g，6劑。

2020 年6 月16 日三診：水腫略有減輕，仍有口苦口膩、水腫，以前方變黃連為10 g，變滑石為20 g，變桂尖10 g，6劑。

2020 年6 月23 日四診：心胸滿悶刺痛明顯減輕，仍有動則氣喘、咯痰不利，以前方變紅參為12 g，變藜蘆為3 g，6劑。

藥后諸癥狀表現(xiàn)較前趨于緩解，以前方治療100余劑，諸癥狀基本消除，又以前方鞏固治療120余劑，經(jīng)復(fù)查缺血性心肌病各項指標基本正常，冠心病明顯改善，慢性心衰基本恢復(fù)正常。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)心胸滿悶刺痛辨為郁瘀，又根據(jù)心悸、倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛，因手足不溫辨為寒，又因口苦口膩辨為濕熱，復(fù)因肢體水腫辨為水氣，更因咯痰不利、面肌麻木、苔膩辨為風痰，以此辨為郁瘀夾虛，濕熱夾寒，風痰水氣證。方選枳實薤白桂枝湯行氣寬胸，清熱化痰，通陽化瘀；半夏瀉心湯平調(diào)寒熱，益氣溫通[13]；四逆湯益氣溫陽化瘀；附子半夏湯溫陽化瘀，燥濕化痰；蒲灰散活血化瘀，利水消腫；藜蘆甘草湯益氣息風化痰。方藥相互為用，以奏其效。

4 栝樓薤白白酒湯、橘枳姜湯、烏頭赤石脂丸、小柴胡湯與藜蘆甘草湯合方辨治冠心病案

邱某，男，56歲，2020年3月3日初診?；颊哂卸嗄旯谛牟〔∈?，近3 年來心肌梗死反復(fù)發(fā)作，可服用中西藥未能有效控制病情，近經(jīng)病友介紹前來診治。刻診：心痛如刀割牽引肩部臂部，胸中憋悶不得呼吸，呼吸短促，多汗，頭暈，惡心，情緒低落，急躁易怒，怕冷、夜間小腿抽筋，手足不溫，暈厥，口苦咽干，舌質(zhì)淡紅夾瘀紫，苔白膩夾黃，脈沉弱澀。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：①胸痹；②郁證。辨為寒凝經(jīng)脈，郁瘀夾虛，風痰夾熱證。治法：溫通散寒，行氣化瘀，益氣清熱，息風化痰。處方：栝樓薤白白酒湯、橘枳姜湯、烏頭赤石脂丸、小柴胡湯與藜蘆甘草湯合方。藥用：全栝蔞30 g，薤白12 g，陳皮50 g，枳實10 g，花椒10 g，制川烏3 g，制附子5 g，干姜10 g，赤石脂10 g，生半夏12 g，紅參10 g，黃芩10 g，柴胡24 g，藜蘆1.5 g，生姜24 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6 劑，每日1劑，以水1000～1200 mL，白酒30 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2020年3月10日二診：心痛減輕，仍有怕冷、手足不溫，以前方變制川烏、制附子為各6 g，6劑。

2020年3月17日三診：胸中憋悶減輕，仍有惡心，以前方變生半夏為15 g，6劑。

2020年3月24日四診：心痛、胸悶較前又有減輕，仍有倦怠乏力、夜間小腿抽搐，以前方變紅參為12 g、變藜蘆為3 g，6劑。

藥后諸癥狀表現(xiàn)較前明顯減輕，以前方治療30余劑，諸癥狀基本消除，又以前方鞏固治療30 余劑，諸癥狀消除，為了鞏固療效，又以前方鞏固治療100余劑。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)心痛、手足不溫、怕冷辨為寒凝，又根據(jù)情緒低落辨為郁[14]，因心痛如刀割、舌質(zhì)夾瘀紫辨為瘀，復(fù)因倦怠乏力、脈沉弱辨為虛，更因口苦順干辨為郁熱，再因夜間小腿抽筋、苔膩辨為風痰，以此辨為寒凝經(jīng)脈，郁瘀夾虛，風痰夾熱證。方選栝樓薤白白酒湯溫通化瘀，清熱化痰，行氣解郁；橘枳姜湯行氣降逆；烏頭赤石脂丸溫通化瘀，收斂止痛；小柴胡湯平調(diào)寒熱，益氣行氣；藜蘆甘草湯益氣息風化痰。方藥相互為用，以奏其效。

5 栝樓薤白半夏湯、橘枳姜湯、當歸四逆湯、黃連粉方、薏苡附子散與藜蘆人參湯合方辨治冠心病案

常某，男，58歲，2020年2月1日初診?；颊哂卸嗄旯跔顒用}狹窄病史，1 年前經(jīng)檢查冠狀動脈狹窄65%，半年前因癥狀加重經(jīng)復(fù)查冠狀動脈狹窄86%，因范圍比較廣泛無法作介入療法，服用中西藥可未能有效控制病情發(fā)展，近經(jīng)病友介紹前來診治?？淘\：心痛如針刺，胸悶，心悸，呼吸急促，頭暈?zāi)垦?，昏厥，出汗，惡心，嘔吐，怕冷，手足不溫，肢體沉重，肌肉顫抖，倦怠乏力，面色蒼白，口苦口膩，舌質(zhì)淡紅夾瘀紫，苔膩黃白夾雜，脈沉弱澀。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：①胸痹；②顫證。辨為寒濕阻滯，瘀血夾虛，風痰濕熱證。治法：溫通燥濕，補益氣血，化瘀清熱，息風化痰。處方：栝樓薤白半夏湯、橘枳姜湯、當歸四逆湯、黃連粉方、薏苡附子散與藜蘆人參湯合方。藥用：全栝蔞30 g，薤白12 g，生半夏12 g，陳皮50 g，枳實10 g，桂尖10 g，當歸10 g，白芍10 g，細辛10 g，通草6 g，紅參10 g，薏苡仁5 g，黃連12 g，制附子10 g，藜蘆1.5 g，生姜24 g，大棗25 枚，炙甘草10 g。6劑，每日1劑，以水1000～1200 mL，白酒30 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2020 年2 月8 日二診：心痛、胸悶減輕，仍有肢體沉重，以前方變薏苡仁為30 g，6劑。

2020 年2 月15 日三診：頭暈?zāi)垦p輕，未再出現(xiàn)暈厥，仍有面色蒼白，以前方變當歸、白芍為各24 g，變紅參為12 g，6劑。

2020 年2 月22 日四診：面色蒼白較前好轉(zhuǎn)，仍有肌肉顫抖，以前方變藜蘆為3 g，6劑。

藥后諸癥狀表現(xiàn)較前減輕，以前方治療120 余劑，諸癥狀基本消除，又以前方鞏固治療150余劑，諸癥狀消除，經(jīng)復(fù)查冠狀動脈狹窄23%，繼以前方鞏固療效。隨訪2年，一切尚好。

按 根據(jù)心痛、手足不溫、肢體沉重辨為寒濕，又根據(jù)心痛如針刺、舌質(zhì)夾瘀紫辨為瘀，因倦怠乏力、面色蒼白辨為氣血虛，復(fù)因口苦口膩辨為濕熱，更因肌肉顫抖、苔膩辨為風痰，以此辨為寒濕阻滯，瘀血夾虛，風痰濕熱證。方選栝樓薤白半夏湯通陽化瘀，清熱化痰，行氣解郁；橘枳姜湯行氣降逆[5]；當歸四逆湯補血活血，益氣溫通，通脈止痛；黃連粉方清熱燥濕；薏苡附子散溫通化瘀，清熱利濕；藜蘆人參湯益氣息風化痰。方藥相互為用，以奏其效。

6 小柴胡湯、薏苡附子散、橘枳姜湯、枳實薤白桂枝湯與藜蘆芍藥湯合方辨治冠心?。ǚ€(wěn)定型心絞痛）案

許某，男，60歲，2019年6月2日初診?；颊哂卸嗄旯谛牟?穩(wěn)定型心絞痛，近1年來癥狀加重，可服用中西藥等均未能有效控制病情，經(jīng)病友介紹前來診治?？淘\：胸痛引肩及上肢，胸悶，呼吸不暢，因情緒或活動加重，倦怠乏力、怕冷，手足不溫，夜間上肢麻木，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：冠心?。ǚ€(wěn)定型心絞痛）。中醫(yī)診斷：胸痹，辨為寒熱郁虛證。治法：溫陽清熱，行氣化痰，補益中氣。治療方劑：小柴胡湯、薏苡附子散、橘枳姜湯、枳實薤白桂枝湯與藜蘆芍藥湯合方。藥用：柴胡24 g，黃芩10 g，生半夏12 g，紅參10 g，薏苡仁10 g，制附子20 g，枳實15 g，厚樸12 g，薤白24 g，全瓜蔞30 g，桂枝3 g，藜蘆1.5 g，橘皮50 g，生姜24 g，白芍10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6 劑，每日1 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2019 年3 月4 日二診：胸悶減輕，仍口苦，以前方變黃芩為15 g，6劑。

2019年3月11日三診：怕冷、手足不溫減輕，仍夜間上肢麻木，以前方變藜蘆為2 g，6劑。

2019年3月18日四診：胸痛較前減輕，怕冷、手足不溫消除，仍胸痛，倦怠乏力，又以前方變白芍為24 g，變桂枝為10 g，變附子為10 g，變大棗為15枚，6劑。

藥后諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)，又以前方治療60余劑，諸證基本消除。之后，又以前方斷斷續(xù)續(xù)治療，隨訪1年，病情穩(wěn)定，癥狀未再發(fā)作，一切尚好。

按 根據(jù)胸痛引肩及上肢、因活動加重辨為氣虛，胸痛引肩及上肢、因情緒異常加重辨為氣郁，怕冷、手足不溫辨為寒，口苦、舌質(zhì)紅辨為熱，以此選用小柴胡湯益氣解郁，平調(diào)寒熱，薏苡附子散溫陽化濕，緩急止痛，橘枳姜湯行氣降逆，枳實薤白桂枝湯行氣通陽降逆，藜蘆芍藥湯益氣息風，緩急止痛。方藥相互為用，以奏其效。