鄭芳萍 李 博 楊叔禹，2▲

郁證是當(dāng)今社會(huì)常見的情志病，是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等為主要表現(xiàn)的一類病證［1］。郁證的涉及范圍較廣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的抑郁癥、癔癥、焦慮癥、神經(jīng)衰弱、更年期綜合征等疾病，臨床均可參照本病辨證施治。隨著現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境和生活方式的改變，人們承受的各方面壓力越來越大，郁證發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢［2-3］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)本病多從肝論述，認(rèn)為本病以情志不舒、肝郁氣滯為主要病機(jī)，故眾醫(yī)家多治以疏肝理氣之法[4-6]。楊叔禹教授（以下簡稱“楊教授”）乃衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)專家，國務(wù)院政府特殊津貼專家，第六、七批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。楊教授認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，郁證為病不獨(dú)在肝，而多與脾胃相關(guān)。其臨證治療郁證倡從調(diào)暢脾胃氣機(jī)著手，擅以升陽益胃湯合甘麥大棗湯加減治之，取得了良好的療效[6-7]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，感悟良多，現(xiàn)將楊教授從脾胃論治郁證的經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 郁證的病因病機(jī)

中醫(yī)關(guān)于郁證的論述，最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“五氣之郁”?！吨T病源候論》云“結(jié)氣病者，憂思所生也”，將本病的病因概括為思慮過多所導(dǎo)致的氣機(jī)郁結(jié)?！夺t(yī)述》云：“蓋因郁致疾，不特外感六淫，而于情志為更多?！眲t將郁證的病因總歸為情志所傷。至于郁證之病機(jī)，《孤鶴醫(yī)案》提出“肝藏血，血虛則衛(wèi)脈失調(diào)，加之躁煩，未免多郁，郁則木不達(dá)而營液亦耗”，認(rèn)為血虛肝郁是郁證的重要病機(jī)；而《類證治裁》言“七情內(nèi)起之郁，始于傷氣，繼必及血，終乃成勞”，指出氣血失調(diào)是郁證的結(jié)果；《景岳全書》亦云：“郁者，結(jié)聚不得發(fā)越也，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)變化不得變化，故傳化失常而郁病作矣?！睏罱淌谡J(rèn)為，郁證的關(guān)鍵病機(jī)是氣機(jī)升降失常，而非為肝所獨(dú)主。中醫(yī)認(rèn)為，脾主思、藏意，脾為中焦氣機(jī)樞紐，郁證的發(fā)病機(jī)制常與中焦氣機(jī)紊亂進(jìn)而影響五臟氣機(jī)有關(guān)。郁證病變有兩方面的途徑：一是臟腑氣機(jī)紊亂，機(jī)體新陳代謝失衡，從而影響中焦氣機(jī)升降并成為運(yùn)化的負(fù)擔(dān)；二是由于中焦氣機(jī)升降失常，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，使諸臟不能各安其位，日久必會(huì)影響脾胃氣機(jī)升降出入這一“樞紐”對(duì)全身的作用。因此，對(duì)郁證等情志病變的認(rèn)識(shí)應(yīng)抓住中焦氣機(jī)紊亂這一重要環(huán)節(jié)。

2 從脾胃論治郁證的思想

《靈樞·本神》云“脾藏營，營舍意”；《靈樞·五癃津液別》亦云“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓”，指出了脾與腦的關(guān)系。楊教授認(rèn)為，由于肝主情志、脾主思慮，若肝失條達(dá)，氣失疏泄，易致肝氣郁結(jié)；久郁則易傷脾，出現(xiàn)憂思過度；脾失健運(yùn)，生化無源，營血虧虛，進(jìn)而形成心脾兩虛或心神失養(yǎng)。故郁證的發(fā)病多與肝、心、脾三臟有關(guān)。其中脾居中土，乃氣機(jī)升降之樞紐，故調(diào)暢脾胃氣機(jī)，安和五臟是治療本病的關(guān)鍵。正如《證治匯補(bǔ)》所云：“治郁之法多以調(diào)中為要者，無他，蓋脾胃居中，心肺在上，肝腎在下，四臟所受之邪過于中者，中氣常先受之……治宜升發(fā)運(yùn)動(dòng)，鼓舞中州，則三陰三陽之郁不攻自解矣?！边@一觀點(diǎn)也得到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腦腸軸”理論的支持。相關(guān)研究[8]發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)中的微生物與大腦之間存在物質(zhì)聯(lián)系，情緒可以直接影響胃部功能，日常生活中壓力較大的人更容易出現(xiàn)腹瀉、胃痛等癥狀，而治療上通過調(diào)節(jié)腸道菌群對(duì)于改善焦慮、抑郁狀態(tài)也有明顯獲益[9]。綜上，脾胃為后天之本，全身氣機(jī)之樞紐，其所化生的氣血津液是情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，故對(duì)郁證的治療從調(diào)暢脾胃氣機(jī)入手，才是治病求本的體現(xiàn)。

3 臨證用方

楊教授治療郁證多遵從李東垣“內(nèi)傷勞役傷脾氣，飲食傷胃傷其形”的脾胃觀，認(rèn)為其“內(nèi)傷”是指由于巨大的精神、心理壓力或情緒刺激引起的疾病，與現(xiàn)代社會(huì)生活、工作節(jié)奏加快所致的心身疾病十分相似，易導(dǎo)致一種“抑”的狀態(tài)，具體表現(xiàn)為悶悶不樂、情緒低落、憂思多慮、食少納呆、便溏等癥狀[10]。故其臨證常用升陽益胃湯合甘麥大棗湯加減治療，使脾胃氣機(jī)調(diào)暢，五臟得舒，抑郁自除。

3.1 升陽益胃湯升陽益胃湯（原方組成：黃芪二兩，半夏、人參、炙甘草各一兩，獨(dú)活、防風(fēng)、白芍、羌活各五錢，橘皮四錢，茯苓、柴胡、澤瀉、白術(shù)各三錢，黃連一錢）出自金元四大家之一李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》。原文曰：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收……兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不升故也。當(dāng)升陽益胃，名之曰升陽益胃湯?！北痉侥藶槠馓澨?、濕熱內(nèi)生所設(shè)，其證以脾胃氣虛為本，濕熱困脾為標(biāo)，其虛在脾胃，實(shí)在濕困。脾胃之氣虛弱不足，則影響陽氣上升外達(dá)，故云“陽氣不伸”；加之其濕熱以濕多熱少為主，易困遏清陽而致郁。升陽益胃湯可看作是由補(bǔ)中益氣湯化裁（去升麻，以當(dāng)歸易白芍，再加半夏、茯苓、澤瀉、黃連、獨(dú)活、羌活、防風(fēng)）而成。所加藥物可分為兩組：一組為升清藥（獨(dú)活、防風(fēng)、羌活），亦是具有走動(dòng)、向上等特性的風(fēng)藥；一組為降濁藥（半夏、茯苓、白芍、澤瀉、黃連），具有健脾祛濕的功效。兩組藥合用，共奏升清、降濁、退濕熱之功，加之陳皮理氣，黃芪、白術(shù)、人參、甘草補(bǔ)益，即成升陽益胃湯。故方名中之“升陽”，既有“伸”陽之意，使陽氣舒展，也有恢復(fù)中焦氣機(jī)升降之意，即恢復(fù)“脾升”的功能；而方名中之“益胃”，既有補(bǔ)益肺胃之氣的含義，也有運(yùn)脾和胃之意，即恢復(fù)“胃降”的功能。綜觀全方配伍，均立足于中焦，重在恢復(fù)氣機(jī)的升降出入。楊教授認(rèn)為脾胃功能是調(diào)暢情志、疏理氣機(jī)的重要基礎(chǔ)之一。神志活動(dòng)以臟腑間協(xié)調(diào)、和諧為前提，故與臟腑氣機(jī)的關(guān)系密切。脾胃位中，通連上下，既是五臟六腑、四肢百骸賴以滋養(yǎng)和生存的“后天之本”，又是氣機(jī)升降和出入的“樞紐”，是主持人體神志活動(dòng)的關(guān)鍵。而升陽益胃湯治療郁證，除以六君子益氣健脾之外，益以防風(fēng)、柴胡及羌活、獨(dú)活等具有走動(dòng)、向上、散濕、除癢等特性的風(fēng)藥助肝氣疏泄，使脾土升降恢復(fù)正常，以達(dá)到調(diào)暢脾胃氣機(jī)的作用。楊教授認(rèn)為運(yùn)用此方妙處有三：（1）健脾祛濕；（2）風(fēng)藥行氣解郁疏肝，可達(dá)《素問·五常政大論》所云“土疏泄，蒼氣達(dá)”之效，即木氣條達(dá)，則土得木氣之疏通；（3）升舉陽氣，調(diào)暢氣機(jī)。全方補(bǔ)中有散，發(fā)中有收，縱橫開闔，升降氣機(jī)，陽氣得伸，脾胃得補(bǔ)，陰火得瀉，臨床常用于治療情緒、心理、應(yīng)激狀態(tài)下引起的脾胃病。

3.2 甘麥大棗湯甘麥大棗湯載于張仲景的《金匱要略》，原文言：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”楊教授認(rèn)為，臟躁的病機(jī)總屬五臟氣血陰陽失和，臟神失于潛斂而浮躁于外，其與郁證之五臟氣機(jī)升降異常頗多共通之處。張仲景關(guān)于臟躁病的論述對(duì)后世醫(yī)家治療神志疾病有重要指導(dǎo)意義。甘麥大棗湯是安神劑，方中小麥為君藥，甘平?jīng)鰸?，可養(yǎng)心陰、益心氣、安心神、除煩熱；甘草為臣藥，甘平性緩，補(bǔ)心益脾、和中緩急；大棗為佐使藥，甘平質(zhì)潤，益氣和中、養(yǎng)血安神、潤燥緩急。本方僅有三味藥，且均為甘味。甘則能補(bǔ)、能緩、能和，即可補(bǔ)正氣之不足、緩氣機(jī)之紊亂、和五臟之躁動(dòng)。三藥合用協(xié)同引領(lǐng)十二經(jīng)，調(diào)五臟而安和?！督饏T要略論注》云：“小麥能和肝陰之客熱，而養(yǎng)心液……故以為君；甘草瀉心火而和胃，故以為臣；大棗調(diào)胃，而利其上壅之燥，故以為佐……心火瀉而土氣和，則胃氣下達(dá)”?！堆C論》提出：“三藥平和，養(yǎng)胃生津化血；津水血液，下達(dá)子臟，則臟不燥，而悲傷太息諸證自去?！比诫m為調(diào)和心、肝、脾三臟，但更側(cè)重于健脾益氣。楊教授認(rèn)為，臟躁、郁證雖日常中多見于婦人，但不獨(dú)見于婦人，男子患之，其治相同。楊教授臨床常用本方加知母、地黃、竹葉、百合等補(bǔ)益心、肝、脾，以達(dá)到振元?dú)?、調(diào)和陰陽之效。楊教授認(rèn)為運(yùn)用此方妙處亦有三：（1）補(bǔ)益心脾，兼以養(yǎng)肝；（2）藥味精簡，價(jià)格低廉；（3）煎湯代茶，便捷有效。本方藥味雖少，卻平和至極，亦可作為日常飲食調(diào)理的保健方，或煎湯代茶飲，或烹制成粥，為典型的藥食同源之法，加之口感甚佳，一反良藥苦口之常態(tài)，使中藥易于接受。另一方面，藥方簡便價(jià)廉，可心、肝、脾并補(bǔ)，配合升陽益胃湯有協(xié)同促進(jìn)周身氣機(jī)調(diào)暢之功，臨床治療失眠、抑郁癥等病，屢有奇效。大道至簡，這也是楊教授運(yùn)用本方的獨(dú)到之處，在很大程度上改善了抑郁癥患者治療依從性不佳的問題。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，男，35歲，2020年8月12日初診。主訴：心煩、精神欠佳1年余。患者自訴近1年余常感心煩，思慮過多，悲觀消極，不喜言語，疲倦乏力，勞累后左側(cè)胸口疼痛，工作時(shí)記憶力不集中，健忘，食納不香，無胃脹、胃痛、打嗝、反酸，伴口吐涎沫、口澀，寐差，多夢(mèng)，耳鳴，手足心汗多，大便不成形，質(zhì)黏，矢氣多。查體：神情淡漠，面黃氣弱，語聲低微，舌寬大邊有齒痕，色暗淡，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：郁證，辨為肺脾氣虛，濕熱內(nèi)滯證。治法：升陽健脾，清熱除濕。處方：升陽益胃湯加減。藥用：炙黃芪5 g，炒白術(shù)5 g，陳皮10 g，升麻5 g，柴胡5 g，黨參5 g，炙甘草10 g，茯苓10 g，白豆蔻10 g，黃連5 g，羌活5 g，獨(dú)活5 g，姜半夏5 g，炒麥芽15 g，白扁豆10 g，防風(fēng)5 g，白芍5 g，澤瀉5 g。共14 劑，每日1 劑，水煎，三餐飯后溫服。

2020 年9 月9 日二診：癥狀明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，納食、夜寐較前好轉(zhuǎn)，大便成形，手足心汗減少，仍有耳鳴、心煩燥熱，注意力欠集中，易胡思亂想，不喜言語，情緒消極。舌寬大，色暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。效不更方，予前方續(xù)服14劑。

2020 年10 月21 日三診：癥狀較前進(jìn)一步改善?？滔掳Y：易疲勞，思慮較多，注意力不集中，怕風(fēng)，納可，眠淺易醒，耳鳴，語聲較前洪亮，大便成形，日1次。舌暗，苔薄黃，脈弦。續(xù)予前方7劑，每日1劑，改為早晚溫服。加用茶飲方，予甘麥大棗湯加減，藥用：炙甘草15 g，大棗15 g，淮小麥50 g，竹葉6 g，百合20 g，生地黃15 g，知母15 g。共7 劑，水煎代茶飲，日1劑，少量頻服。

2020 年11 月4 日四診：上述癥狀基本消失，心情較前開朗，心煩燥熱感減輕，倦怠乏力明顯改善，納寐可，二便調(diào)。舌暗，苔薄黃，脈略弦滑。主方仍以升陽益胃湯加減，每2 日1 劑，水煎，每日1 次，睡前溫服。白天以甘麥大棗湯加減代茶飲，藥用：大棗15 g，炙甘草15 g，淮小麥50 g，竹葉6 g，百合20 g。共7劑，配合心理疏導(dǎo)。半個(gè)月后隨訪，上述諸癥皆除。

按 《醫(yī)方論》云：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”諸氣得通，則氣血調(diào)和而不病。楊教授認(rèn)為，郁證是氣機(jī)郁滯不通的表現(xiàn)，治療上應(yīng)注重調(diào)理氣機(jī)，雖肝主疏泄，但脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，故調(diào)理氣機(jī)可從脾胃著手，以脾胃為中心，五臟協(xié)同。案中患者癥見心煩、思慮過多、悲觀消極、不喜言語、疲倦乏力、手足心汗出、食納不香、寐差多夢(mèng)、便溏等，屬于“心身疾病”，為肺脾氣虛，濕邪不化，陽氣不升之證。患者平素思慮過多，屬于土郁，脾藏意主思，思則氣結(jié)，結(jié)于心而傷于脾也；脾主四肢肌肉，脾土虛弱不能制濕，濕邪郁遏，故見疲倦乏力；中焦受納、運(yùn)化不足，不能布化水谷精微，故食不知味、納差；傳化失宜，濕熱郁阻，故見大便不成形、質(zhì)黏膩；土不生津，母病及子，故肺氣虛而見手足心出汗；陽氣不得伸，故面黃氣弱，神情淡漠；子病及母，心脾兩虛，故煩躁、寐差。治宜調(diào)暢氣機(jī)，健運(yùn)脾胃，升舉陽氣，佐以寧心安神之法[11]。

升陽益胃湯化裁方中，以六君子湯益氣、健脾、除濕；防風(fēng)、柴胡、升麻及羌、獨(dú)活促進(jìn)氣機(jī)的運(yùn)行；黃芪補(bǔ)肺脾之氣；白芍具收斂之性，以防祛風(fēng)太過；黃連、澤瀉清熱祛濕；白扁豆健脾化濕；白豆蔻、炒麥芽開胃消食。全方配伍注重健脾祛濕與升發(fā)陽氣，二者相互促進(jìn)，使脾土氣機(jī)恢復(fù)正常，周身氣機(jī)調(diào)暢。故該患者服用此方，一劑便知，數(shù)劑則愈。

此外，楊教授發(fā)現(xiàn)郁證患者常伴有心煩燥熱、憂郁悲觀的狀態(tài)，認(rèn)為脾胃功能失調(diào)易傷及于心，即“子病及母”，因此在調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)時(shí)也顧及到心脾的關(guān)系。《難經(jīng)》云“虛者補(bǔ)其母”，故擬甘麥大棗湯加味煎湯代茶飲，可使心氣充、陰液足，從而達(dá)到寧心安神的效果。升舉陽氣，恢復(fù)脾升胃降的生理功能，調(diào)脾胃以安五臟，使全身氣機(jī)調(diào)暢、臟腑調(diào)和，則病自愈?？v觀整個(gè)診治過程，全程是以升陽益胃湯為主導(dǎo)，調(diào)暢脾胃氣機(jī)為基礎(chǔ)，藥到病所，逐漸減量，再以甘麥大棗湯加減代茶飲，起到畫龍點(diǎn)睛之效，構(gòu)思精練，組方奇妙，輔以心理疏導(dǎo)，療效倍增。

5 小結(jié)

楊教授治療郁證，以調(diào)暢脾胃氣機(jī)為要，使脾胃安，五臟和，則郁自除。楊教授重視脾胃之功能，擅長運(yùn)用升陽益胃湯合甘麥大棗湯加減治療心身疾病，拓寬了這些經(jīng)典名方的應(yīng)用范圍，臨證中把握關(guān)鍵病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，合方加減，用藥精準(zhǔn)，效如桴鼓，值得傳承和推廣。同時(shí)，楊教授遣方用藥力求簡、驗(yàn)、便、廉，多選擇價(jià)格低廉、效果又好的方藥，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其仁心仁術(shù)可見一斑，值得后輩學(xué)習(xí)和效仿。