陳 澍 董 奧 張勉之

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

蛋白尿是各種原發(fā)或繼發(fā)腎臟病的臨床常見(jiàn)表現(xiàn)之一[1]。蛋白尿的形成原因主要包括腎小球病變、腎小管損傷、血流動(dòng)力學(xué)異常等，但由腎小球病變引起的蛋白尿最為常見(jiàn)[2]。蛋白尿是一種病理結(jié)果，提示腎臟受到實(shí)質(zhì)性損害，一旦出現(xiàn)就會(huì)進(jìn)一步加重腎臟的損傷。大量持續(xù)性蛋白尿可引起腎小球?yàn)V過(guò)增加，加重?fù)p害腎小管間質(zhì)，最終導(dǎo)致腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化[3-4]。研究表明，蛋白尿是導(dǎo)致腎病惡化進(jìn)展重要的誘因[5-6]。當(dāng)今中醫(yī)藥治療蛋白尿具有諸多優(yōu)勢(shì)可與常規(guī)西醫(yī)治療方案的弊端互補(bǔ)。

張勉之教授，男，腎內(nèi)科博士、中醫(yī)學(xué)博士后，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院副院長(zhǎng)，天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)，香港中文大學(xué)中醫(yī)學(xué)院訪問(wèn)教授，其有豐富的中西醫(yī)結(jié)合診治慢性腎臟病的臨床經(jīng)驗(yàn)，張勉之教授認(rèn)為腎性蛋白尿形成的病因主要由腎虛血瘀、脾虛濕盛引起，并以“補(bǔ)腎活血”法貫徹在治療始終。筆者作為張勉之教授的一名學(xué)生，在跟師過(guò)程中，學(xué)習(xí)了其治療蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)試將該經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行更加細(xì)致的分析與歸納。

1 病因病機(jī)

蛋白質(zhì)是構(gòu)成和維持人體生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，人體內(nèi)大量蛋白質(zhì)的丟失，最終可出現(xiàn)“浮腫”“乏力”“泡沫尿”等一系列的臨床癥狀。中醫(yī)古籍上雖無(wú)蛋白尿的具體病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸于“水腫”“虛勞”“尿濁”等疾病范疇。歷代醫(yī)家對(duì)診治蛋白尿都有著獨(dú)到的見(jiàn)解，其中呂仁和教授認(rèn)為蛋白尿病性歸為本虛標(biāo)實(shí)，本虛指多因素導(dǎo)致的以肺脾腎三臟功能失常為主，邪實(shí)則以風(fēng)、濕、瘀、毒邪為主[7-8]。呂教授認(rèn)為上述標(biāo)實(shí)因素日久易形成“微型癥瘕”，易損傷腎絡(luò)，這與西醫(yī)蛋白尿的腎臟形態(tài)學(xué)改變相一致。張琪教授認(rèn)為蛋白尿的病位多在脾腎，水濕、濕熱是其主要標(biāo)實(shí)之證，日久易致虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜，因此在治療時(shí)須分清主次，有所側(cè)重[9-10]。而張勉之教授認(rèn)為蛋白尿形成的病機(jī)主要?dú)w為“腎虛血瘀”，其認(rèn)為腎虛與血瘀并非兩種單獨(dú)的因素，而是二者互為因果。腎為人體之本源，當(dāng)腎臟疾病發(fā)生時(shí)，或多或少伴隨著腎虛，腎精為人體精血之源，腎精虧虛，則可致氣血運(yùn)行不暢，最終導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。此外腎陽(yáng)不足，日久易致陰寒內(nèi)生，血行遲緩，這也是導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生的關(guān)鍵。反觀若瘀血日久，則致氣血運(yùn)行不暢，腎失所養(yǎng)，若不能及時(shí)調(diào)整“腎虛血瘀”這一病理狀態(tài)，易造成疾病的遷延難愈。故在張勉之教授診治蛋白尿的過(guò)程中始終堅(jiān)持以“腎虛血瘀”作為共性的病理基礎(chǔ)，并在該基礎(chǔ)上針對(duì)不同的兼癥而做出相應(yīng)的方案調(diào)整，并靈活用藥，合理選方。

基于“腎虛血瘀”理論，張勉之教授認(rèn)為腎氣虧虛是導(dǎo)致蛋白尿形成的重要病因?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》云：“腎主蟄，封藏之本，其精也?！笨梢?jiàn)若腎氣虧虛則可致藏泄失調(diào)，開(kāi)闔失度，難于固攝精微，易致精微隨尿外泄，若腎失固攝日久，最終導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失調(diào)，并進(jìn)一步加重對(duì)腎臟的損害。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，蛋白質(zhì)可歸為水谷精微所化，脾氣不足也是導(dǎo)致腎蛋白尿生成的一個(gè)重要誘因，若脾氣虧虛，則可致脾臟升清乏力，水谷精微難于輸布于全身，致使精微下泄，繼而形成蛋白尿。此外脾被譽(yù)為后天之本，氣血生化之源，而腎被譽(yù)為先天之本，主封藏，二者先后天互相滋養(yǎng)，緊密聯(lián)系[11]。脾所化生的氣血能濡養(yǎng)腎臟，以提升腎臟封藏精氣的能力，而腎精也是脾化生氣血的物質(zhì)之源，因此在治療中張勉之教授格外重視脾腎二臟共補(bǔ)，并配伍相關(guān)升提固攝類中藥以減少尿蛋白的流失。此外，濕濁、瘀血、熱毒、風(fēng)邪等也可致病情進(jìn)一步惡化。由于該病患者多脾腎虧虛，脾腎二臟具有調(diào)節(jié)全身水液代謝的功效，若脾腎虧虛，則水液代謝障礙，日久易致濕濁、熱毒上逆，可加重脾腎的損害。且濕濁易阻滯氣機(jī)，久則氣不行血以致水氣停滯、血行不暢，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，腎體失養(yǎng)，最終導(dǎo)致蛋白尿的形成。此外，若水濕難于運(yùn)化，郁久化熱而生濕熱，日久易致熱毒內(nèi)生，熱毒則進(jìn)一步耗傷人體正氣，導(dǎo)致脾腎二臟虧損虛衰更加嚴(yán)重。此外蛋白尿患者久病體虛，易感受風(fēng)邪，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，侵襲衛(wèi)表，內(nèi)舍于肺，下及于腎，肺失通調(diào)，腎失氣化，致使風(fēng)水相搏，泛溢肌膚，易致蛋白尿的形成。因此張勉之教授認(rèn)為，蛋白尿形成的病因基于腎虛血瘀為本，脾虛、濕濁、熱毒、風(fēng)邪可加重疾病的發(fā)生、發(fā)展，本虛標(biāo)實(shí)互為因果，共同導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展。

2 治法治則

針對(duì)蛋白尿的發(fā)病誘因及機(jī)制，張勉之教授采用以“補(bǔ)腎活血”法作為該病治療的理論基礎(chǔ)。張勉之教授所認(rèn)為的“補(bǔ)腎活血”法并不是“補(bǔ)腎”法與“活血”法互相孤立的存在，而是二者相互關(guān)聯(lián)、緊密結(jié)合，通過(guò)補(bǔ)益腎中之精氣以活血化瘀，通過(guò)活血通絡(luò)以恢復(fù)腎中之精氣，最終使“腎虛血瘀”這一病理狀態(tài)得以改善，該法則將中醫(yī)異病同治理論與西醫(yī)非特異性治療互相結(jié)合，最終使機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)平和的一種生理狀態(tài)。經(jīng)張勉之教授診治后的蛋白尿患者，在口服其開(kāi)具的中藥后對(duì)降低尿蛋白水平效果顯著。另外針對(duì)蛋白尿的發(fā)病的病因及病理特點(diǎn)，張勉之教授主張以補(bǔ)腎活血健脾為關(guān)鍵、并從升提固攝、利濕化濁、清熱解毒、疏風(fēng)散邪等角度進(jìn)行補(bǔ)充。

2.1 補(bǔ)腎健脾

脾腎二臟虧虛是該病發(fā)生、發(fā)展的重要病因病機(jī)，因此張勉之教授在治療時(shí)格外注重脾腎二臟之間的生理病理聯(lián)系。在對(duì)癥施治時(shí)常選取黃芪、太子參、白術(shù)、山藥等補(bǔ)腎健脾之品，同時(shí)配伍五味子、山茱萸等既能溫補(bǔ)脾腎又能兼顧收斂固攝的中藥。張勉之教授把黃芪作為補(bǔ)腎健脾之首選藥物，張錫純稱黃芪為“氣分之主藥，能補(bǔ)氣更能升氣”。其功效以補(bǔ)氣升陷為主，用之得當(dāng)，還可起到回陽(yáng)、健脾、利水消腫等。黃芪現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，黃芪具備清除氧自由基、擴(kuò)張血管、降低腎小球微血管內(nèi)壓力、降低蛋白濾過(guò)、保護(hù)腎功能的作用[12-13]。針對(duì)大量蛋白尿患者的治療，張勉之教授往往加大黃芪劑量至30～40 g，以使脾腎之氣迅速得以恢復(fù)。太子參性平味甘，歸脾、肺經(jīng)，作為補(bǔ)脾益肺之佳品，也是張勉之教授治療蛋白尿之常用藥。此外張勉之教授常將白術(shù)和山藥合用，二藥相配既能補(bǔ)脾腎二臟，又可增強(qiáng)收斂固攝之力。予五味子取其補(bǔ)腎寧心、收斂固攝的效用，明代醫(yī)家李士財(cái)把五味子譽(yù)為“生津之要藥，收斂之妙劑”，張勉之教授認(rèn)為五味子為專補(bǔ)腎臟之品，腎藏精，腎精旺盛，則固攝之力強(qiáng)。而配伍山茱萸可增強(qiáng)補(bǔ)腎攝精之功，《雷公炮說(shuō)》中提到山茱萸能“壯元?dú)?，藏精氣”。諸藥合用，達(dá)到脾腎共補(bǔ)的效果，脾得以升清，腎得以封藏，則水谷精微得以正常輸布，從根源上解決了蛋白尿的形成。

2.2 升提固攝

蛋白尿形成的病因張勉之教授認(rèn)為與腎失封藏、固攝失職有關(guān)，因此張勉之教授在治療該病時(shí)往往加入一些收斂升提的藥物。腎主藏精，氣主固攝，若腎中精氣充盈，則其固攝之力大大增強(qiáng)。而固攝類藥物張勉之教授常常選用肉豆蔻、金櫻子、芡實(shí)、五倍子等，同時(shí)配合升麻以升舉陽(yáng)氣，以助脾恢復(fù)運(yùn)化。其中肉豆蔻溫和而辛香，故開(kāi)胃，胃喜暖故也，通過(guò)溫補(bǔ)脾胃以達(dá)到收斂固攝之效[14]。而配伍金櫻子、芡實(shí)則取其水陸二仙丹之妙用，二藥均有補(bǔ)脾益肺、固精縮尿之用[15-16]。張勉之教授認(rèn)為二者合用，不僅加強(qiáng)了補(bǔ)腎填精、收斂固攝的作用，還能防止補(bǔ)入的精氣再次流失。五倍子味酸，收澀能力強(qiáng)，中醫(yī)認(rèn)為“血汗同源”，五倍子既可收斂汗液而治療自汗與盜汗，又可以增強(qiáng)腎臟的固攝能力[17]。另外配伍升麻取之升舉陽(yáng)氣之意，清陽(yáng)得升，濁陰得降，則精微不易失也。同時(shí)升麻與金櫻子配伍，體現(xiàn)了張勉之教授“升清和固澀同用”以治蛋白尿的思想，與升麻相配，可使金櫻子收斂固攝之力大大增強(qiáng)，致使精微難于流失，從源頭上降低了尿蛋白的產(chǎn)生。

2.3 活血化瘀

張勉之教授認(rèn)為脾腎二臟精虧虛日久則出現(xiàn)氣虛，氣虛則血液推動(dòng)乏力，日久則形成瘀血，瘀血日久可加重腎虛。此外蛋白尿日久，會(huì)造成體內(nèi)蛋白大量丟失，日久容易導(dǎo)致低蛋白血癥的形成，由于血漿滲透壓降低，使血管中的水分向血管外移動(dòng)，從而導(dǎo)致了血液的濃縮黏稠，從而促進(jìn)了血液高凝狀態(tài)的形成[18]。故張勉之教授在治療過(guò)程中常加入鬼箭羽、川芎、丹參等活血理氣之品。其中張勉之教授將鬼箭羽作為活血化瘀類藥物之要藥，其認(rèn)為鬼箭羽性涼寒，味辛苦泄，歸肝脾二經(jīng)，有破血通經(jīng)之效。臨床研究表明，鬼箭羽單藥可降低尿蛋白、保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞、減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，從而延緩腎小球硬化[19-20]。而川芎作為“血中之氣藥”，味辛，性溫具有活血化瘀、祛風(fēng)止痛的功效，張勉之教授認(rèn)為配伍川芎可起到在祛瘀的同時(shí)又不耗傷正氣的效果。在現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，川芎主要有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抗凝血等作用[21-22]。同時(shí)配伍丹參，該藥味苦，性寒，既可破血通經(jīng)，又能清熱涼血。丹參與川芎合用，寒熱相配，活血化瘀之力大大增強(qiáng)，深刻地體現(xiàn)了張勉之教授“補(bǔ)腎活血”法的理論內(nèi)涵。諸藥合用，瘀血以消，精微得以固攝，蛋白流失得以減少。

2.4 利濕化濁

張勉之教授認(rèn)為濕濁毒邪上逆可加重腎臟的損害。因脾虛運(yùn)化不暢，導(dǎo)致體內(nèi)水濕停滯，濕邪停聚日久而成濁?！督饏T要略·心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)而不解，謂之?！庇纱丝梢?jiàn)慢性腎臟疾病患者，久病濕濁停滯于內(nèi)，日久招致病情遷延難愈。而祛濕化濁之藥張教授常選用金錢草、海金沙、砂仁、豆蔻、土茯苓等。其中張勉之教授常將金錢草與海金沙二藥相合用，金錢草取其利濕化濁之用，而海金沙味甘，性寒，專除小腸、膀胱之濕熱，對(duì)滲利水濕效果顯著，二藥合用增強(qiáng)其利濕化濁之力。此外，砂仁、白豆蔻也是張勉之教授應(yīng)用“利濕化濁”法之首選藥對(duì)，其中砂仁香竄而氣濁，專功中、下二焦；白豆蔻芳香而氣清，專為中、上二焦而生。二藥合用，能宣通上、中、下三焦之氣機(jī)，起到芳香化濁、利濕行氣的功效。而土茯苓為治療濕毒之要藥，歸脾腎二經(jīng)，具有通經(jīng)透絡(luò)、解毒除濕之效，既能滲利濕濁之邪，又能正化濕濁使之歸清[23-24]。諸藥合用，化濕解毒，以固精微，尿蛋白則亦可除。

2.5 清熱解毒

脾腎二臟虧虛，日久易滋生濕濁的產(chǎn)生，郁久化熱而生熱毒，熱毒日久難除，則腎病亦難解，因此張勉之教授在治療蛋白尿中常加入一些具有清熱解毒功效的藥物如蒲公英、金銀花、連翹等。其中蒲公英味甘苦性寒，具有清熱解毒、利濕泄?jié)帷⒔舛鞠b的功效，現(xiàn)代臨床藥理學(xué)表明，其具有抑菌、抗腫瘤、降糖、抗炎、鎮(zhèn)痛等相關(guān)功效[25-28]。而金銀花、連翹二者合用，可大大增強(qiáng)清熱解毒之效，張勉之教授認(rèn)為金銀花和連翹相配伍，既能清泄氣分之實(shí)火，又可疏散風(fēng)熱之邪，二藥相配，風(fēng)熱得消，熱毒得解，則腎病易于康復(fù)。

2.6 祛風(fēng)散邪

蛋白尿患者由于脾腎虧虛，正氣虛弱，日久易致衛(wèi)外不顧，易感受外邪，其中張勉之教授認(rèn)為外邪中以風(fēng)邪為主要因素，之所以將風(fēng)邪列于“六淫”之首，如《素問(wèn)·風(fēng)論》所云：“故風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也?！贝送猓L(fēng)邪日久入絡(luò)可阻滯氣機(jī)、血行不暢最終導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，這與張勉之教授所提出的“腎虛血瘀”病理基礎(chǔ)相一致。因此張勉之教授常常采用具有疏風(fēng)散邪相關(guān)功效的方藥，以起到解表散風(fēng)的功效。風(fēng)寒合邪可予桂枝、麻黃、藁本等祛風(fēng)散寒；外感風(fēng)熱可予金銀花、連翹等以清熱疏風(fēng)；風(fēng)邪夾濕可予茵陳、威靈仙以散風(fēng)除濕。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，76 歲，2021 年5 月21 日首診。主訴：發(fā)現(xiàn)尿蛋白3 年余?，F(xiàn)病史：患者于2018 年3 月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白呈陽(yáng)性，無(wú)其他伴隨癥狀，未予重視。近3 個(gè)月來(lái)自覺(jué)乏力，腰痛明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，難以緩解，遂于1 周前于北京市蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，查尿常規(guī)：蛋白3+，24 h 尿蛋白定量1.3 g/24 h，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂于北京市東方醫(yī)院門診就診?？滔掳Y見(jiàn)：雙下肢中度浮腫，伴腰痛，乏力，食少納呆，眠差，尿頻急，大便干燥，舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)澀。既往史：高血壓病史20 余年，血壓最高達(dá)170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），現(xiàn)口服酒石酸美托洛爾片降壓治療，目前血壓控制在125/75 mmHg 左右。2 型糖尿病病史2 年余，現(xiàn)口服阿卡波糖、二甲雙胍降糖治療，血糖控制尚可。冠心病病史10 余年，現(xiàn)口服苯磺酸氨氯地平片、瑞舒伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防治療。2018 年曾行心臟搭橋手術(shù)。化驗(yàn)檢查中尿常規(guī)：蛋白3+，潛血+；24 h 尿蛋白定量1.13 g/24 h；肌酐73.8 μmol/L，尿素氮7.32 mmol/L，尿酸315 μmmol/L，白蛋白46.2 g/L，葡萄糖7.33 mmol/L。中醫(yī)診斷：尿濁。證型：腎虛血瘀、脾虛濕盛。西醫(yī)診斷：蛋白尿，高血壓Ⅱ級(jí)，2 型糖尿病。原則：補(bǔ)腎活血、健脾利水。方劑：黃芪30 g、鬼箭羽10 g、麥冬10 g、太子參10 g、白術(shù)10 g、大血藤10 g、川芎10 g、石韋10 g、金錢草10 g、海金沙10 g、雞內(nèi)金20 g、金櫻子10 g、芡實(shí)10 g、半枝蓮20 g、冬瓜皮10 g、茯苓皮10 g、豬苓10 g、陳皮10 g、酸棗仁10 g。水煎服，每日1劑，每日2 次，分早、晚服。

二診：2021 年7 月13 日，頭暈，乏力，腰痛等癥狀得到顯著緩解。2022 年7 月11 日查24 h 尿蛋白定量0.379 g/24 h，尿常規(guī)：蛋白+，潛血+；肌酐66 μmol/L，尿素氮5.26 mmol/L，尿酸312 μmol/L，白蛋白43.3 g/L，葡萄糖7.12 mmol/L。各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均較之前有明顯好轉(zhuǎn)，患者自述眠差，雙下肢仍中度水腫，方藥前方黃芪改為40 g，去芡實(shí)，加遠(yuǎn)志10 g、石菖蒲10 g、蒲公英10 g、敗醬草10 g。

三診：2021 年9 月20 日，雙下肢水腫消失，仍偶有腰痛，飲食睡眠精神狀態(tài)尚可，二便調(diào)。24 h 尿蛋白定量0.282 g/24 h，守方同前，以鞏固療效，續(xù)觀。

按語(yǔ)：該患者以“發(fā)現(xiàn)尿蛋白3 年余”為主訴，患者年老體弱，病久易致脾腎虧虛，腎氣虧虛則可致藏泄失調(diào)，脾氣虧虛可導(dǎo)致升清乏力，水谷精微難于輸布，而致精微下泄，繼而發(fā)生蛋白尿。腎虛又和血瘀互為因果，瘀血日久可加重腎虛，故舌暗，脈弦細(xì)澀為腎虛血瘀的臨床表現(xiàn)。故用補(bǔ)腎健脾活血法為治則。方中以生黃芪、鬼箭羽為君藥，二藥相配起到補(bǔ)腎活血之效，腎氣旺盛則瘀血得消，瘀血消則腎氣亦復(fù)。麥冬、太子參、白術(shù)、大血藤、川芎共為臣藥，其中配伍麥冬、太子參、白術(shù)起增強(qiáng)補(bǔ)脾益腎之效；配伍大血藤、川芎以助君藥活血化瘀；石韋、金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、金櫻子、芡實(shí)、半枝蓮、冬瓜皮、茯苓皮、豬苓、陳皮、酸棗仁共為佐使藥；其中石韋、金錢草、海金砂、雞內(nèi)金取其利水滲濕之用；金櫻子、芡實(shí)取其收斂固澀之意；半枝蓮、冬瓜皮、茯苓皮、豬苓，增強(qiáng)利水消腫之用；陳皮取之燥濕健脾之效；患者自述夜間眠差予酸棗仁寧心安神。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎活血健脾之功。二診患者自述眠差予遠(yuǎn)志、菖蒲取其安神定志之效，患者仍雙下肢中度水腫，加大黃芪量改為40 g，去芡實(shí)，同時(shí)配伍蒲公英、敗醬草，以增強(qiáng)利水消腫之用。三診患者眠可，雙下肢水腫消失，遂守方，繼觀。

4 小結(jié)

當(dāng)今西醫(yī)治療腎性蛋白尿往往采用對(duì)癥治療、免疫抑制劑等治療方案，這些方案往往帶來(lái)毒副作用大、效果差、病程纏綿難愈等諸多問(wèn)題。而中醫(yī)藥治療通過(guò)辨證論治，以達(dá)扶正祛邪、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡的最終目的，對(duì)于治療早期蛋白尿有著明顯的效果。張勉之教授認(rèn)為蛋白尿的中醫(yī)病因主要由“腎虛血瘀”為本，并以“補(bǔ)腎活血”法作為治療蛋白尿的根本法則，張勉之教授提出的治療指導(dǎo)方案為當(dāng)今臨床治療蛋白尿提出了一條新的思路。