王海芳 徐敏杰 常靜玲

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腦病科，北京 100700

中風(fēng)后失語(yǔ)（post-stroke aphasia，PSA）是指在腦血管病變后出現(xiàn)的一種語(yǔ)言障礙或語(yǔ)言能力喪失的癥狀。中國(guó)腦卒中發(fā)病率居世界第二，而失語(yǔ)癥是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在中風(fēng)患者人群中占比高達(dá)20%～40%[1-3]。PSA 的藥物治療尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。盡管有兒茶酚胺類(lèi)和氨基酸類(lèi)藥物調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，但對(duì)于PSA 仍沒(méi)有特效藥物[4]。PSA 患者的情況各不相同，因此康復(fù)過(guò)程需要因個(gè)體而異，這恰好契合中醫(yī)藥整體觀念與辨證論治思想，具有全方位與個(gè)體化、病證結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。由于本病病因病機(jī)復(fù)雜，相關(guān)研究通過(guò)證型分布?xì)w納本病以氣虛血瘀為主，而兼痰、火、風(fēng)等病理因素[5]。

常靜玲教授作為全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室指導(dǎo)老師，主持了國(guó)家自然科學(xué)基金、北京市自然基金等省部級(jí)以上課題15 項(xiàng)，具有30 余年臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)PSA 本虛標(biāo)實(shí)、痰瘀阻絡(luò)、竅閉神昏等特征，以“腦-腎-髓”理論為基礎(chǔ)，總結(jié)PSA“形神失用”之特性，治療當(dāng)以“清熱活血、平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)、醒神開(kāi)竅”為法，形成了“‘益髓醒神’治療PSA 中醫(yī)綜合康復(fù)方案”，臨床效果顯著。本文就常靜玲教授論治PSA 的臨床用藥特點(diǎn)進(jìn)行闡述。

1 “腦-腎-髓”病因病機(jī)理論

PSA 在中醫(yī)學(xué)屬于“舌暗”“喑痱”“風(fēng)喑”等范疇。常靜玲教授認(rèn)為腦為元神之府，腦髓為形、語(yǔ)言為神，腦髓通過(guò)元神，行使“神明之主”之功能，形神失用是本病發(fā)生、發(fā)展的最終結(jié)局，復(fù)雜病因直接作用于腦，致竅閉神昏?！鹅`樞》云“血?dú)庖押汀駳馍嵝?，魂魄畢具，乃成為人”，其認(rèn)為需有神的注入，機(jī)體才能正常運(yùn)行。同時(shí)腦為髓海，亦為語(yǔ)言產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，正如邵同珍《醫(yī)易一理·腦》所云：“腦氣筋入五官臟腑，以司視聽(tīng)言動(dòng)。”故腦及髓皆屬“形”的范疇。語(yǔ)言為人體大腦皮質(zhì)高級(jí)功能之體現(xiàn)，屬“神”的范疇，腦為髓海，髓由精生，精源于腎，故腦髓充沛是語(yǔ)言功能正常的基礎(chǔ)[6]。腎不足，則髓不滿，髓不滿則腦不充，致神機(jī)失用，故對(duì)“腦-腎-髓”的顧護(hù)是語(yǔ)言功能正常的關(guān)鍵[7]。

常靜玲教授認(rèn)為PSA 的病因可追溯到中風(fēng)本身，但與其同中有異。相同之處，多因外感六淫、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦失度和年老體衰等引起，多重因素經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的隱性演變，腎虛髓減，諸邪叢生。①熱結(jié)血瘀病理機(jī)制主要涉及熱結(jié)和血瘀兩個(gè)方面：首先，發(fā)病先兆期和急性期熱結(jié)血瘀首現(xiàn)，多因火熱結(jié)聚，日久熱迫血妄、熱毒犯腦，或反復(fù)外邪侵襲，阻遏經(jīng)絡(luò)氣血，致氣滯血瘀，氣滯血瘀又成為新的致病因素，循環(huán)往復(fù)，最終腦竅閉阻愈甚。其次，恢復(fù)期熱結(jié)血瘀始終伴隨，腦組織損傷后，損傷部位的炎癥反應(yīng)引發(fā)熱毒聚集，熱毒聚集加劇局部血瘀。②勞倦過(guò)度或年老體衰，究其根源，為腎虛、腎精和腎氣逐漸耗損，腎陰液精血虧虛，肝陰滋源匱乏，致肝陰不足，筋脈失養(yǎng)，引起動(dòng)風(fēng)。③長(zhǎng)期飲食失調(diào)，漸損脾臟而滋生痰濕、痰熱，此所謂“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”（《丹溪心法》）。國(guó)醫(yī)大師沈?qū)毞岢觥疤叼鐾础⑼?、同治”的觀點(diǎn)，故痰不僅可獨(dú)自導(dǎo)致中風(fēng)，且可痰瘀互結(jié)，共同致病。

其不同之處，針對(duì)PSA 竅閉神昏的病因病機(jī)，常靜玲教授認(rèn)為：腎為先天之本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載“腎主骨生髓通于腦”腦以“髓”為體，腦髓屬形，語(yǔ)言是人腦特有的高級(jí)功能，屬神的范疇，腦髓以“神”為用，髓是神發(fā)揮功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，腦髓有余，則腦神充沛、腦竅通利，故髓、神相依相俱，密不可分[8]。常靜玲教授以“腦-腎-髓”理論為核心，將“形神合一”理念貫穿整個(gè)病因病機(jī)，闡釋PSA 病位在腦，關(guān)鍵病機(jī)為熱結(jié)血瘀、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰瘀阻絡(luò)、竅閉神昏，致腦髓敗壞、神無(wú)所安，舌竅失利，發(fā)為失語(yǔ)[9]。

2 治法用藥

常靜玲教授臨床治療PSA 強(qiáng)調(diào)：基于PSA 病因復(fù)雜的特點(diǎn)，著眼于“形神合一”整體觀，以“腦-腎-髓”理論為主線，以“腎虛”為病理基礎(chǔ)，臨證治療中重視“形”和“神”，補(bǔ)腎、益髓、醒神貫穿始終，配以角藥兼顧火、風(fēng)、痰、瘀等病理因素，以平為期，重在扶正，亦與張?jiān)靥岢挠盟幰惑w觀的思想不謀而合[10]。

2.1 以“生地黃-炒黃連-川牛膝”清熱活血

常靜玲教授認(rèn)為腦及口竅居于上，易受“火性炎上”“火灼陰液致瘀”的影響，臨床常見(jiàn)舌強(qiáng)或言謇、面紅目赤等癥狀。正如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》記載：“火之為病，其害甚大，……其死甚暴。”清熱活血為臨證常選治法，炒黃連-生地黃-川牛膝配伍頗具治療特色。生地黃味甘寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“填骨髓，長(zhǎng)肌肉”?！端幮郧杏谩费浴皼鲅?，瀉熱益陰，為血瘀熱結(jié)之專(zhuān)藥”。總為涼血之劑，入經(jīng)填髓，兼清諸熱。諸多醫(yī)家將其廣泛用于血熱互結(jié)的中風(fēng)之疾[11]。黃連性味苦寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主熱氣”，其善清體內(nèi)之邪熱。李士懋教授用“薛氏4 號(hào)方”，以酒炒黃連清上焦?jié)駸?，黃連酒炒即可增加宣通脈絡(luò)之力，又防苦寒之藥冰伏氣血[12]。川牛膝歸肝腎經(jīng)，《雷公炮制藥性解》云“填骨髓，破血結(jié)”，填精益髓的同時(shí)又可活血破瘀助行血脈。

熱邪煎灼，常兼瘀滯、痰濁等病理因素，致病情遷延反復(fù)，因此用藥以清熱活血為主。炒黃連用量不宜過(guò)大，用藥6～9 g，生地偏寒，量最大用致30 g，牛膝性平，用量宜15～60 g。臨證可酌添何首烏、當(dāng)歸，益陰清熱又兼通利之效，還可制約寒涼藥性，維護(hù)氣機(jī)調(diào)順。同時(shí)，因清熱之法眾多，如清熱解毒、涼血清熱、養(yǎng)陰清熱等，從“腦-腎-髓”理論一體觀并結(jié)合本病遷延之特性，用藥不宜寒涼，如金銀花、大黃、梔子等，用量宜少，防止此類(lèi)藥物久服傷正。

2.2 以“鉤藤-石決明-地龍”平肝熄風(fēng)

常靜玲教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)治療PSA 的方藥歸納分析，發(fā)現(xiàn)治療本病藥物歸經(jīng)主要以肝、心二經(jīng)為主。正常情況下，肝藏血、主疏泄功能正常，可平衡肝陽(yáng)升發(fā)。肝腎同源，當(dāng)腎陰虛時(shí)，水不涵木，則導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢。故平肝潛陽(yáng)易選用咸寒入腎之品[13]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載：“風(fēng)勝則動(dòng)?！毕荣t醫(yī)家將因臟腑失調(diào)、氣血逆亂而導(dǎo)致的肢體拘攣、舌強(qiáng)言謇等病證咎于風(fēng)邪。此風(fēng)謂之“內(nèi)風(fēng)”，風(fēng)屬陽(yáng)，易襲陽(yáng)位，性主動(dòng)，故內(nèi)風(fēng)所現(xiàn)是體內(nèi)“陽(yáng)氣”逆亂所致。陽(yáng)氣失和，可因情志引發(fā)，如大怒氣盛，致氣血并逆于上，此為《內(nèi)經(jīng)》“仆擊”“大厥”。此外，由于陰陽(yáng)互根互用，真陰耗極，腎水不養(yǎng)肝木，也可導(dǎo)致肝陽(yáng)暴亢而生風(fēng)。故“內(nèi)風(fēng)”之病，或調(diào)氣血，或滋水平肝熄風(fēng)，其皆旨在平上逆之肝風(fēng)。腦為奇恒之腑，具“腑”之特點(diǎn)，用藥以通降息風(fēng)為順，選“鉤藤-石決明-地龍”，總以咸寒重鎮(zhèn)為主。鉤藤味甘性微寒，可清熱平肝，息風(fēng)鎮(zhèn)痙。常靜玲教授認(rèn)為其微寒，既可清降又避免過(guò)于寒涼，并可用于PSA見(jiàn)肝陽(yáng)上亢證的治療以平肝熄風(fēng)[14]。石決明咸寒重鎮(zhèn)，其寒涼不及羚羊角、寒水石。周仲瑛常用石決明治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型震顫麻痹。張錫純認(rèn)為“其能涼肝，兼能鎮(zhèn)肝”，常用于腦中風(fēng)后眩暈等癥狀，用量30g 以上[15]。地龍性寒味咸，《本草征要》云其“清熱定驚，平喘通絡(luò)……風(fēng)陽(yáng)上擾、蒙蔽頭目”。地龍如其名，善行走竄，通經(jīng)活絡(luò)，亦可加強(qiáng)鉤藤平肝熄風(fēng)之功。

肝陽(yáng)上亢常見(jiàn)于PSA 急性期，患者多頭痛、頭暈甚。此時(shí)應(yīng)先祛邪，法宜清熱息風(fēng)，潛鎮(zhèn)，兼守正氣。故鉤藤、地龍用量3～9 g。石決明質(zhì)重，用量30～60 g。同時(shí)《本草經(jīng)疏》記載石決明“畏旋覆花”“反云母”，配伍需慎。此外，亦可合“火郁發(fā)之”之旨，配菊花、桑葉等輕靈宣透之品[16]。

2.3 以“膽南星-橘紅-生大黃”化痰通絡(luò)

痰飲致病，尤易上蒙清竅。正如《丹溪心法》[17]云：“無(wú)痰不能作眩也?！鼻姨禍站茫叵葴獾K血，恰如《關(guān)幼波肝病雜病論》[18]所云：“痰與血同屬陰，易于膠結(jié)凝固，氣血流暢則津液并行，無(wú)痰以生，氣滯則血瘀痰結(jié)?！边M(jìn)而導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)之證。符為民教授認(rèn)為中風(fēng)后期以肝腎兩虧、髓竅失養(yǎng)為本，內(nèi)生痰瘀為標(biāo)，痰瘀是導(dǎo)致該病遷延難愈重要病理產(chǎn)物[19]。常靜玲教授認(rèn)為痰、瘀相互膠著，阻滯絡(luò)道，血行失暢，繼而出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等與PSA 病相關(guān)的臨床癥狀。

茲治療痰瘀阻絡(luò)方藥之中，以膽南星、橘紅、生大黃為主，配以他藥輔佐，可通經(jīng)絡(luò)、化痰瘀、暢氣血，病癥得以緩解，詳述如下：膽南星性味苦、微辛，涼，能疏散濕熱，開(kāi)胸膈，降痰化瘀，行氣利濕，其氣辛而善散，上行腦竅通絡(luò)，專(zhuān)主風(fēng)痰。據(jù)國(guó)醫(yī)大師張琪云，腦病多由正氣不足，髓海失養(yǎng)，夾雜痰瘀、痹阻腦絡(luò)，膽南星通絡(luò)祛痰效果甚佳[20]。亦有研究表明，膽南星具有拮抗腦組織炎癥的作用[21]。橘紅苦辛，性溫。其辛可宣達(dá)氣機(jī)，為痰濕并治、利氣散結(jié)要藥?！端幤坊x》所云：“橘紅，主一切痰病，功居諸痰藥之上?！鄙簏S性寒，味苦，可奪郁通滯，安禍亂而定太平，名曰將軍?？善瓢Y瘕，推陳出新。陳修園云：“人只知大黃蕩滌腸胃，功在推陳，抑知推陳即所以致新乎？”認(rèn)為大黃逐舊而不傷新。三藥協(xié)同，臨床治療PSA 證屬痰瘀阻絡(luò)者功效顯著。

若痰瘀不著，酌情加輕靈辛香之品，如凌霄花、玫瑰花，借輕揚(yáng)浮散之性通達(dá)血絡(luò)。若病程纏綿，痰瘀深入髓竅，治療以化痰逐瘀通絡(luò)為主，重用生大黃，用量至15 g，滌蕩推陳，急治其標(biāo)，中病即止，續(xù)扶正氣。

2.4 以“麝香-石菖蒲-冰片”醒神開(kāi)竅

常靜玲教授率先提出“益髓醒神”治法，并將“益髓為本、醒神為綱、開(kāi)竅為要”貫穿PSA 治療始終，同時(shí)兼顧“髓”的恢復(fù)與“神”的內(nèi)守，重視語(yǔ)言的外在功能治療與意識(shí)、思維等內(nèi)在精神治療相結(jié)合，治療中強(qiáng)調(diào)“形神兼顧、神重于形”。既往研究認(rèn)為腦心共主神明，人的精神、思想、記憶、意識(shí)等心理活動(dòng)皆受大腦的統(tǒng)治[22]。吳瑭在《溫病條辨》中記載“邪氣內(nèi)擾心神，神昏譫語(yǔ)……配伍芳香開(kāi)竅藥治之”，意在辨證論治的基礎(chǔ)上配合芳香開(kāi)竅的藥物以“謹(jǐn)防內(nèi)閉”。注重腦腎髓三部同調(diào)，可選用角藥“麝香-石菖蒲-冰片”。

麝香辛溫走竄、醒神活血，尤善通利諸竅，《本草綱目》云“通諸竅，開(kāi)經(jīng)絡(luò)，透肌骨”。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授善用麝香治療瘀阻腦竅之疾，達(dá)通竅活血之效[23]。石菖蒲辛溫，芳香利竅。《馮氏錦囊秘錄》言“開(kāi)心口聲音，通竅益智慧”?，F(xiàn)代藥理研究表明，石菖蒲可透過(guò)血腦屏障入腦而發(fā)揮藥效[24]。冰片又稱龍腦香，氣味辛香，暢達(dá)諸竅?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》言“其香為百香之最”，辛上達(dá)頭腦，升散入腦髓。研究表明，“石菖蒲—冰片”相伍易透過(guò)血腦屏障，改變炎癥因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-13、白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α 等表達(dá)，進(jìn)而保護(hù)中樞神經(jīng)[25]。針對(duì)兼見(jiàn)神智錯(cuò)亂的PSA 患者，神機(jī)失用顯著，更應(yīng)以“腦-腎-髓”理論為指導(dǎo)，麝香用量0.05～0.10 g，冰片用量2～5 g，石菖蒲用量12 g，同時(shí)配安息香、薄荷、白芷等芳香開(kāi)竅之品。

臨床治療中，針灸作為外治法，效果亦較顯著，臨證常以“針?biāo)帯毕嘟Y(jié)合。針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)本病的恢復(fù)亦有幫助[26]。有學(xué)者研究配合頭皮針治療本病可顯著改善患者的言語(yǔ)功能，故在中風(fēng)恢復(fù)期針灸可發(fā)揮較好作用[27]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，62 歲，言語(yǔ)不清4 個(gè)月余，于2022 年4月21 日北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院就診。4 個(gè)月前無(wú)明顯誘因，晨起發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不清，頭部磁共振成像示：左側(cè)基底節(jié)新發(fā)腦梗死。刻下癥見(jiàn)：言語(yǔ)不清，語(yǔ)速緩慢，錯(cuò)語(yǔ)，找詞困難。伸舌右偏，右側(cè)鼻唇溝變淺，偶飲水嗆咳，吞咽困難，時(shí)有頭暈、乏力，干嘔，昏沉感，無(wú)頭痛，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，食少、眠差，大便干結(jié)，小便黃。舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：腦梗死、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。中醫(yī)診斷：中風(fēng)、中經(jīng)絡(luò)、痰瘀阻絡(luò)兼氣虛血瘀證。治則治法：益氣活血、化痰通絡(luò)。擬黃芪桂枝五物湯加減，處方為黃芪30 g、桂枝10 g、白芍10 g、膽南星9 g、橘紅15 g、大黃6 g、紅花10 g、全蝎6 g、石菖蒲10 g、制遠(yuǎn)志10 g、生姜15 g、大棗15 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服，囑少食肥甘厚味。

二診：2022 年5 月13 日復(fù)診，患者言語(yǔ)較之前流利，頭昏蒙減輕、干嘔減輕，飲食偏少、睡眠仍差，大便日1 行。舌暗紅，舌苔微膩，脈弱。處方：前方減紅花至6 g，全蝎至2 g，加當(dāng)歸10 g、生地黃10 g。14 劑，煎服法同前，囑忌酒。

三診：2022 年5 月28 日復(fù)診，右側(cè)肢體活動(dòng)好轉(zhuǎn)，找詞困難較前改善，錯(cuò)語(yǔ)減少。頭昏蒙持續(xù)減輕，干嘔消失，睡眠較前好轉(zhuǎn)，仍乏力。舌暗紅，苔黃膩，脈弱。前方加白芍至30 g，加黨參片30 g、當(dāng)歸10 g、酒萸肉20 g、川芎10 g，減膽南星至6 g、生大黃至3 g。繼服14 劑，每日1 劑。服法同前。

電話回訪：2022 年6 月20 日遠(yuǎn)程視頻隨訪，患者自述服藥后，肢體活動(dòng)好轉(zhuǎn)，余證皆轉(zhuǎn)佳，后因去海南調(diào)養(yǎng)未及時(shí)復(fù)診，后隨診2 個(gè)月，諸癥皆安。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（DZMEC-KY-2018-36）。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)，頭暈、乏力，干嘔，此皆為痰重于瘀之象，結(jié)合舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)澀。辨證為正氣虧虛，痰瘀互結(jié)上犯腦竅，基于“腦-腎-髓”理論的用藥一體觀，以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)，方中黃芪為君，甘溫益氣，固表護(hù)衛(wèi)氣。桂枝溫經(jīng)散寒，芍藥養(yǎng)血合營(yíng)共為臣，桂枝配黃芪溫陽(yáng)通脈，桂枝配芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，君臣配伍共調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和表里；生姜辛溫，溫里散寒為佐，以助桂枝之力；大棗甘溫，益氣養(yǎng)血，調(diào)和諸藥為使，可資芪芍之功。并聯(lián)用角藥“膽南星-橘紅-大黃”化痰祛瘀、活血通絡(luò)，加紅花、全蝎增破瘀之功，加石菖蒲、遠(yuǎn)志以益腎通絡(luò)、開(kāi)竅啟閉，共奏益氣活血、化痰通絡(luò)、開(kāi)竅醒神之效。二診復(fù)診，患者錯(cuò)語(yǔ)、找詞困難減輕、干嘔減輕，此為痰瘀邪氣漸退。此時(shí)正虛漸顯，酌護(hù)氣血，原方減紅花、全蝎量，減攻逐之力，加當(dāng)歸、生地黃以培補(bǔ)氣血。三診，患者偶有錯(cuò)語(yǔ)，找詞困難持續(xù)改善，虛癥盡顯，而稍有余邪。久用攻逐之藥耗傷正氣，減膽南星、大黃量，削弱攻伐之力，加黨參、當(dāng)歸、酒萸肉、川芎補(bǔ)氣養(yǎng)血，使腦髓得補(bǔ)，舌竅得啟，神明漸清，錯(cuò)語(yǔ)、找詞困難等癥漸愈。

4 小結(jié)

PSA 嚴(yán)重影響患者身心健康，需要多學(xué)科綜合治療，包括藥物治療、康復(fù)治療和語(yǔ)言療法等。目前治療PSA 仍存在一些不足之處：早期干預(yù)不足、個(gè)體化治療不足、康復(fù)時(shí)間不確定和社會(huì)支持不足等。常靜玲教授臨證重視“腦-腎-髓”理論用藥的辨證論治，重視形神合一，早期干預(yù)，個(gè)體化辨證論治。同時(shí)顧護(hù)周身氣血、培補(bǔ)元?dú)猓送膺\(yùn)用清熱、活血、熄風(fēng)、化痰、通絡(luò)、開(kāi)竅等方法亦旨顧護(hù)元?dú)狻Ｔ谥委烶SA 方面重視氣虛血瘀及兼夾證，可以黃芪桂枝五物湯為基本方，根據(jù)病邪不同兼夾，量體裁方，為治療本病提供新的診療思路。