丁鴻飛

手術(shù)室的急診電話午夜驟然響起，在夜色籠罩的寂靜中顯得格外刺耳。電話那邊傳來婦科大夫焦急的聲音：“宮外孕患者急需手術(shù)！該患者28歲，現(xiàn)在急診室已經(jīng)休克，血壓80/40毫米汞柱，B超提示腹腔出血約2000毫升，行腹腔鏡手術(shù)探查備中轉(zhuǎn)開腹！”值班人員的困意頓然全無，手術(shù)燈亮起，搶救隨即在監(jiān)護(hù)儀的報警聲、給藥的口頭醫(yī)囑聲中展開。隨著時針的轉(zhuǎn)動，手術(shù)間內(nèi)各種急促的聲音趨于平緩。“找到輸卵管破裂出血的位置了……夾閉止血了……盡快血液回收、輸血……血壓穩(wěn)住了……”一切向好！這場與死神的較量，最終以白衣天使的勝利而告終。

宮外孕究竟是怎樣的經(jīng)歷？讓這名年輕的女性在生死線上徘徊，經(jīng)歷了這樣一場驚心動魄的生命爭奪賽？

什么是宮外孕

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。它是育齡期女性常見的婦科急腹癥，發(fā)病率約為2%。根據(jù)受精卵在子宮腔外種植部位的不同，分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠，其中約95%為輸卵管妊娠。由于受精卵在輸卵管內(nèi)發(fā)育，輸卵管隨受精卵的體積增大不斷膨脹、破裂，導(dǎo)致妊娠女性發(fā)生大出血，嚴(yán)重時可危及生命。然而，在宮外孕尚未破裂或未流產(chǎn)時，通常沒有顯著跡象，極易被妊娠女性忽略。

發(fā)生宮外孕的原因

1．盆腔炎指女性盆腔生殖器及周圍的組織或盆腔腹膜發(fā)生炎癥，是宮外孕的主要病因之一。女性生殖系統(tǒng)因其解剖和生理特點，易發(fā)生逆行感染（經(jīng)陰道引起盆腔感染）。盆腔炎可使輸卵管的黏膜腫脹或皺褶粘連，管腔變窄、扭曲、蠕動減弱，或使纖毛功能受損，從而影響受精卵運行。多見于淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體及結(jié)核分枝桿菌感染，或流產(chǎn)和分娩后感染。

2．輸卵管妊娠史或手術(shù)史曾有過宮外孕，無論是經(jīng)過保守治療自然吸收還是接受輸卵管保守性手術(shù)，其復(fù)發(fā)率達(dá)10%。輸卵管絕育或有手術(shù)史（輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)）者，宮外孕發(fā)生率為10%～20%?？赡芘c患者輸卵管功能受損有關(guān)。

3．輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏或有輸卵管副傘，均可造成宮外孕。同時，輸卵管功能受雌、孕激素調(diào)節(jié)，若調(diào)節(jié)功能不佳，或精神因素導(dǎo)致輸卵管痙攣和蠕動異常，也可導(dǎo)致輸卵管妊娠。

4．輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用使宮外孕發(fā)生率增加。有研究表明，接受輔助生殖技術(shù)治療者宮外孕發(fā)生率較自然受孕者高出3倍。在美國，因助孕技術(shù)應(yīng)用所致的官外孕發(fā)生率約為2.8%。

5．避孕失敗宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗或口服緊急避孕藥失敗，發(fā)生宮外孕的機會較大。宮內(nèi)節(jié)育器和緊急避孕藥均可影響子宮內(nèi)膜使受精卵無法著床，促使受精卵在其他處著床，相應(yīng)增加了宮外孕的發(fā)生概率。

6．其他子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，也可引起宮外孕。

如何早期識別宮外孕

通過評估自身情況，結(jié)合癥狀及必要的臨床檢查，可早期發(fā)現(xiàn)宮外孕。及早就醫(yī)是發(fā)生宮外孕后避免嚴(yán)重后果的最有效途徑。

1．早期癥狀

停經(jīng)宮外孕患者多有6～8周或更長的停經(jīng)史。但20%～30%的患者主訴無停經(jīng)史，可能是誤把宮外孕的不規(guī)則陰道出血當(dāng)作月經(jīng)。

腹痛是宮外孕患者的主要癥狀，約95%的宮外孕發(fā)生破裂前，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感。當(dāng)宮外孕發(fā)生破裂時，患者常突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，多伴惡心、嘔吐、肛門墜脹感。隨著出血增加，疼痛可向全腹擴散，甚至引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

陰道出血60%～80%的患者有不規(guī)則陰道出血。色暗紅或深褐色，量少呈點滴狀，一般不超過月經(jīng)量。

暈厥與休克多由于腹腔內(nèi)出血及劇烈疼痛導(dǎo)致，輕者暈厥，重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道出血量不成正比。

腹部包塊宮外孕發(fā)生流產(chǎn)或破裂形成慢性血腫，血液凝固并與周圍組織或器官粘連形成包塊，包塊較大時腹部可捫及。

2．重要的臨床檢查

HCG測定（血清絨毛膜促性腺激素）對早期診斷宮外孕至關(guān)重要。宮外孕患者較宮內(nèi)妊娠HCG水平低。連續(xù)測定血HCG，若倍增時間大于7日，宮外孕可能性較大。

孕酮測定宮外孕時測定的血清孕酮水平偏低，多在10～25納克／毫升。

B超對宮外孕診斷必不可少，有助于明確宮外孕部位和大小及是否有破裂出血。如血HCG測定>2000國際單位／升、B超顯示未見宮內(nèi)妊娠囊時，基本可確認(rèn)為宮外孕。

如何治療宮外孕

1．期待治療適用于有流產(chǎn)傾向的宮外孕患者?；颊卟∏榉€(wěn)定，HCG水平較低且呈下降趨勢，可暫不采取措施，進(jìn)行觀察。觀察期間應(yīng)定期復(fù)查HCG水平變化、B超，避免劇烈活動及性生活。病情出現(xiàn)變化應(yīng)立即就醫(yī)，酌情改用藥物治療或手術(shù)治療。

2．藥物治療主要適用于早期宮外孕、要求保存生育能力的患者。采用化學(xué)藥物治療，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。適用于無藥物治療禁忌、輸卵管妊娠未發(fā)生破裂、妊娠囊≤4厘米、血HCG<2000國際單位／升、無明顯內(nèi)出血的患者。藥物治療未必均獲成功，故治療期間應(yīng)密切關(guān)注病情變化（B超及血HCG變化）及藥物毒副反應(yīng)。用藥后14日血HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為治療有效。

3．手術(shù)治療主要適用于生命體征不穩(wěn)定或腹腔內(nèi)有出血征象者、診斷不明確者、宮外孕有進(jìn)展者（如血HCG>3000國際單位／升或持續(xù)升高、有胎心搏動．附件區(qū)大包塊等），以及藥物治療禁忌證或無效者。目前的手術(shù)治療根據(jù)病情多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，能夠減少創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。

保守手術(shù)是指切開受精卵著床的輸卵管取出胚胎，盡可能保留輸卵管形態(tài)和功能的術(shù)式。適用于有生育要求的女性，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。但輸卵管妊娠行保守手術(shù)取出胚胎后，可能有胎物殘留繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血的可能。

根治手術(shù)是指切除妊娠側(cè)輸卵管的術(shù)式，適用于無生育要求的宮外孕、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。

遠(yuǎn)離宮外孕

良好的生活習(xí)慣、性生活習(xí)慣以及個人清潔習(xí)慣是保障生殖健康安全的重要基礎(chǔ)。基于宮外孕的發(fā)生原因，可以從以下方面進(jìn)行預(yù)防。

1．積極防治盆腔病變，維護(hù)輸卵管功能

①平衡飲食，調(diào)節(jié)內(nèi)在壓力，提高個人免疫力；②注意經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生，預(yù)防生殖系統(tǒng)感染；③避免不潔性生活，遠(yuǎn)離性??；④生殖系統(tǒng)感染或病變時，進(jìn)行正規(guī)治療。

2．重視避孕，避免因非計劃受孕進(jìn)行人工流產(chǎn)

宮外孕并非不易確診的疾病。通過詳細(xì)了解患者病史，結(jié)合癥狀、體征及臨床檢查，一般可及時做出正確診斷。因此，有性生活的育齡期女性，當(dāng)發(fā)生停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道出血等癥狀時，應(yīng)立即就醫(yī)，可為及時治療贏得時間，避免發(fā)生生命危險。