孫倩倩,鄧 旭,孫怡青,周曉玲

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip arthroplasty replacement)是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多種髖關(guān)節(jié)終末期疾病的優(yōu)選治療方案,可有效減輕疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,提高病人的生活質(zhì)量[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)一般需要3～6個(gè)月,且病人多為院外康復(fù)。隨著加速康復(fù)外科理念在我國的推廣應(yīng)用,病人在出院時(shí)并未做好準(zhǔn)備,院外康復(fù)依從性差,并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]。研究顯示,出院準(zhǔn)備度是影響病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及預(yù)后的重要因素,出院準(zhǔn)備度好的病人出院后生活質(zhì)量和功能康復(fù)較好,再入院率、病死率和急診就診率下降[3]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)科學(xué)評估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度,根據(jù)其影響因素制訂干預(yù)方案。本文經(jīng)學(xué)習(xí)、整理相關(guān)文獻(xiàn),就髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的影響因素進(jìn)行綜述,以期為臨床實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的護(hù)理干預(yù)和相關(guān)研究提供參考。

1 概述

1.1 出院準(zhǔn)備度的概念

出院準(zhǔn)備度的概念由Fenwick[4]于1979年首次提出,是指醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行全面評估后判斷其是否具有離開醫(yī)院、回歸社會、進(jìn)一步康復(fù)的能力,也是病人是否做好出院準(zhǔn)備的感知。Steele等[5]認(rèn)為出院準(zhǔn)備度是病人及其家屬出院過渡到社區(qū)后的應(yīng)對能力;是對病人和(或)家屬出院護(hù)理能力的評估和感知,是一項(xiàng)測評病人能夠安全出院的高質(zhì)量指標(biāo)。Catherine等[6]通過文獻(xiàn)回顧,認(rèn)為出院準(zhǔn)備度是將狀態(tài)和過程相結(jié)合,總結(jié)為4個(gè)維度:生理穩(wěn)定(機(jī)體生理功能穩(wěn)定)、知識水平(有足夠的知識和技能進(jìn)行自我照護(hù))、心理應(yīng)對(有足夠的自信和能力應(yīng)對出院后出現(xiàn)的困難)、社會支持(有足夠的物質(zhì)和精神方面的社會支持)。目前國內(nèi)外關(guān)于出院準(zhǔn)備度的概念和內(nèi)容并沒有統(tǒng)一,學(xué)者們一致認(rèn)為出院準(zhǔn)備度是出院服務(wù)的部分,是一個(gè)多層面、多階段的概念,是對病人及其家屬院外護(hù)理能力和進(jìn)一步康復(fù)能力的評估,也是對病人出院后過渡期安全的一種預(yù)測。可通過評估病人日常生活活動、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防能力、認(rèn)知狀態(tài)及可獲得的社會支持等方面客觀反映病人出院準(zhǔn)備情況,幫助病人康復(fù),提高生活質(zhì)量,降低出院后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。

1.2 評估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的必要性

我國新型醫(yī)改政策引導(dǎo)和加速康復(fù)外科理念的推行,要求大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和縮短病人平均住院日,這在一定程度上能夠緩解床位緊張,優(yōu)化醫(yī)療資源。平均住院日的縮短同時(shí)也意味著病人出院時(shí)處于疾病恢復(fù)早期而不是完全康復(fù),但我國社區(qū)護(hù)理發(fā)展尚不成熟,不能及時(shí)有效地解決病人出院后出現(xiàn)的問題。王孝燕等[7]的研究結(jié)果顯示,有30%的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度較低,并發(fā)癥的預(yù)防及功能鍛煉是薄弱環(huán)節(jié)。鄭利仙等[8-9]的研究表明,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備不足是院外順利康復(fù)的影響因素,提示出院計(jì)劃可提高病人出院準(zhǔn)備度。研究顯示,病人雖在出院時(shí)狀況良好,但是出院后仍存在居家安全隱患、功能康復(fù)鍛煉、適應(yīng)能力及預(yù)期獲得性支持等問題或需求[10]。髖關(guān)節(jié)置換病人通常在術(shù)后3～14 d出院,該類手術(shù)創(chuàng)傷大,病人多為老年人,術(shù)后假體脫位發(fā)生率為3.31%,下肢深靜脈血栓發(fā)生率為13.48%～20.26%[11],骨折后30 d內(nèi)的病死率為3%～10%,1年內(nèi)的病死率可達(dá)34.8%[12]。因此,臨床護(hù)理工作者應(yīng)知曉髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的影響因素,實(shí)施針對性、個(gè)體化的護(hù)理干預(yù),提高病人出院準(zhǔn)備度,以期降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的影響因素

2.1 人口社會學(xué)因素

在人口社會學(xué)因素中年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、經(jīng)濟(jì)狀況等都能影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度水平。陳小嬌等[13]的研究顯示,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度高低與年齡的增長呈負(fù)相關(guān)。隨著年齡的增長,病人關(guān)節(jié)功能及身體狀況發(fā)生退變,機(jī)體耐受性差,導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后差且易發(fā)生并發(fā)癥;老年人認(rèn)知能力差,獲取疾病知識渠道少,影響病人出院后的自我管理。而對于老年病人,不同年齡段的出院準(zhǔn)備度也不同。劉佩等[14]對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)65～74歲的病人在家庭中主要充當(dāng)帶養(yǎng)孫輩的角色,需要快速擺脫病人角色回歸正常的社會生活,出院準(zhǔn)備度得分較高;而75～85歲的病人社會角色逐漸淡化,對出院準(zhǔn)備積極性不高。王蘋等[15]的研究得出,文化程度是影響病人出院準(zhǔn)備度的原因,文化程度越高出院準(zhǔn)備度得分越高,與蘇曉琳等[16]的研究結(jié)果一致。文化程度高的病人學(xué)習(xí)能力強(qiáng),會主動獲取、接收疾病相關(guān)知識及康復(fù)功能鍛煉方法;文化程度較低者,可能對信息資源利用率低、獲取途徑少且接受能力弱,院外無法自我監(jiān)測且自我管理能力有待提高。王孝燕等[7,10]的研究均顯示,已婚病人比未婚、離異或喪偶者的出院準(zhǔn)備度更高。分析原因在于配偶的關(guān)心支持可有效緩解病人的心理負(fù)擔(dān),已婚病人的家庭結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定,病人獲得來自家庭的尊重與關(guān)懷更多,能夠增加病人的自信心和安全感,從而提高出院準(zhǔn)備度的充分性。而Lau等[17]報(bào)道病人出院準(zhǔn)備度與婚姻狀況無顯著關(guān)系。包良笑等[18]的研究證實(shí),距離醫(yī)院近的病人出院狀態(tài)優(yōu)于距離醫(yī)院遠(yuǎn)的病人。其原因可能為距離遠(yuǎn)的病人往返就醫(yī)所需時(shí)間長,在此過程中易出現(xiàn)因勞累導(dǎo)致的傷口疼痛及肢體活動不便等問題;出院后就醫(yī)取藥不方便,遇到自己解決不了的問題時(shí)不能得到及時(shí)的醫(yī)療救治,這些是病人對疾病后續(xù)康復(fù)感到擔(dān)憂的主要因素,從而影響出院準(zhǔn)備度。經(jīng)濟(jì)狀況在一定程度上影響病人的出院準(zhǔn)備度,王冰花等[19]的研究顯示,高收入是病人出院準(zhǔn)備度的保護(hù)因素,經(jīng)濟(jì)狀況能夠保障病人出院后各類需求的滿足。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人短時(shí)間內(nèi)未能完全恢復(fù)行走能力,部分生活不能自理,可能伴有相關(guān)并發(fā)癥,必須有足夠的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)作為支撐。而王榮等[20]研究指出,經(jīng)濟(jì)狀況與出院準(zhǔn)備度呈負(fù)相關(guān),低收入的病人擔(dān)心家庭無法承擔(dān)后續(xù)康復(fù)費(fèi)用,導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)緊張而產(chǎn)生壓力,促使其主動承擔(dān)起出院后相關(guān)自我護(hù)理的責(zé)任,因而出院準(zhǔn)備相關(guān)得分較高。以上研究說明醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人對出院準(zhǔn)備度的感知,根據(jù)病人的實(shí)際情況制訂出院計(jì)劃,借助微信平臺、公眾號或智能康復(fù)系統(tǒng)等延續(xù)性護(hù)理服務(wù)幫助病人完成醫(yī)院-家庭過渡,并指導(dǎo)其居家康復(fù)。

2.2 疾病相關(guān)因素

疾病本身的相關(guān)因素包括合并癥、存在病友、疾病類型、髖關(guān)節(jié)功能、疼痛等。蘆鳳娟等[21]的研究表明,有合并癥的病人出院準(zhǔn)備度更差,存在合并癥的病人需面對更大的挑戰(zhàn),病人康復(fù)和護(hù)理難度更大,心理負(fù)擔(dān)更重。劉佩等[14]的研究顯示,髖關(guān)節(jié)置換病人的出院準(zhǔn)備與是否存在病友相關(guān),存在病友的病人出院準(zhǔn)備水平更高,病友之間通過分享治療經(jīng)驗(yàn)與康復(fù)技巧、互相溝通鼓勵,從而激發(fā)并增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,提高病人對疾病的認(rèn)知,幫助病人自我有效康復(fù)。畢玲俐等[22]的調(diào)查發(fā)現(xiàn),不同診斷類型的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備得分不同,骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人出院準(zhǔn)備度低于股骨頭壞死病人。一方面,骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人較其他類型病人貧血風(fēng)險(xiǎn)更大,生理機(jī)能相對較差;另一方面,骨折病人關(guān)節(jié)功能術(shù)前術(shù)后差距大,出院時(shí)并未恢復(fù)至理想狀態(tài),導(dǎo)致病人心理產(chǎn)生落差,出院準(zhǔn)備度低。石小榮等[23]的研究表明,出院準(zhǔn)備度水平與疼痛程度呈負(fù)相關(guān),出院前疼痛評分越低的病人出院準(zhǔn)備度得分越高,與文曹麗等[24]對骨科大手術(shù)病人出院準(zhǔn)備與疼痛的相關(guān)研究結(jié)果一致。李科旦等[25]的研究還發(fā)現(xiàn),病人出院準(zhǔn)備度與髖關(guān)節(jié)功能呈顯著正相關(guān),髖關(guān)節(jié)功能越好的病人出院準(zhǔn)備度越高。以上研究證實(shí),影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度水平的疾病因素較多,提示臨床護(hù)理人員在實(shí)施出院服務(wù)時(shí)應(yīng)將這些因素納入,制訂針對性干預(yù)措施。

2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量

出院指導(dǎo)是指護(hù)士、醫(yī)生等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員以教育或交流的形式讓病人和照顧者獲得醫(yī)療照護(hù)的重要信息,貫穿于住院的整個(gè)過程[26]。高質(zhì)量的出院指導(dǎo)有利于提高疾病的治愈率、減少并發(fā)癥、改善病人出院后的遵醫(yī)行為和康復(fù)效果[27]。段丹等[28]對352例關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示高質(zhì)量的出院指導(dǎo)與高水平的出院準(zhǔn)備密切相關(guān),并且護(hù)士在出院指導(dǎo)教育過程中尤為重要。臨床常規(guī)出院程序多數(shù)是醫(yī)生當(dāng)日下達(dá)出院醫(yī)囑,護(hù)士需在短時(shí)間內(nèi)對病人進(jìn)行大信息量出院指導(dǎo)教育,容易造成病人與醫(yī)護(hù)人員對出院需求認(rèn)知不一致,忽視病人的個(gè)體化需求[29]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后健康教育內(nèi)容較多,特別是功能鍛煉方法和自我康復(fù)知識,病人的掌握程度會影響出院后功能康復(fù)進(jìn)程、生活質(zhì)量和并發(fā)癥的發(fā)生。因此,護(hù)理人員應(yīng)充分評估病人的健康知識需求和出院準(zhǔn)備度水平,從?？萍膊】祻?fù)護(hù)理知識,出院宣教內(nèi)容、方式、工具以及溝通技巧等方面改進(jìn),提升健康指導(dǎo)質(zhì)量;可由骨科或康復(fù)?？谱o(hù)士承擔(dān)出院健康指導(dǎo),有效提升病人出院準(zhǔn)備度水平。

2.4 應(yīng)對方式

劉姍等[30]的研究表明,應(yīng)對方式是病人出院準(zhǔn)備度的影響因素,積極的應(yīng)對方式與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān),消極的應(yīng)對方式與出院準(zhǔn)備度呈負(fù)相關(guān)。李偉娟[31]對老年股骨頸骨折病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),病人越傾向于消極應(yīng)對方式,出院準(zhǔn)備度越低,消極應(yīng)對方式會使病人產(chǎn)生倦怠,不愿意主動學(xué)習(xí)相關(guān)知識,從而降低出院準(zhǔn)備度水平;采取積極的應(yīng)對方式會有效幫助病人調(diào)整心態(tài),使病人樂觀積極面對疾病,主動配合治療,學(xué)習(xí)康復(fù)相關(guān)知識。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)識別病人的心理需求,指導(dǎo)照顧者參與,通過組織病友會等給予病人心理和情感方面的支持,幫助病人正視自身的健康狀況,積極應(yīng)對院外康復(fù)問題。

2.5 自我效能

自我效能指個(gè)體判斷是否有能力實(shí)施某一行為并能夠產(chǎn)生期望結(jié)果的信心,與病人的康復(fù)、生活質(zhì)量及非計(jì)劃再入院密切相關(guān)[32]。汪靜等[33]的研究顯示,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度與自我效能呈正相關(guān),自我效能是促使病人采取正確疾病管理行為的重要因素。出院準(zhǔn)備與病人掌握的疾病信息有關(guān),而自我效能能夠強(qiáng)化病人對疾病知識的理解與接受,幫助病人正確面對[34]。自我效能低的病人出院后自我管理能力低,易產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān),面對困難時(shí)傾向采取消極的應(yīng)對方式,導(dǎo)致自主學(xué)習(xí)能力較差,出院準(zhǔn)備度得分相對較低[35]。建議醫(yī)護(hù)人員在病人住院期間應(yīng)評估病人的自我效能水平,支持和鼓勵自我效能水平低下的病人進(jìn)行功能鍛煉,幫助病人建立自我管理信心,提高自我效能。

2.6 社會支持

社會支持是個(gè)體可利用的外部資源,包括社會各方面的物質(zhì)支持、情感支持以及信息支持,社會支持是幫助病人應(yīng)對和適應(yīng)生活變化的有效關(guān)鍵因素之一。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的理想恢復(fù)依賴于康復(fù)鍛煉計(jì)劃的實(shí)施,良好的社會支持可提高病人出院后鍛煉的依從性[36]。王惠惠等[37]的研究發(fā)現(xiàn),老年髖部骨折病人的社會支持水平普遍偏低,而社會支持與出院準(zhǔn)備密切相關(guān)。Zhang等[38]的研究表明,社會支持水平更高的病人,出院指導(dǎo)效果更好,出院準(zhǔn)備度得分也更高。另有研究證實(shí)缺乏社會支持是病人延遲出院的主要因素[39],病人出院后的主要社會支持來自家庭和社區(qū),家人和朋友的支持可增加病人的安全感和歸屬感,增強(qiáng)其自信心,提高病人對出院準(zhǔn)備度的感知,在院外為其提供有效幫助。足夠的社區(qū)資源對病人出院后的康復(fù)至關(guān)重要,我國的社區(qū)護(hù)理和康復(fù)仍處于起步發(fā)展階段,有研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人及其照顧者缺乏對社區(qū)服務(wù)信息的認(rèn)知,接受社區(qū)服務(wù)的病人非常少,存在資源利用不充分的問題[40]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早評估病人的社會支持系統(tǒng),幫助病人充分利用家庭、病友、社區(qū)康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)等資源,使院外康復(fù)能規(guī)范延續(xù)實(shí)施。

3 小結(jié)與展望

出院準(zhǔn)備度是對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行出院管理的基礎(chǔ),提高出院準(zhǔn)備度是保證病人院外順利康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、提高生活質(zhì)量的重要措施。影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的因素較多,應(yīng)進(jìn)一步分析這些因素的中介關(guān)聯(lián)及作用路徑。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在評估、識別影響因素的基礎(chǔ)上優(yōu)化出院服務(wù),建議應(yīng)用3D打印模型教育法、互聯(lián)網(wǎng)+、信息-動機(jī)-行為技巧模型等構(gòu)建護(hù)理方案并引入出院計(jì)劃,實(shí)施延續(xù)護(hù)理,開發(fā)利用社區(qū)服務(wù)資源,改善病人院外康復(fù)效果和安全性,提高病人生活質(zhì)量,降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。